CHAPITRE IV

EMPLOI DES ATTITUDES SUIVANT L’INTENSITÉ DES BRUITS ENTENDUS EN POSITION COUCHÉE.

Conditions qui rendent un diagnostic facile ou difficile. [mterprétation et intensité des bruits pathologiques.

Conditions qui rendent un diagnostic facile ou difficile.

On pourrait croire d’après les avantages que nous avons reconnus à l'attitude relevée pour l’auscultation du cœur qu’elle doit suffire avec le décubitus dorsal à résoudre facilement tous les diagnostics. Il n’en est rien. Après l’usage de ces deux attitudes, bien des diagnostics restent encore en suspens. À quoi celä peut-il tenir ? Et les conditions diverses dans lesquelles se présentent les bruits anormaux du cœur, isolés ou compliqués entre eux ne peuvent-elles pas expliquer pourquoi un diagnostic est difficile dans tel ou tel cas ?

Si nous considérons d'une facon schématique les conditions offertes à notre oreille par un bruit anormal en position couchée, position ordinaire de l’examen, nous voyons, les bruits du cœur étant bien perceptibles ou sourds, que :

À. On n'entend aucun bruit anormal.

B. ‘[l semble n’exister qu'un bruit anormal.

1° Il'est assez faible pour qu’on ne puisse pas le déterminer nettement ;

2° Il est bien perceptible, 1l n’est ni trop fort ni trop faible, ne se propage pas et reste bien localisé ;

3 Il est très fort, trop fort même: son intensité fait

PAU ER qu'il se propage partout et qu'on ne peut le localiser exactement.

G. Il existe deux ou plusieurs bruits anormaux à peu près au même temps du cœur.

1° Ils sont assez faibles pour ne pas se couvrir ; leurs caractères restent bien distincts, de même que leur foyer:

2 L'un d'eux est si fort qu'il est impossible ou très difficile de saisir les différences de timbre et de siège.

D. Quel que soitle nombre des bruits anormaux :

1° Les battements du cœur se font avec une lenteur telle qu’on peut distinctement percevoir tous les temps;

2 Les battements sont assez rapides pour qu’on ne puisse distinguer certains bruits anormaux confondus avec ceux qui les précèdent ou les suivent, ou bien localiser dans un temps de la révolution cardiaque un bruit qu on perçoit suffisamment.

Toutes ces conditions différentes peuvent se combiner entre elles de-facon à rendre le diagnostic plus facile ou plus difficile. Nous ne pouvons insister à ce sujet, les combinaisons étant infiniment multiples.

Ce que nous devons préciser avant tout dans ce tableau schématique, ce sont les cas où le diagnostic est facile et les cas où il est difficile. Ees cas faciles sont ceux où, en position couchée, les bruits sont isolés, assez forts, suffi- Samrnent lents, où le bruit anormal se détache bien sans propagation marquée vers les autres orifices. À

Les cas difficiles sont causés : par la compiexité des bruits anormaux, par leur trop grande faiblesse qui les rend peu où pas perceplibles ; ou au contraire leur trop grande force qui les fait entendre au niveau des autres orifices, couvrant ainsi des bruits anormaux qui peuvent exister à ces autres orifices, au même lemps ou à un temps voisin, où faisant éroire qu'il existe des lésions aux orifices réellement sains ; par la trop grande vitesse des battements cardiaques eu égard à ce que l’on doilentendre.

Leon AR

Nous dirons, une fois pour toutes, que ces difficultés d’auscultation en position couchée sont proportionnellement plus grandes et plus nombreues pour les médecins peu exercés que pour ceux qui font des maladies du cœur leur occupation habituelle. Cependant d’une facon absolue elles n’en existent pas moins aussi pour ces derniers.

Interprétation et intensité des bruits pathologiques.

Ainsi, la complexité des bruits pathologiques et la trop grande rapidité des battements du cœur mises à part, les difficultés éprouvées par les médecins proviennent, soit de la faiblesse, soit de la trop grande force des bruits anormaux. Autrement dit, on ne fait pas de diagnostic parce qu'on entend peu ou pas, ou parce qu’on entend trop, partout le même bruit anormal. Dans le premier cas c’est l’oreille qui est mise en défaut, dans le deuxième

c’est l’interprétation. Et que l’on n’aille pas dire qu’on

entend toujours assez, que la grosse affaire est l’interprétation. C'est un non-sens. Et la preuve, c'est que toujours

les médecins ont cherché à bien entendre soit en faisant

courir les malades, soit en se servant de stéthoscopes renforçateurs. Il est des cas où on n'entend pas assez même pour se prononcer sur l'existence d’un bruit, et alors qu’a-t-on besoin d'interprétation ? Il est d’autres cas, il est vrai, où on n'entend que trop bien, où l’on voudrait même moins entendre; dans ces cas c’est l’interprétation qui est tout. Et à propos de cette interprétation dont quelques médecins veulent se faire une arme contre toute innovation dans la façon d'examiner les malades, nous dirons une chose bien précise et bien évi-

dente pour tout le monde, c’est que l'interprétation est

en général d'autant moins aile, que ie bruit se localise mieux, se prose moins, Des bruits anormaux que

l’on perçoit bien de cette facon en position couchée, il est presque inutile de chercher à les modifier par l'attitude. Cela ne doit se faire en-tout cas, et en attitude relevée, que si on veut s'assurer de la non-existence d'autres bruits.

Emploi des attitudes suivant l'intensité des bruits.

Mais quand les bruits anormaux sont lrop faibles, ou que le cœur bat trop rapidement, celte attitude relevée est de toute nécessité puisque comme nous l'avons montré, elle renforce les bruits, les fait même apparaître et d'ordinaire ralentit le cœur.

Si, au contraire, les bruits anormaux sont trop forts en position couchée, si c’est à cause de leur propagation qu'il est difficile de décider de leur foyer d’origine, alors on ne se servira pas de l'attitude relevée, qui elle, ne fera que les renforcer et rendre le diagnostic plus pénible, mais bien plutôt de l'attitude assise, de la station debout, qui atténuent l'intensité des bruits anormaux au point même de les faire disparaître parfois. Après avoir fait lever le malade, on le laissera au repos quelques minutes, puis on l’examinera en le faisant pencher un peu en arrière et sur le côté droit, pour éloigner le cœur de la paroi thoracique et éviter ainsi, autant que possible, le bruit auriculo-métailique. Pendant l'examen on fera élever quelquefois les bras verticalement, afin de saisir par l’inten- Sification ainsi produite sous l'oreille, les changements survenus à la nature des bruits anormaux. ;

On sera alors étonné des modifications considérables

qui se sont produites dans les bruits pathologiques du cœur. Celui qu'on entendait en position couchée est souvent encore très fort, mais il s'est cependant assez atténué pour que.son foyer maximum soit facilement déterminé.

Et à cet égard nous allons rapporter l'observation suivante : |

LE

Un malade, âgé de 29 ans, est couché au lit 9 de la salle des hommes, à l'hôpital Andral, le 12 mai 1892. Tous les diagnostics avaient été portés. Avant d'entrer à Andral on avait fait de sa lésion dans un autre hôpital un rétrécissement et une insuffisance mitrale. A Andral, les uns avaient porté le diagnostic d'insuffisance mitrale avec insuffisance aortique, les autres de rétrécissement pulmonaire.

En position couchée, seule position où on l'avait examiné, on entendait à la pointe un souffle intense couvrant tout le 1°" temps, très soufflant, s’entendant avec rudesse au niveau de la pulmonaire où il semblait réellement prendre naissance. I1 était moins fort au niveau du foyer aortique. Le 2° temps était nettement dédoublé avec maximum à la pulmonaire. Notre diagnostic penchait pour le rétrécissement pulmonaire. En attitude relevée,le souffle du 1" temps devint énorme; il soufflait très fort à la pointe, était devenu ràpeux à la pulmonaire; à l'aorte, il s'était un peu intensifié, sans permettre cependant de croire à une insuffisance aortique. Le % temps restait dédoublé, le diagnostic de rétrécissement pulmonaire semblait donc s'imposer de plus en plus.

En station debout, après 2 à 3 minutes de repos, il ne s'agissait plus de rétrécissement pulmonaire. On ne pouvait plus hésiter, il n'y avait qu'une double lésion mitrale. A la pointe, on entendait un souffle devenu deux fois moins fort; ce souffle avait un renforcement systolique et sa propagation se faisait faiblement à la pulmonaire, et encore plus faiblement à l'aorte. Le 2° temps etait toujours dédoublé. Pour contrôler notre diagnostic, nous n’avons pas eu d’autopsie. Mais l'examen fait avant l'entrée du malade à Andral, et à une époque où la lésion était moins bruyanté, ayant conduit au diagnostic ique nous avons porté doit lui donner toute vraisemblance.

Ainéi il ne suffit pas d'examiner un malade en position couchée pour établir un bon diagnostic, il faut, comme le conseillent nos maitres, comme vient de le montrer Gerhard pour l'insuffisance des valvules pulmonaires, varier les attitudes afin de voir comment se comportent les bruits anormaux entendus.

Mais s’il ést nécessaire de faire varier l'attitude, il ne l'est pas moins de savoir celle qui conviendra le mieux,

qui facilitera le plus le diagnostic. On ne doit pas employer, en un mot, la variation d’attitude sans discernement.

Après Ce que nous avons dit de l'influence des diverses attitudes, en général, sur l'intensité des bruits normaux et anormaux du cœur, et sur la fréquence des battements cardiaques, il nous sera facile de résumer leur indication suivant les cas.

L'attitude couchée doit suffire quand on entend bien les bruits anormaux, eu égard à l'intensité et à la rapidité; quand il n’y à pas Ja moindre hésitation sur l’exisience des bruits pathologiques, leur nature, leur siège.

L'attitude relevée doit être employée quand :

Les bruits du cœur ne laissent rien entendre d’anormal alors qu'il existe des troubles fonctionnels d’origine cardiaque ;

Les bruits anormaux sont faibles, peu distincts, difficilement entendus par le plus grand nombre ;

Ils sont confondus avec d’autres bruits physiologiques ou non, par suite de la trop grande vitesse des baltements cardiaques;

On veut éprouver les orifices en apparence sains. S'ils sont réellement sains on n'entend rien de pathologique, bien que les bruits soient intensifiés ; s'ils sont malades on percoit à leur niveau un timbre anormal, qui met en doute l'intégrité de l’orifice ou permet d'établir sûrement sa lésion. |

L’attitude assise ou debout, avec les bras élevés ou non, doit servir dans les cas où les bruits anormaux sont très intenses, où 1ls se propagent partout ne permettant pas de diagnostic précis de siège, ni de distinction des bruits se produisant au même temps.

Ces indications ne suffisent pas encore : elles ne peuvent prévoir tous les cas. C’est pourquoi, connaissant maintenant les diverses modalités imprimées aux bruits

Me.

normaux el pathologiques du cœur par les âttitudes,il | faudra les employer isolément ou combinées, suivant le : cas et les différents points du diagnostic que l’on veut éclaircir, mais toujours en subordonnant leur usage à l'état du malade et à la possibilité de les pratiquer.

Et malgré tout il restera encore bien des cas insolubles et bien des erreurs à commettre. ei

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