Les audaces de la chirurgie moderne

On sait qu'il existe dans la nature des êtres organisés aussi infimes par leurs dimensions que puissants par leur nombre. Chacun d'eux n'exerce son activité que dans un cercle excessivement restreint ; mais ils sont doués à la fois d'une telle vitalité et d'une fécondité si prodigieuse qu'ils peuplent de leurs incommensurables multitudes les couches inférieures de l'atmosphère et qu'on les retrouve jusque dans le corps des animaux habitant les profondeurs de la mer.

Si exigus qu'ils soient, si peu qu'il leur faille pour se nourrir, ces onicrohes n'en ont pas moins à subir les dures nécessités du struggle for life, et dans leur monde microscopique comme dans le nôtre, chacun d'eux doit ag-ir et combattre pour sa propre existence. Sans cesse ils se disputent les éléments nécessaires à l'entretien de leurs imperceptibles organes. Dans ces rencontres de tous les instants, les plus faibles succombent et cèdent la place à ceux qu© la fortune a gratifiés d'une énergie plus grande.

Si ces exterminations mutuelles avaient uniquement pour théâtre la nature inanimée, elles pourraient, jusqu'à un certain point, nous laisser indifférents. Peu nous importerait de savoir si tel ou tel parti l'emporte : vainqueurs efc vaincus seraient l'objet de notre orgueilleux dédain. Mais ces armées lilliputiennes ne respectent même pas un domaine qui semblerait devoir rester inaccessible à leurs atteintes ; elles viennent lutter jusque dans l'intérieur de l'organisme humain et ne l'abandonnent souvent qu'après y avoir apporté la dévastation et la mort.

Et néanmoins, durant bien des siècles, l'existence même de ces êtres est restée méconnue. La première bactérie avait fait depuis longtemps son apparition sous l'objectif du microscope, que beaucoup de savants ne voyaient encore en elle autre chose qu'un végétal inoffensif, apte tout au plus à remplir, dans certains cas, l'office de ferment. Combien n'a-t-il pas fallu de laborieuses recherches et d'ingénieuses expériences pour mettre hors de doute l'influence nocive ou, suivant une expression plus technique, l'activité pathogénique des microbes ! Le typhus, le choléra, la scarlatine, la variole, la diphtérie, le charbon, la rage et d'autres maladies infectieuses ont chacune leur microbe générateur. La tuberculose elle-même n'a pu dérober le sien aux investigations d'Aufrecht, de Baumgarten et de Koch.

Du moment où les microbes possédaient la faculté de pénétrer dans l'intérieur même de nos organes, on ne pouvait guère leur refuser le pouvoir d'atteindre des surfaces ouvertes et de troubler par là, d'une manière fâcheuse, l'évolution des plaies chirurgicales. On devait penser dès lors qu'en interdisant aux microbes l'accès des blessures accidentelles ou provoquées,, celles-ci suivraient une marche plus favorable et arriveraient plus promptement et plus régulièrement à la guérison. Mais quels moyens mettre en œuvre pour atteindre ce résultat?

Il n'en existait que deux. Ou bien dépouiller de leurs germes pernicieux la couche atmosphérique ainsi que tous les objets confinant à la plaie, — ou bien placer celle-ci dans des conditions telles que les germes ne pussent s'y multiplier. Depuis longtemps, les chirurgiens avaient observé que le contact de l'air enrayait la guérison des plaies, et plusieurs avaient imaginé des méthodes plus ou moins pratiques pour en réaliser l'isolement. Mais la plupart n'avaient pas compris que c'étaient les germes répandus dans une atmosphère impure, et non point l'air lui-même, qui exerçaient cette funeste influence sur la marche des lésions externes. Aussi les procédés, souvent ingénieux, qu'ils ont imaginés n'ont-ils jamais été que d'une sécurité douteuse et d'une

application restreinte. Ces essais infructueux menaçaient de se multiplier à l'infini si Lister n'eût éclairé tout à coup d'une vive lumière la voie dans laquelle on ne cessait de s'égarer. C'est à lui que revient, en effet, l'immense honneur d'avoir formulé les principes de la méthode antisejitique, d'avoir tracé les règles de son application et d'en avoir démontré — ce qui vaut mieux encore — l'incontestable supériorité pratique.

La méthode inaugurée par le chirurgien écossais consiste simplement à détruire, au moyen d'un agent désinfectant, — l'acide phénique, — la vitalité des microbes répandus dans l'atmosphère pendant le cours de l'opération, et à empêcher ensuite ces mêmes organismes d'atteindre ultérieurement la plaie en la protégeant contre eux par l'application d'un pansement spécial, disposé de telle sorte que les germes vivants ne puissent le traverser. Il était également indispensable que la désinfection ne se bornât pas à l'air atmosphérique, mais qu'elle fût appliquée à tous les corps susceptibles de venir contaminer la plaie. Aussi, les mains de l'opérateur et la région à opérer sont-elles lavées dans l'acide phénique, et les instruments sont-ils passés dans des solutions phéniquées. Les fils employés pour les sutures sont eux-mêmes imprégnés d'acide carbolique.

Mais il fallait encore, pour ne pas entraver la cicatrisation, qu'il ne séjournât dans l'intérieur des tissus lésés aucune substance étrangère. Or, on sait que les bords des plaies ayant une certaine étendue ne peuvent être étroitement réunis qu'au moyeu de fils passés d'une lèvre à l'autre. Il se présentait donc là une difficulté des plus sérieuses. Lister a réussi à la surmonter en se servant de son catgut. Celui-ci n'est autre chose que de la corde à violon phéuiquée. En raison de son origine organique, il possède la propriété remarquable de se résoudre sur place en un tissu vivant.

Il importait enfin de ne pas laisser séjourner dans l'intérieur des plaies des liquides qui, malgré tout, auraient pu subir un certain degré d'infection. Pour éviter cet inconvénient. Lister a eu recours au drainage chirurgical imaginé

par Chassaignac, mais en soumettant les tubes de caoutchouc destinés à cet usage à une phénication préalable.

L'acide phénique n'est pas, d'ailleurs, le seul agent désinfectant que l'on puisse mettre en œuvre. On a employé dans le même but — et l'on emploie encore aujourd'hui — les pansements à l'acide salicjlique, au thymol, au chlorure de zinc, àl'iodoforme, au sublimé corrosif et au magistère de bismuth. On a essayé aussi, dans ces derniers temps, de substituer aux tubes de caoutchouc des drains d'osséine. Mais ce ne sont là que des moyens plus ou moins avantageux de réaliser l'idée de Lister et les succès obtenus à la suite de leur emploi n'ont fait que confirmer la rectitude du principe qu'il a posé.

La réforme due au génie de Lister occupera sans aucun doute la première place dans l'histoire de la chirurgie contemporaine. Il est néanmoins d'autres progrès accomplis durant ces dernières années, dont l'importance ne doit point être méconnue. Au temps où l'on parlait encore le latin, les chirurgiens avaient adopté la devise : cito, tuto et jummde. La sûreté de main est toujours restée en honneur et aucun opérateur moderne n'est en droit de la dédaigner. Vélégance n'a jamais été qu'une qualité secondaire, plus appréciée par les assistants que profitable au malade. Quanta Isl célérité, dont les Lisfranc et les Langenbeck^ faisaient autrefois un si grand cas, elle n'a plus actuellement de raison d'être.

A l'époque où le chloroforme n'était pas inventé, où l'on ne connaissait d'autres moyens d'arrêter les hémorragies que la compresèion ou la ligature des gros vaisseaux, il importait, en eti'et, d'opérer le plus rapidement possible pour perdre peu de sang et pour abréger les souffrances du blessé. Mais il n'en est plus de même aujourd'hui.

Le patient n'est plus là, poussant des hurlements à chaque nouvelle incision, cherchant à échapper au couteau du chi-

1 II s'agit ici du père du grand chirurgien de Berlin. La rapidité avec laquelle il opérait était devenue légendaire. Il n'avait pas besoin, dit-on, de plus de temps pour expédier une amputation qu'il n'en fallait pour j)rendre une prise.

rurgien, maudissant la main qui le torture et comptant les Secondes — longues comme des siècles — qui le séparent du terme de ses épreuves.

L'opérateur, de son côté, n'entend plus ces cris poignants ou ces supplications incessantes ; il n'a plus besoin de s'envelopper d';!n triple airain pour échapper à une dangereuse émotion. Plongé dans un sommeil qui le rend insensible, le malade garde le silence ou se livre à des divagations tranquilles. Seule, la voix du chirurgien s'élève pour dicter des ordres à ses aides. Et quand le moment est venu, quand l'opération commence, c'est en vain que le fer attaque la chair vive, que le sang jaillit, que les muscles palpitent, que les 03 crient sous la scie : l'opéré, muet et immobile, reste inaccessible à la douleur. Il est comme transporté dans un autre monde oii la souffrance est inconnue. Lorsque tout est fini et qu'on arrache le patient à ce bienfaisant sommeil, ces terribles instants que son imagination peuplait à l'avance de sensations horribles, ces terribles instants sont passés. Il ne lui reste même aucun souvenir de l'acte tragique qui vient de s'accomplir : le seul sentiment qu'il éprouve est celui d'une surprise indicible, et c'est avec une joie mêlée de doute qu'il accueille l'annonce de sa délivrance.

Mais ce n'est pas tout.

Tandis qu'autrefois le blessé sortait épuisé des mains du chirurgien, que des hémorragies redoutables et souvent répétées mettaient son existence même en péril, on en est arrivé aujourd'hui à compter les gouttes de sang que peut perdre un opéré pendant le cours de la plus laborieuse amputation. Le procédé qui permet d'atteindre ce merveilleux résultat est aussi simple qu'ingénieux. Il a été imaginé par Grandesso Silvestri et définitivement introduit dans la pratique par Esmarch, le célèbre chirurgien de Kiel.

Voici en quoi il consiste :

On commence par soulever le membre de façon que sa racine se trouve dans une position déclive par rapport à son extrémité. On le maintient pendant quelques instants dans cette situation. Puis on applique avec force une bande

— iode caoutchouc dont les premiers tours enserrent l'extrémité et dont les derniers entourent la racine du membre. On obtient ainsi le refoulement du sang vers le tronc et l'oblitération complète des vaisseaux, à l'exception seulement de ceux qui parcourent les os. Pour empêcher le reflux du sang après l'enlèvement de la bande, une ligature élastique fortement serrée est jetée autour de la racine du membre. La bande est alors déroulée et la partie sur laquelle on se propose d'opérer se trouve à découvert. La région tout entière apparaît alors pâle, froide, exangue. On dirait qu'elle appartient à un cadavre.

Le chirurgien, dans ces conditions, peut attaquer les chairs sans faire jaillir une goutte de sang. La pointe du bistouri ou du couteau va droit au but qu'elle doit atteindre. Elle n'est plus arrêtée par l'importune nécessité d'étancher à chaque instant la blessure. L'opération s'accomplit ainsi d'une façon plus précise et plus prompte.

Mais ce n'est pas encore là l'idéal.

Tout anémié qu'il est par la bande d'Esmarch, le membre peut recevoir encore des impressions douloureuses, pénibles pour le patient, gênantes pour le chirurgien. Pour atteindre la perfection, il faudrait pouvoir rendre insensible la région malade sans recourir au sommeil artificiel, qui exige la présence d'aides supplémentaires et n'est pas toujours sans danger. Eh bien ! cet idéal lui-même a été réalisé. Une pulvérisation d'éther sulfurique ou de bromure d'éthjle, pratiquée pendant quelques minutes à l'aide de l'appareil de Eichardson ou de von Lesser, suffit pour annihiler l'activité sensitive; en sorte que, si le patient ne se savait parfaitement éveillé, s'il ne suivait de ses propres yeux les diverses phases de l'opération, il se croirait le jouet d'un de ces rêves étranges oh la conscience de l'individualité disparaît et où l'on assiste impassible à des scènes dramatiques dans lesquelles on remplit soi-même un rôle.

On est bien loin, on le voit, de cette époque où les plus grands opérateurs étaient ceux qui, simplement armés de leur couteau, taillaient le plus largement dans les chairs et,

l'amputation faite, abandonnaient l'opéré aux soins sommaires de leurs aides.

Qu'est devenu aussi cet autre titre à la célébrité, cette chance qui semblait justifier toutes les audaces des uns en condamnant toutes les tentatives des autres ? Le temps n'est plus où l'on pouvait attribuer à l'intervention d'un hasard favorable ou adverse les succès ou les revers des chirurgiens. Combien de fois, d'ailleurs, n'a-t-on pas vu la fortune trahir tout à coup ceux auxquels elle semblait devoir éternellement sourire! Qui ne se rappelle, à ce sujet, la mésaventure légendaire de Frère Jacques et de son client, le maréchal de Lorges? Ce dernier, en grand seigneur qu'il était, avait désiré, avant de se soumettre lui-même à l'opération de la taille, la voir pratiquer sur un certain nombre de pauvres hères. Vingt-deux malheureux atteints de la pierre, et qu'il avait recueillis chez lui dans ce but, furent opérés avec un plein succès. Encouragé par la constance de ces résultats, le maréchal s'abandonna à son tour aux mains du chirurgien. Il fut taillé comme les autres, mais il mourut le lendemain même de l'opération.

Aujourd'hui, l'issue néfaste d'une opération tiendra, le plus souvent, à l'inobservance des règles. Le succès, au contraire, viendra presque toujours couronner les efforts de ceux qui sauront joindre à une habileté manuelle suffisante la connaissance et l'application patiente et minutieuse des procédés techniques. Il ne peut plus être actuellement question de bonne ou de mauvaise fortune; on n'a plus, à la place de l'une et de l'autre, que le savoir ou l'ignorance. Jusque dans ces derniers temps, le chirurgien pouvait être comparé, ainsi que l'a dit Volkmann, à un cultivateur qui — son champ une fois labouré et ensemencé — attend passivement le résultat de son travail, sentant qu'il ne peut rien contre les éléments et qu'il ne parviendra jamais à régler le soleil et la pluie, ni à commander au vent. Tandis qu'aujourd'hui, le chirurgien n'a pas encore fini sa tâche au moment oti il vient de terminer une opération sanglante. Il est comme un fabricant qui demeure responsable de sa mar-

chandise jusqu'à l'instant de la livraison, et ne peut en livrer que de bonne s'il tient à l'honneur de sa maison.

Pour revendiquer aussi hautement la responsabilité des suites d'une opération, il faut avoir assurément une bien grande foi dans l'efficacité des moyens dont on dispose. Les listériens ne doutent guère, en effet, de la toute-puissance de leur méthode. Ils prétendeat posséder le pouvoir de prévenir ces terribles accidents épidémiques qui décimaient autrefois les blessés des hôpitaux. Loin de redouter pour leurs malades l'atmosphère nosocomiale, ils pensent, au contraire, que l'air artificiellement purifié des salles est encore moins insalubre que l'air des habitations privées. Désormais affranchis des préoccupations qui hantaient leurs devanciers, ils ne craignent pas d'entreprendre dans les hôpitaux mêmes des opérations que l'on qualifiait naguère d'insensées. Et les résultats merveilleux qu'ils obtiennent sont là pour justifier leur présomption et légitimer leurs audaces.

Qu'il me soit permis de citer ici quelques faits dont un seul suffirait déjà pour démontrer jusqu'à l'évidence la supériorité de la méthode antiseptique.

Le premier en date est contemporain de la découverte de Lister. A l'hôpital de Glascow venait d'être ajoutée une annexe nouvelle, destinée au service chirurgical. En dépit des soins qui avaient été pris pour placer le nouveau bâtiment dans des conditions hygiéniques aussi favorables que possible, on y vit apparaître, presque immédiatement, surtout dans les salles occupant le rez-de-chaussée, le sinistre cortège des accidents consécutifs aux opérations. Bientôt la mortalité devint telle que l'on fut obligé de fermer l'une de ces salles. On put alors défoncer le sol et l'on trouva dans son voisinage immédiat, à quelques pouces de profondeur, une grande quantité de cercueils renfermant des cadavres — d'ailleurs peu altérés — de cholériques morts durant l'épidémie de 1848. Une seule salle, faisant partie du même bâtiment, avait été préservée : c'était celle où, neuf mois auparavant. Lister, qui pratiquait alors à Glascow, avait introduit son système antiseptique. Tandis que les services de ses

collègues payaient à ces complications mortelles un aussi désastreux tribut, aucun de ses blessés n'était atteint ; la gangrène d'hôpital, la pyémie, l'érésipèle y étaient demeurés inconnus.

Les premières statistiques que publia Lister proclamèrent d'ailleurs d'une manière éclatante les avantages de sa méthode. La mortalité des amputés à l'infirmerie de Glascow avait été, dans son propre service, de 16 sur 35 avant l'introduction du système. Pour les trois années qui suivirent, durant lesquelles le traitement antiseptique fut appliqué, la proportion se réduisit à 6 sur 40. C'est-à-dire qu'au lieu de voir succomber un blessé sur deux, on n'en avait plus perdu qu'un sur sept. Il fut constaté, en outre, que les guérisons avaient été beaucoup plus promptes.

Aussi le listèrisme a-t-il fait rapidement son chemin dans le monde. Les chirurgiens allemands ont été des premiers à l'acclamer, et deux d'entre eux, Nussbaum et Volkmann, sont venus dernièrement apporter un témoignage irrécusable en faveur de la méthode nouvelle. Il leur a suffi, pour cela, de comparer les résultats de leur ancienne et de leur nouvelle pratique. C'est ainsi que Volkmann déclarait récemment, au Congrès médical de Londres, qu'il avait sauvé, en un an de pratique Listérienne, plus de malades amputés de la cuisse qu'il n'en avait pu guérir par les anciennes méthodes dans tout le cours de sa carrière. Il ajoutait que, sur 35,000 malades traités par lui pendant ces huit dernières années, sur environ 3,000 opérations pratiquées dans le même laps de temps, il n'a pas vu se produire, sous la forme mortelle qu'elles affectaient jadis, un seul cas de pyémie ni de septicémie : deux accidents redoutables qui faisaient le désespoir des chirurgiens d'autrefois.

Quoi de plus éloquent qu'une semblable attestation? Si, d'ailleurs, un pareil témoignage ne parvenait point à entraîner la conviction, il suffirait d'invoquer une autre statistique qui n'a rien de personnel: celle que Reyher a dressée d'après les observations recueillies pendant la dernière guerre du Caucase. Ce chirurgien a constaté que, chez les blessés

atteints de lésions des grandes articulations, la mortalité n'a pas dépassé 13 p. c. pour ceux qui avaient été soumis d'emblée au traitement antiseptique. Elle atteignit, au contraire, le chiffre énorme de 61 p. c. lorsque le traitement ne fut appliqué que d'une façon tardive. Dans les cas où le traitement antiseptique n'a point été employé du tout, la mortalité s'est montrée beaucoup plus considérable encore. Témoin les chiffres suivants, tellement significatifs qu'on me pardonnera de les citer :

F factures du genou i^af armes à feu :

Mortalité.

Traitement antiseptique primaire . . 16,6 p. c. Traitement antiseptique secondaire . 85,0 — Pas de traitement antiseptique. . . 99,6 —

Si, au lieu de s'en tenir à ces chiffres, qui se rapportent à des blessures accidentelles du genou, on recherche quels sont les résultats des blessures cliirurgicales de cette même articulation et notamment de la résection, on y trouvera une confirmation tout aussi positive de la supériorité de la méthode antiseptique. Il ressort, en effet, de la statistique dressée par Poinsot, que, sur soixante-dix-sept cas connus, la mort est survenue six fois par le fait de l'opération, mais que ces six insuccès se sont produits précisément pendant la période prélistérienne. Des trente-six derniers opérés, qui ont été soumis au traitement antiseptique, pas un seul n'a succombé.

La découverte de Lister a donc eu l'indéniable mérite d'assurer le succès de certaines opérations exécutées de tout temps, mais considérées autrefois comme excessivement dangereuses. Elle a fait entrer ainsi dans la pratique courante des opérations exceptionnelles. Elle en a môme parfois transformé le but. C'est ainsi que la trépanation, l'incision de la paroi abdominale, l'ouverture des cavités articulaires sont devenues dans certains cas, entre les mains des chirurgiens modernes, de simples procédés d'exploration.

Le domaine de l'intervention chirurgicale s'est, par là, prodigieusementagrandi.il a dépassé de beaucoup les bornes

qu'on croyait pouvoir lui imposer et nul ne saurait dire à l'heure qu'il est jusqu'où s'étendront ses limites. Grâce aux ressources nouvelles dont elle dispose, la chirurgie commence, en effet, une évolution grandiose dont les conséquences dépasseront peut-être les prévisions les plus audacieuses.

Il n'existe guère d'autre moyen de s'en former une idée approximative que de comparer l'état actuel de la chirurgie avec ce qu'elle était il y a vingt-cinq ou trente ans. Que Ton jette un regard en arrière, et que l'on considère les progrès réalisés depuis un quart de siècle, et l'on sera surpris de voir combien ils ont été rapides ! S'il fallait, pour cela, faire passer un à un sous ses yeux les brillants résultats obtenus pendant la période en question, le lecteur trouverait à coup sûr cette revue un peu longue. Mais une pareille énumération n'est nullement nécessaire. Pour faire comprendre l'importance du mouvement accompli par la chirurgie moderne, pour bien marquer, en d'autres termes, la distance qui la sépare de la chirurgie des Dupuytren, des Dieffenbach et des Velpeau, il suffira de mettre en lumière quelques'-unes de ses plus récentes conquêtes, celles surtout qui concernent X extirpation des organes.

J'espère que, malgré son caractère un peu spécial, letableau sommaire que je vais en tracer ne sera pas absolument dépourvu d'intérêt. Il n'est pas besoin d'être artiste pour éprouver un vif plaisir à visiter une exposition de peinture, comme il n'est pas indispensable déposséder de grandes connaissances géographiques — ni même le goût des voyages — pour trouver du charme au récit d'une expédition lointaine.

Et puis, je crois aussi pouvoir compter sur cet intérêt particulier que portent généralement les gens du monde aux choses de la médecine, — intérêt parfaitement justifié, d'ailleurs, puisque, comme le disaient dans leur langage topique nos confrères du siècle dernier, Me agitiir de pelle Tiumana !

On a comparé bien des fois le corps humain à un mécanisme composé de rouages admirablement ajustés et dont le jeu harmonique réalise un double but : l'entretien et la réparation de la machine, d'une part, et, de l'autre, l'élaboration des impressions venues du dehors et les réactions ultérieures qu'elles déterminent. Il peut arriver — il arrive même à chaque instant — qu'une pièce s'use, se déforme ou même se détache, et l'on voit cependant l'appareil continuer à fonctionner d'une manière irréprochable.

C'est qu'il existe, pour la machine humaine comme pour les autres, des différences énormes dans la valeur des parties qui la composent. Tandis que certaines d'entre elles sont absolument indispensables à l'équilibre du système, d'autres ne remplissent qu'un rôle secondaire. Il en est même quelques-unes dont l'utilité reste douteuse. En fait, l'organisme humain pourrait se décomposer en trois séries hiérarchiques de tissus ou d'organes. La première serait formée par les appareils de nécessité; la deuxième par les appareils accessoires ; la troisième enfin comprendrait les appareils de luxe. Et encore, cette qualification n'est-elle pas absolument exacte, car le luxe est le fait d'une recherche exagérée de l'élégance ou du confort, tandis qu'il s'agit ici de véritables inutilité s organiques.

La présence de ces derniers s'accorde mal avec les idées de finalité qui prédominaient autrefois dans la science. Il y a longtemps, à dire vrai, que les naturalistes ne se demandent plus, comme le faisait Aristote, pourquoi les serpents sont dépourvus de pattes et pourquoi le nez se trouve placé au milieu du visage. Mais il ne faut pas remonter à une époque bien éloignée de nous pour rencontrer encore des traces manifestes de ces préoccupations. C'est depuis peu seulement que les sciences biologiques se sont affranchies du préjugé en vertu duquel les péripatéticiens en arrivaient à se poser de semblables questions. Il est bien certain que la présence de tel ou tel organe — quelque insignifiante que paraisse sa

fonction — a sa raison d'être an même titre que la première molécule venue de l'univers; mais ce n'est pas dans la doctrine téléolog^ique, telle qu'on la concevait autrefois, qu'il faut chercher l'explication de son existence. Seule, la théorie de la descendance peut fournir la clé de ces énigmes vivantes. Elle nous montre, en effet, une transformation g-raduelle et continue des parties intégrantes de l'organisme — transformation qui se poursuit à travers la série des générations comme à travers les différentes phases du développement individuel. Cette transformation a pour effet de crée:', comme dans la vie sociale, des inégalités inévitables. Ainsi, tel organe fortement développé chez un être vivant ne se retrouve chez un autre, appartenant à un groupe plus ou moins éloigné du premier, que sous un état rudimentaire. Tel autre ne possède même plus qu'une durée temporaire. Tel autre a complètement disparu. Cette atrophie progressive de certains organes est le résultat de l'influence héréditaire combinée à celles de la sélection et de l'adaptation. L'organe qui devient inutile par suite des conditions où se trouve placé l'individu tend immédiatement à dégénérer; cette disposition se transmet aux descendants; elle s'accuse de plus en plus si ces derniers continuent à vivre dans les mêmes conditions etil arrive un moment où elle se traduit objectivement par une diminution de volume ou une modification de structure dont le dernier terme est la disparition des éléments actifs de l'organe. Celui-ci n'a plus alors d'autre valeur que celle d'une donnée historique. C'est une sorte de ruine vivante que le savant utilise pour reconstituer les organismes du passé.

On comprend, dès lors, qu'ils puissent être sacrifiés sans que leur destruction porte à l'ensemble du système le moindre préjudice. Le duvet qui couvre la peau humaine, la chevelure elle-même sont des appareils de luxe dont la disparition n'enrayerait en rien les fonctions des téguments. L'extirpation de l'hypophyse du cerveau, si elle était possible, n'entraînerait certainement aucun trouble dans l'activité cérébrale. ,

On pourrait, je pense, en dire autant de la fameuse glande

pinéale dont Descartes, dans un de ces moments d'aberration qui sont permis aux grands hommes, avait fait le siège de l'âme. Tout au plus, ces minuscules organes sont- ils en état de remplir, dans la nutrition des tissus, la mission très secondaire que l'on serait tenté de leur attribuer, d'après les recherches récentes d'Owen et les observations de Henrot : celle de favoriser la production du tissu muqueux.

Le rôle du thymus, organe placé derrière le sternum dans l'intérieur de la poitrine et qui disparaît spontanément chez l'adolescent, est tout aussi négatif; en sorte que son ablation n'entraverait en rien l'accomplissement des actes respiratoires.

Il est une chose peut-être plus étrange, qui se rencontre dans les organismes supérieurs. Je veux parler du dédoublement des organes. Au lieu de marcher comme celles dont je viens de parler vers une destruction inévitable, certaines parties tendent, au contraire, à se multiplier : elles subissent une duplication dont le résultat est tantôt un véritable perfectionnement, tantôt une simple garantie de plus pour le maintien de la fonction. La suppression de l'un de ces organes symétriques n'aura d'autre conséquence que d'imposer à l'autre un travail supplémentaire ou de rendre un peu moins parfait l'accomplissement de l'acte physiologique auquel ils sont destinés. Qu'un œil cesse d'être sensible aux impressions lumineuses, qu'une oreille cesse de percevoir les sons, et le sujet n'en continuera pas moins à voir et à entendre. La dégénérescence, même complète, d'un rein ne suspendra pas la sécrétion urinaire. L'altération partielle d'un hémisphère de l'encéphale pourra même ne compromettre en rien l'exercice des fonctions cérébrales. Cela tient à ce que, non seulement une portion d'un hémisphère peut faire l'intérim d'une autre, mais encore à ce que l'un des hémisphères est en état de suppléer à l'insuffisance de l'autre.

Toutefois, cette compensation ne sera pas toujours parfaite. On doit croire, en effet, avec Brown-Séquard, qu'il existe dans l'individu deux êtres distincts, c'est-à-dire que

les fonctions dévolues aux deux hémisphères ne sont point identiques, malgré l'identité apparente de leur structure. Sous l'influence de la mise en action fréquemment répétée de l'un d'eux, certains centres prendraient un plus grand développement physiologique et finiraient, en quelque sorte, par monopoliser la fonction. L'exemple le plus curieux de cette différenciation est peut-être celui que présente la localisation centrale du lang-age articulé, lequel paraît être un attribut exclusif de l'hémisphère gauche. C'est probablement aussi dans un fait du même genre qu'il faudra chercher la solution de ces cas étranges où l'individualité psychique tout entière se dédouble et où les deux personnalités — l'ancienne et la nouvelle — fonctionnent à tour de rôle.

A côté des appareils doubles dont il vient d'être question, on rencontre dans le corps humain des organes simjjles dont la destruction partielle ou totale ne compromet ni la santé générale ni même l'accomplissement de la fonction. Et pourtant ces organes, en raison du rang élevé qu'ils occupent dans la hiérarchie physiologique ou de l'importance de leur masse, ne peuvent point rentrer dans la catégorie des appareils de luxe. C'est ainsi que des portions considérables de la moelle épinière ont été enlevées sans que cette ablation ait causé de troubles bien appréciables dans les fonctions org'aniques. L'extirpation totale de la rate, comme on le verra plus loin, ne porte non plus aucune atteinte sérieuse à la nutrition générale.

Mais si l'on remonte plus haut encore dans la série, on rencontre des organes qui, cette fois, ne peuvent être suppléés par aucun autre. Tels sont, par exemple, le cœur et le foie. Leur destruction est incompatible avec le maintien de la vie. Un cœur de grenouille ou de tortue est bien capable de vivre quelque temps encore après son extirpation, mais l'animal privé de son cœur succombe. Un foie isolé conserve un certain temps la faculté de détruire le sucre et de produire de la bile quand on le soumet aux circulations artificielles de Ludwig, mais l'animal auquel il appartenait est irrémissiblement perdu. Dans les excisions du foie pratiquées

il y a vingt-cinq ans par Moleschott,la survie n'a pas dépasfeé trois semaines, et Gluck, dans ses recherches toutes récentes, n'a pu conserver plus de six jours les animaux qu'il avait soumis à la même opération.

Ces données comparatives sur l'utilité des organes — données qui reposent elles-mêmes sur la connaissance de leurs fonctions — permettent au chirurgien de fixer à priori les chances favorables ou défavorables que comporte leur ablation. Elles marquent, pour ainsi dire, les limites de son intervention. Mais elles ne constituent pas le seul élément dont doive tenir compte la pratique chirurgicale. Pour apprécier exactement les conséquences de l'extirpation d'un organe, il faut encore prendre en considération l'étendue, la profondeur, le siège de l'incision qu'il est nécessaire de pratiquer.

Naguère encore, l'extirpation, d'un organe interne était généralement considérée comme une entreprise des plus téméraires, par cette raison que l'ouverture des grandes cavités du corps entraînait presque toujours des conséquences mortelles. Mais cette condition, d'apparence si terrible, n'a plus rien aujourd'hui qui doive effrayer l'opérateur. On est même si convaincu de son innocuité que l'on n'hésite point, dans certains cas, à ouvrir la paroi abdominale pour reconnaître exactement la nature d'une tumeur suspecte, et que l'on ne craint plus, dans les luxations irréductibles, d'ouvrir l'articulation de la hanche ou du genou pour aller à la recherche de l'obstacle. Si compliquée qu'elle soit, cette dernière opération s'accomplit avec le même calme, la même sécurité que s'il s'agissait d'une recherche anatomique. C'est une véritable dissection pratiquée sur le vivant, mais une dissection parfaitement inoffensive. « Cent fois, dit Volkmann, j'ai incisé, drainé, lavé la jointure du genou sans même provoquer de suppuration, » Pour enlever une tumeur occupant les parois de la poitrine, Fischer a réséqué une portion énorme de cette paroi et mis à nu le cœur et les poumons. Un mois après, le malade, complètement guéri, quittait l'hôpital. Volkmann a lui-même extirpé, au moyen d'une incision pratiquée dans la

paroi abuumiiiule et enlaiiiaiit le diapliiag'iue, une jjoi'iiun considérable du foie gonflé par une tumeur parasitaire, et la guérison s'est faite sans accident. Une opération du même genre, suivie également d'un succès complet, a été pratiquée à Berlin par Israël. En-fin, dans certains épanchements de la plèvre, Esthlânder et d'autres sont arrivés à des guérisons radicales — que l'on n'eût jamais obtenues autrement — par l'ablation de plusieurs côtes.

La tolérance des cavités intérieures se manifeste bien plus nettement encore dans les cas où des corps étrangers y ont été abandonnés par mégarde. On a vu, par exemple, des morceaux de gaze qui, étalés, avaient la grandeur d'une serviette et des éponges volumineuses séjourner assez longtemps dans la cavité du péritoine sans provoquer le moindre accident. Il est arrivé même que des tubes en caoutchouc insérés dans les chairs à la suite de l'extirpation d'une tumeur y ont été retrouvés au bout de plusieurs mois sans qu'on se fût douté de leur présence.

Qu'y a-t-il, d'ailleurs, d'étonnant à cela quand on se remémore l'histoire de ces projectiles qui ont séjourné indéfiniment dans le cerveau et jusque dans le cœur sans en troubler les fonctions? Fauvel n'a-t-il pas découvert dans le larynx une balle qui avait pénétré dans la tête dix ans auparavant? Quel est le médecin qui ne se rappelle également ces cas, relativement nombreux, où des femmes hystériques ont imaginé d'avaler des pelotes entières d'aiguilles et où ces dernières sont tranquillement sorties — des mois ou des années après — par différents points de la surface du corps? Faut-il citer enfin ce cas si prodigieusement étonnant, communiqué par Sappey à l'Académie des sciences, d'un fœtus intact, mais enkysté, qui a pu séjourner pendant cinquante-six ans dans le sein de sa mère sans provoquer le moindre accident?

11 n'y a donc plus lieu de reculer, comme on le faisait autrefois, devant l'éventualité de ces grandes incisions, car elles n'ont d'effrayant que l'apparence. Elles sont comme ces terribles dragons du moyen âge que les ermites et les

vierges de ce temps-là réduisaient si facilement à merci en les aspergeant d'eau bénite. Ici seulement, c'est l'eau pliéniquée qui, distribuée intelligemment par la main du chirurgien, écarte un danger trop réel en tuant les monstres microscopiques prêts à dévorer le patient.

Et, du moment où les complications que l'on appréhendait naguère ne sont plus à redouter, le chirurgien a le droit de tenter l'extirpation de tous les organes qui ne sont pas indispensables à l'entretien de la vie, lorsque l'altération de ces organes met en péril les jours du malade.

Le cas s'est présenté souvent pour la rate et Ton peut même considérer la spUiiectomie comme le type des opérations de ce genre.

Les anciens avaient eu comme le pressentiment de l'inutilité relative, je dirais volontiers de la subalternité de cet organe. Ils pensaient, en effet, que l'homme pouvait parfaitement vivre sans rate. Ils attribuaient même à son absence un avantage particulier : celui de supprimer le point de côté qui se manifeste à la suite d'un exercice violent et de permettre, en conséquence, des courses aussi prolongées que rapides. On croyait également que, lorsque l'activité de la rate était surexcitée, elle sécrétait des « humeurs » propres à affecter les dispositions morales. C'est là une idée dont la trace se retrouve encore dans le langage usuel, car le « spleen » des Anglais n'est autre chose que l'expression de ce préjugé séculaire.

En fait, les physiologistes qui ont étudié, à l'exemple de Malpighi, les effets de l'extirpation de la rate, n'ont observé à la suite de cette opération aucun trouble de la santé générale. Chez les quarante chiens qui ont été dératés par Dupuytren, aucune des grandes fonctions n'a subi d'altération sensible. La digestion, l'absorption, la circulation, la respiration, la nutrition générale, les sécrétions, l'innervation cérérable et périphérique ont continué à s'accomplir

comme dans les conditions normales. Des recherches récentes ont même confirmé une curieuse observation faite déjà par Malpighi : à savoir, l'augmentation très notable de l'appétit et du poids chez les animaux dératés. En sorte que, si la physiologie moderne leur a enlevé le privilège d'une vélocité exceptionnelle \ elle leur reconnaît, en échange, une faculté qu'ils prisent sans doute davantage: celle d'avoir un appétit toujours ouvert et des digestions excellentes. Le fait est tellement avéré aujourd'hui, que l'extirpation de la rate est pratiquée actuellement en Angleterre sur une très grande échelle dans le but de favoriser l'engraissement des animaux destinés à l'alimentation.

Est-ce à dire que la rate ne remplit aucune fonction dans l'économie? Ce serait une erreur de le croire. Pour que l'animal ne souffre pas de la privation qui lui est imposée, il faut qu'il s'établisse chez lui une sorte de suppléance exercée par d'autres organes : ces organes sont la moelle des os et les glandes lymphatiques. L'ablation de la rate n'est d'ailleurs pas sans amener certaines modifications dans la composition du sang. Ces changements, qu'il serait trop long d'exposer, ont été nettement spécifiés dans ces derniers temps à la suite des recherches de Tizzoni, de Winogradoff et de Zesas. D'après Schiff et Herzen, la rate aurait, en outre, pour fonction de produire une substance destinée à favoriser la formation d'un ferment digestif dans la substance du pancréas : ce qui expliquerait d'une façon assez plausible l'avidité que manifestent les animaux dératés.

Si, au lieu d'expérimenter sur l'animal sain, ou s'adresse à l'observation de l'homme malade, on arrive également à cette conclusion que la rate n'est pas un organe indispensable à la vie. Il est, en effet, des affections nombreuses où la substance propre de la rate cesse de fonctionner. Ses éléments actifs se sont complètement atrophiés ; elle est virtuellement détruite, et néanmoins le sujet peut conserver, à

1 Péan a constaté, cependant, chez une de ses dératées, qu'elle pouvait accélérer sa marche sansressenter la gêne qa'elle en éprouvait auparavant.

moins d'altération simultanée d'autres organes, une santé satisfaisante.

Des exemples également nombreux prouvent que, chez rhomme comme chez les animaux, la rate saine peut disparaître tout d'un coup sans qu'il en résulte pour l'économie un préjudice sensible.

La première observation de ce genre date déjà de l'avantdernier siècle. Elle est rapportée par Crugor. Des paysans s'étant pris de querelle, l'un d'eux — un jeune homme de 23 ans — reçut un coup de couteau dans le côté gauche, A l'instant même, une partie delà rate sortit par la plaie et les efforts de vomissement qui survinrent la poussèrent davantage encore au dehors. Le blessé, baigné dans son sang, passa la nuit sans secours. Le matin, un chirurgien nommé Nicolas Mathias fut requis, mais il ne put entreprendre d'opération que le lendemain. Il appliqua alors sur la partie accessible de l'organe une forte ligature ; puis, tirant sur le fil, il amena à l'extérieur la rate tout entière et en pratiqua l'ablation. La section fut suivie d'une forte hémorragie, que l'on parvint à arrêter, et, trois semaines plus tard, la plaie était cicatrisée et le patient guéri. Dans la suite, sa santé est restée excellente. Il a pu se livrer à ses travaux habituels, et même, ajuute naïvement l'auteur, il a eu plusieurs enfants.

Ce fait n'est pas unique dans les annales de la science. Dormel, médecin aux Indes anglaises, a eu l'occasion d'enlever ég'alement une rate tout entière chez un homme dont le côté avait été perforé par la corne d'un buffle. La guérison a été complète et s'est effectuée dans l'espace de deux mois. Un chirurgien militaire français, Bazille, a pratiqué plus récemment la même opération chez un Arabe dont la rate faisait hernie à travers une blessure du flanc gauche. La plaie s'était fermée et le blessé avait en moins d'un mois recouvré une santé parfaite. Chose à noter, ce malade - — comme les chiens de Malpighi — avait présenté, pendant les jours qui ont suivi l'accident, une voracité surprenante.

Le cas de Pietrzjcki a été plus remarquable encore par la

rapidité de la guérisou, qui n'a pas exigé plus d'une quinzaine de jours.

Dans toutes ces occurrences, le chirurgien n'aurait pu se dispenser d'intervenir, car son abstention eût entraîné la mort à bref délai. L'indication était urgente et formelle. L'amputation de la rate s'imposait. Mais de là à ouvrir de propos délibéré la cavité abdominale pour aller en extraire une rate malade, il y avait encore loin.

Aussi, malgré l'exemple d'un chirurgien du xvi° siècle, nommé Zacarelli, qui n'avait pas craint d'enlever chez une femme une rate pesant environ 1,350 grammes, et nonobstant le succès complet qui avait couronné l'opération, la splénectomie fut-elle considérée comme un mythe chirurgical. La tentative malheureuse de Quittenbaum et celles, beaucoup plus récentes et non moins désastreuses, de Kûchler, de Spencer Wells et de Bryant semblaient même devoir la condamner sans appel, lorsque le chirurgien français Peau, en 1867, dérata avec un plein succès une jeune fille de 20 ans.

Cet éclatant succès ne fut pas le dernier, Péan lui-même réussit ultérieurement une autre extirpation. Plus récemment encore, Martin et Czerny purent compter, à leur tour, deux cas heureux. Chez la malade de Martin, la guérison était déjà complète au bout de trois semaines. A côté de ces résultats favorables, il s'est produit, à la vérité, plusieurs insuccès. Czerny lui-même a vu succomber la dernière de ses opérées. Mais il n'en reste pas moins acquis que l'extirpation de la rate, si grave qu'elle soit, ne constitue pas une opération fatalement mortelle. Un chirurgien quelque peu habile peut l'entreprendre aujourd'hui sans être taxé de témérité, — reproche que les ignorants et les timides adressent si facilement à ceux qui veulent et qui savent oser.

Une opération à la fois plus délicate et plus effrayante est l'ablation de l'organe dont le développement excessif donne lieu à la production du goitre. La tumeur se trouve là comme étroitement entourée de vaisseaux et d'organes

importants. Bien souvent, elle contracte avec eux des adhérences tellement intimes que l'extirpation du goitre ne peut s'effectuer qu'à la condition d'enlever avec lui le larynx et l'œsophage. Cette terrible éventualité n'a cependant point arrêté les chirurgiens modernes, car il a été constaté que l'œsophage et le larynx pouvaient être partiellement extirpés sans compromettre l'existence. On cite, entre autres, le cas de Czerny où l'ablation d'une portion de l'œsophage longue de plusieurs centimètres n'a déterminé aucun accident grave et où l'opéré, neuf mois après, jouissait encore d'une santé parfaite. L'enlèvement du larynx n'est pas plus dangereux. Seulement, pour l'un comme pour l'autre, il a fallu inventer des appareils particuliers pour remplacer les organes détruits.

La première extirpation du larynx a été faite par Billroth, en 1873. Quelques années auparavant, Czernj^, alors assistant du célèbre professeur de Vienne, avait montré qu'il était possible de priver un chien de son larynx sans trop entraver la respiration ni la déglutition, et que la plaie énorme résultant de l'opération ne donnait lieu à aucune complication particulière. C'est en s'appuyant sur ces données que Billroth résolut d'exécuter l'extirpation du larynx chez l'homme. Et voici dans quelles circonstances dramatiques l'opération fut pratiquée :

Un homme, encore jeune, portait au larynx une tumeur maligne. Le chirurgien de Vienne avait déjà pratiqué le raclage intéiieur de l'organe. Mais, un mois plus tard, le mal ayant récidivé, on avait décidé qu'une seconde tentative serait faite pour enlever la production morbide.

Au cours de cette seconde opération, Billroth constata que la tumeur était trop diffuse pour que le raclage pût en faire justice. Quel parti fallait-il prendre? Laisser l'opération inachevée, placer quelques points de suture, puis abandonner le patient à sa destinée? Ou bien tenter hardiment, en procédant à une opération radicale, la seule chance de salut qui lui restât encore? Le malade, je l'ai dit, était jeune et fort. Une mort certaine, précédée d'une longue et lamentable agonie, l'attendait si l'organe tout entier n'était pas extirpé.

Billroth n'hésita point. Il réveilla lu malade, lui demanda son assentiment et, sur la réponse affirmative du patient, il procéda sans tarder à l'ablation totale du larynx. Aucun incident grave ne vint entraver l'opération, et, le huitième jour déjà, le blessé pouvait avaler des liquides; le dix-huitième jour, les aliments solides eux-mêmes passaient facilement et sans douleur.

Mais tout n'était pas dit encore.

Il restait à faire parler le malade, et ce résultat ne pouvait être obtenu qu'à l'aide d'un larynx artificiel. Après plusieurs essais infructueux, un des assistants de Billroth, Gussenbauer, parvint enfin à construire un appareil des plus ingénieux qui permit au malade non seulement d'avaler et de respirer, mais encore de parler à haute et intelligible voix. Le sens de ses paroles pouvait être saisi d'un bout à l'autre de la salle. Cette voix artificielle avait seulement un timbre un peu étrange; elle était monotone et le sujet devait, pour émettre le son, se livrer à de plus grands efforts que dans les conditions normales. Il pouvait naturellement aussi parler à voix basse sans le secours de son larynx artificiel; mais sa voix n'était alors perçue que dans son voisinage immédiat.

Le 3 mars 1873, il quittait la clinique sans trace apparente de récidive. Il succomba pourtant quelques mois plus tard à un retour offensif du mal.

Depuis cette mémorable opération, plusieurs extirpations du larynx ont été pratiquées avec des fortunes diverses. L'une d'entre elles, tentée récemment à Liège, par von WiniM'arter, a été couronnée d'un plein succès. Aussi, le fameux appareil de Gussenbauer n'a-t-il plus suffi à tous les besoins. Les larynx mécaniques se sont multipliés en se perfectionnant. On leur a même annexé, pour les grandes ablations, des pharynx et des œsophages artificiels.

Et dire qu'il s'est à peine écoulé trois années depuis que Max Schiiller écrivait, dans un ouvrage spécial, que l'extirpation du larynx n'avait pas encore d'histoire !

Ce sont là, il faut en convenir, de ces résultats étonnants, qui sont de nature à justifier toutes les audaces. Aussi, n'est-il

plus permis de l3lâmer ceux qui, dans ces dernières aanées, ont tenté l'extirpation du poumon lui-mêine. Au onzième congrès des chirurgiens allemands, Block a communiqué le résultat d'une cinquantaine d'essais de ce genre qu'il avait tentés sur des animaux d'espèce très différente. Il a vu que l'opération pouvait s'exécuter d'une façon rapide, qu'elle permettait une prompte g'uérison et qu'elle réussissait surtout chez les animaux de grande taille.

Chez l'homme, on a pratiqué, surtout en France, l'ablation de masses pulmonaires assez considérables sorties de la poitrine à la suite d'une blessure de la paroi. En Allemagne, Gluck a arraché, après une incision préalable des côtes, un morceau gangrené du poumon et a sauvé par cette opération les jours de son malade. Weinlechner a même enlevé des lobes entiers du poumon sans que l'existence en ait été compromise.

Et ce n'est pas seulement dans les maladies de cause externe que la « chirurgie pulmonaire » trouve ses indications. Les affections internes dû poumon devront aussi, dans l'avenir, bénéficier de ces essais. Parmi elles, je citerai la tuberculose pulmonaire, qui figure encore aujourd'hui, comme chacun le sait , pour un chiffre extrêmement élevé dans la mortalité générale. Il arrive souvent, en effet, que le microbe générateur de cette terrible maladie se localise d'abord exclusivement dans le poumon, et même dans une région circonscrite de cet organe. L'extirpation du segment infecté pourra, dès lors, enrayer les progrès de la lésion et s'opposer victorieusement à sa généralisation. Les expériences pratiquées sur les animaux artificiellement tuberculisés ont déjà confirmé ces prévisions et démontré objectivement l'efficacité du moyen. En attendant que l'on ait découvert le vaccin de la tuberculose, on aura donc entre les mains, lorsque les indications et la technique en seront mieux connues, un procédé curatif de la phtisie pulmonaire applicable au moins aux premiers stades de la maladie.

Longtemps avant les recherches de Block, de Schmidt et de Gluck, on avait constaté que, de deux organes congé-

iières, on peut supprimer l'un sans compromettre la vie, alors même que ces organes ne le cèdent en rien, comme importance, à l'appareil pulmonaire. Tel est le cas, par exemple, pour les r<??^?i.y dont la dualité n'est nullement indispensable à l'existence.

Les anciens anatomistes avaient déjà rencontré des exemples de rein unique chez des sujets dont toutes les fonctions n'avaient cessé de s'accomplir avec une parfaite régularité. Quelques chirurgiens — et parmi eux Spencer Wells — avaient même enlevé par mégarde l'un de ces organes, et l'opéré n'en avait pas moins survécu. Le rein restant subit, en effet, dans ces cas, une hypertrophie compensatrice qui lui permet de remplir à lui seul l'ofEce des deux organes ^

Malgré ces précédents favorables, personne n'avait encore osé entreprendre de propos délibéré l'extirpation du rein, lorsque Simon, de Heidelberg, se décida à la pratiquer. Et encore l'opération — qui devait porter sur un rein que l'on savait intact — ne fut-elle résolue qu'à la suite d'un incident survenu dans le cours d'une ovariotomie. Le chirurgien avait blessé par mégarde le conduit excréteur du rein ; une lésion permanente en était résultée, et comme le seul moyen d'eu obtenir la guérison consistait dans l'extirpation du rein, Simon s'était vu dans la nécessité d'y recourir. L'opération ayant réussi, le même chirurgien procéda, quelque temps après, à l'ablation d'un rein malade. Cette fois, le patient succomba.

La relation de cet insuccès ne rebuta pourtant point les chirurgiens. L'Allemagne, la France, l'Angleterre, la Belgique, l'Italie apportèrent, tour à tour, leur contingent à la pratique inaugurée parle professeur de Heidelberg.

A l'époque où Péan écrivait son livre, on connaissait déjà douze extirpations de rein, pratiquées pour des hémorragies, des calculs, des kystes, des tumeurs ou de simples déplacements. Sur ces douze cas, on ne comptait pas moins de cinq succès.

1 II faut naturellement, pour cela, que l'on n'ait pas extirpé — comme l'a fait une fois Dui'ham — le rein intact au lieu du rein malade.

Tels qu'ils étaient, ces résultats pouvaient déjà passer pour satisfaisants — assez satisfaisants pour que Péan trouvât injustifiables les sévérités des détracteurs de l'opération nouvelle. Ils avaient tort, en effet, ceux qui contes-, talent systématiquement les avantages de la néphrectomie, car bien des opérations de ce genre ont été pratiquées depuis et les résultats en ont été extrêmement encourageants. Sur les soixante-six cas figurant dans la statistique de Eosenbach, dressée en 1882, on ne compte que vingt-huit insuccès. C'est-à-dire que plus de la moitié des malades ont trouvé dans cette opération la guérison de leur mal ou le soulagement de leurs souffrances. Si l'on veut bien se rappeler que tous ces cas avaient résisté aux moyens ordinaires et qu'ils eussent été classés autrefois sous la rubrique des affections incurables, on doit convenir que les résultats obtenus jusqu'ici sont de nature à justifier l'introduction de la néphrectomie dans la pratique chirurgicale.

A côté de l'extirpation du rein, viennent se ranger les opérations ayant pour but l'extraction, chez la femme, des organes simples ou doubles appartenant à l'appareil reproducteur.

L'histoire en serait intéressante à plus d'un titre, et je lui accorderais volontiers ici la place qui lui revient si elle n'impliquait la connaissance de certaines données techniques que ne possède point la généralité des lecteurs. Je rappellerai seulement qu'ici encore ce fut par des clameurs que l'on accueillit les premiers essais à^ovariotomie tentés par les chirurgiens d'Amérique et d'Angleterre. Dieffenbach, qui ne passait pourtant point pour un chirurgien timide, considérait encore, il y a une quarantaine d'années de cela, l'ovariotomie comme une opération des plus aventureuses. Il lui paraissait, disait-il, tout aussi téméraire de l'entreprendre que de vouloir tenter l'extirpation d'un rein.

Pour la faire adopter en France, il n'a fallu rien moins que le témoignage de Nélaton, qui avait fait exprès le voyage d'Angleterre pour y voir pratiquer l'opération nouvelle. Aujourd'hui les ovariotomies ne se comptent plus. Spencer Wells, à lui seul, en a exécuté plus de mille !

Ce ne sont pas, d'ailleurs, les cliirurg-iens qui ont inventé Tovariotomie. Ils n'ont fait qu'appliquer à des org*anes malades une opération que des mains inexpérimentées avaient pratiquée déjà dans un tout autre but, et dont Tusag-e est encore assez répandu aujourd'hui chez certains peuples de l'Orient.

Jusqu'ici, il n'a été question, dans notre revue, que d'opérations portant sur des appareils subalternes ou des organes étrang-ersà la nutrition. Mais il en est d'autres qui atteig'nent ce que l'on pourrait appeler les œuvres vives de l'organisme, c'est-à-dire les parties dont l'intégrité semble être indispensable à l'entretien de la vie. On pourrait croire que toute lésion chirurgicale un peu étendue du tube digestif, par exemple, dût forcément amener la perte du patient. Il n'en est pourtant point ainsi. Dans ces dernières années, de très grandes opérations ont pu être pratiquées sur les voies digestives sans amener d'accidents mortels.

L'une d'entre elles consiste dans l'ouverture de l'estomac : la gastrotoonie.

Si l'on en croit la tradition, la première opération de ce genre aurait été effectuée, au commencement du xvii^ siècle, par un chirurg-ien du Brandebourg, nommé Matthis. Il s'agissait d'enlever de l'estomac une lame de neuf pouces de long. L'extraction eut lieu avec un plein succès. Mais, par un singulier mélange d'intelligente audace et de routine stupide, l'homme qui avait osé pratiquer cette opération difEcile avait préludé à l'intervention du couteau par des applications d'un emplâtre a attractif » , dans le but d'attirer l'objet vers le point où devait se pratiquer l'incision !

Dix ans plus tard, Grujer opéra avec le même succès un homme dont l'estomac recelait un canif avalé par mégarde.

En 1635, Schwab, de Kônigsberg, parvint à extraire de la cavité gastrique un long couteau qui y avait pénétré. La guérison fut radicale. Il est juste de dire que, cette fois, au moins, l'opération avait été pratiquée non plus d'une façon empirique, mais d'après des règles scientifiques nettement indiqués dans la relation qu'en a donnée l'auteur. Longtemps

après, Hiibner procéda avec le même bonheur à l'extirpation d'un couteau qui ne mesurait pas moins de sept pouces de long.

On aurait pu croire, d'après cela, que la taille gastrique fût exclusivement destinée à mettre en liberté des couteaux illégalement incarcérés dans la cavité de l'estomac. Mais en 1819 les fourchettes commencèrent à prendre le même chemin. Un de ces ustensiles fut extirpé à cette époque par Cayroche chez une femme de 24 ans. L'objet avait séjourné dans l'estomac pendant près de huit mois.

Le tour des cuillers vint ensuite. Une première fut extirpée en 1828; une deuxième l'année suivante, et les deux opérations furent suivies d'un plein succès. On n'a pas oublié non plus la mésaventure de « l'homme à la fourchette » dont le cas fit tant de bruit il y a quelques années et qui fut délivré de son hôte incommode par le docteur Labbé. On se souvient enfin de l'histoire de ce garçon de café qui, l'an dernier, avait maladroitement avalé, à la suite d'une gageure, une de ces longues cuillers servant à remuer le sucre dans les verres à mazagran. La cuiller fut extraite ; mais, moins heureux que ses devanciers, le malheureux succomba dans la suite aux lésions qu'avait occasionnées la pression du corps étranger. '

Dans tous les cas dont je viens de parler, le rôle de l'opérateur se bornait à inciser les parois extérieures, puis celles du ventricule gastrique, à extraire ensuite le corps étranger, puis à obtenir le plus proraptement possible la cicatrisation de la plaie. Mais il se présente des circonstances où l'on doit chercher, au contraire, à maintenir béante l'ouverture pratiquée dans les parois de l'estomac. Il n'existe pas, en effet, d'autre moyen d'entretenir la vie lorsqu'un rétrécissement ou une oblitération de la partie supérieure du tube digestif mettent le patient dans l'impossibilité d'introduire les aliments par les voies naturelles.

En opérant in anima vili, on avait constaté que des chiens, par exemple, pouvaient être indéfiniment nourris par cette espèce de bouche artificielle. On avait aussi l'exemple du

fameux Canadien dont l'estomac avait été troué par une balle et qui servit si longtemps aux curieuses expériences de Beaumoiit. Bien que ces faits, et d'autres encore, fussent de nature à justifier l'introduction de ce procédé dans la cliirurg-ie humaine, ce ne fut que beaucoup plus tard, en 1849, qu'un médecin militaire français, Sédillot, pratiqua la première opération de ce genre sur un de ses malades. Cette tentative ne fut pas heureuse. Le patient succomba h. l'opération. Mais le premier pas était fait et l'on n'hésita plus à recourir au même moyen dans les cas où il ne restait aucune autre chance de salut. Vingt-sept gastrotomies furent ainsi pratiquées, les unes après les autres. Mais on eût dit qu'une étrange fatalité s'attachait à toutes ces entreprises, car les vingt-sept opérés succombèrent.

Ces résultats désastreux ne découragèrent pourtant point les chirurgiens, et la science put enfin, en 1875, enregistrer un succès. Sydney Jones réussit, cette année-là, à sauver un de ses malades, malgré l'âge avancé du sujet. L'année suivante, Verneuil obtenait, à son tour, un succès complet chez un jeune homme de 17 ans.

Depuis lors, les essais se sont multipliés et l'on en est venu à réussir quatre fois sur six une opération que ses tristes débuts semblaient devoir condamner à jamais.

Qui donc, en présence de pareils résultats, oserait encore prétendre que le hasard seul a fait succéder à une série aussi malheureuse une suite presque ininterrompue de succès? N'est-ce pas encore et toujours à la perfection actuelle de la technique et à l'application méthodique de l'antiseptisme qu'il faut attribuer un revirement si remarquable?

Ceci ne veut point dire toutefois que ce soient là les seules raisons des succès opératoires que l'on remporte aujourd'hui. Les anciens chirurgiens n'intervenaient d'habitude que tardivement, parce qu'ils craignaient d'entreprendre une opération trop chanceuse. Le médecin lui-même ne leur livrait, le plus souvent, qu'un sujet débilité par de longues souffrances, déjà réduit à l'inanition — un mourant, en un mot, que l'opérateur ne faisait qu'achever. Actuellement,

on paraît vouloir renoncer à ces temporisations funestes. Le diagnostic une fois posé, on cherclie à extirper directement le mal aussitôt que possible.

Il s'écoulera cependant encore bien des années avant de voir se généraliser comme il le faudrait la pratique des opérations précoces. On se heurte ici, en effet, à des obstacles parfois insurmontables, car il n'est pas aisé de faire comprendre à un malade dont l'affection débute qu'il doit se soumettre, pour conserver une chance de salut, à une opération immédiate. Qu'on lui dissimule une partie de la réalité et, si faible qu'il soit, l'espoir d'une guérison par les moyens ordinaires suffira pour lui faire repousser comme inopportune l'intervention du chirurgien . Qu'on lui démontre, au contraire, l'impuissance absolue du traitement médical, qu'on lui fasse connaître sans réticence le sort affreux qui l'attend, qu'on lui dévoile, en un mot, toute la vérité, et le malheureux, la plupart du temps, ou bien refusera de crorre à l'infaillibilité de ces sinistres prédictions, ou bien se contentera de maudire celui qui vient dissiper si cruellement ses dernières illusions.

Il est bien certain que, dans l'espèce, le chirurgien peut commettre une erreur de diagnostic. Il est bien avéré aussi que des lésions généralement considérées comme incurables ont pu guérir par les moyens internes ou même d'une façon tout à fait spontanée. Témoin le cas curieux, relaté par Blégny, d'un sujet qui avait avalé successivement un affi.loir de charcutier, un pied de marmite, un couteau muni de sa gaine et qui finit par éliminer tout cet attirail de cuisine — sans en mourir — par les parois abdominales. Mais ce sont là des faits exceptionnels, et la pratique ne peut ni ne doit en tenir compte.

Bien plus fréquents, en effet, sont les cas où rintroductiou de corps étrangers durs et anguleux dans les voies digestives a déterminé des accidents mortels, lorsqu'on a négligé de procéder à leur extraction. Tel fut celui d'un ivrogne de Londres qui, dans ses périodes d'ébriété, avalait de ces grands couteaux de poche dont font usage les matelots et les gens du

peuple, et qui succomba h l'hôpital de Guy, épuisé par rinanition, au milieu de souffrances atroces. On sait que le poète Gilbert mourut d'un accident du même genre. Dans un accès de folie, il avait avalé une clé de plus de cinq pouces de longueur. Cette clé était restée accrochée au larynx par son panneton ; le reste de l'instrument occupait la partie supérieure du canal œsophagien. Il pouvait encore parler et, à l'Hôtel-Dieu oii il fut conduit, il répétait, avec cette satisfaction ironique d'un aliéné qui a réussi à faire pièce à ses gardiens, que la clé perdue se trouvait dans sa gorge. Malheureusement, à cette époque, le laryngoscope de Czermak n'était pas encore inventé. L'examen des organes ne permit pas de découvrir le corps étranger et le pauvre poète succomba dans un accès de frénésie causé par la douleur intolérable qu'il ressentait.

Pour tous les cas de ce genre, une opération relativement bénigne eût suffi pour délivrer le patient. Mais le chirurgien se trouve parfois en présence d'une éventualité beaucoup plus grave : lorsqu'il s'agit, par exemple, non plus de pratiquer une simple incision, mais d'effectuer l'ablation d'un segment entier du tube digestif. La plus célèbre de ces résections — qui portent le nom de gastrectomie et à'entérectomie — est celle de la portion pylorique de l'estomac.

Comme toutes les grandes opérations modernes, elle a eu ses détracteurs et ses partisans. Une trop prudente réserve d'un côté, une confiance peut-être excessive de l'autre n'ont pas encore permis de déterminer la valeur réelle de la méthode et de lui assigner exactement le rang qu'elle devra définitivement occuper dans la pratique. Comme elle est née en pleine période antiseptique, ceux qui ne veulent point l'accepter se croient en droit de porter à son passif tous les échecs qu'elle a subis. Mais ses partisans objectent — non sans raison — que la technique opératoire n'est pas encore arrivée au degré de perfection qu'elle atteindra dans la suite, et que l'opération a été généralement pratiquée à une époque trdp éloignée du début de l'affection.

Quoi qu'il en soit, c'est une histoire bien curieuse que

celle des origines de la résection partielle de l'estomac. Il serait fastidieux de l'exposer dans tous ses détails. Mais les faits qui caractérisent certaines phases de son évolution sont trop instructifs pour être passés sous silence. Ils mettent, en effet, en pleine lumière les procédés suivant lesquels s'accomplissent, dans une science d'application, le développement et la maturation d'une idée.

La première pensée de l'opération appartient à Merrem. Étant parvenu à pratiquer avec succès chez le chien, en 1810, l'extirpation du pylore, il avait proposé d'appliquer ce moyen à la guéribon du cancer. Mais, à cette époque, ainsi que je l'ai dit déjà, l'ouverture des grandes cavités du corps était considérée comme très périlleuse, et l'auteur demandait que l'on ajoutât à ce danger celui de léser un organe d'une importance capitale et dont le fonctionnement ne peut être longtemps interrompu. Aussi, le travail de Merrem n'eut-il aucun retentissement. 11 tomba même bientôt dans un complet oubli.

En 1874, c'est-à-dire 64 ans plus tard, ces recherches furent spontanément reprises à Vienne par deux assistants de Billroth : Gussenbauer et von Winiwarter. Cette fois, la question fut étudiée par eux d'une façon si magistrale qu'elle s'imposa d'emblée à l'attention du monde chirurgical.

Ils s'assurèrent d'abord que les chiens pouvaient supporter l'ablation de la portion pylorique de l'estomac du moment oii l'on suturait avec soin la plaie intérieure et que l'on appliquaitscrupuleusementlamethodelisterienne.ee résultat renversait du coup toutes les objections spéculatives que l'on aurait pu soulever contre la valeur pratique de l'opération, notamment celle qui arguait d'une digestion éventuelle des lèvres de la plaie par le suc gastrique. D'autre part, mettant à profit l'immense collection réunie par Rokitansky, les deux mêmes auteurs colligeaient méthodiquement les cas de cancer de l'estomac recueillis à l'Institut pathologique de Vienne pendant une longue série d'années (de 1814 à 1875). Pour le plus grand nombre de ces cas, la lésion se présentait avec des caractères de diffusion ou même de généralisation telles

qu'il eût été impossible de songer à une extirpation du vivant du sujet. Mais on en rencontrait auss un certain nombre où le cancer occupait un espace as.-ez restreint et assez nettement circonscrit pour qu'on put conclure rétrospectivement h la possibilité d'une ablation. Enfin, par leurs essais sur le cadavre, Gussenbauer et von Wiuiwarter étaient parvenus à fixer les règles de la technique opératoire chez l'homuie. Deux autres expérimentateurs allemands, Kaiser et Werth, vinrent, à leur tour, perfectionner la méthode et réussirent à priver un chien de son estomac tout entier, sans que la vie ni même la nutrition de l'aniuial en aient été compromises.

Rien de tout cela pouitant ne prouvait d'une manière absolue que l'opération fut applicable à l'homme vivant. Il existait bien, dans les annales de la science, quelques observations cliniques démontrant la possibilité d'une ablation partielle de la paroi de l'estomac, mais non pas celle d'une amputation complète de sa région pylorique. C'est ainsi qu'un chirurgien italien, Torelli , s'était trouvé dans la nécessité de réséquer un lambeau de la paroi du ventricule gastrique ne mesurant pas moins de 16 centimètres. Cette portion de l'estomac, perforée en deux endroits différents, faisait hernie à travers une plaie de l'abdomen. Peu après, Billroth et Es mardi avaient essayé, en avivant les bords d'une plaie fistuleuse de l'estomac, d'obtenir une guérison définitive et ils y avaient réussi. A la vérité, de là à une résection totale du pylore, il y avait encore loin. Mais tous ces résultats avaient cependant aplani le terrain. La théorie de ropération était faite. L'opérateur était prêt. Il ne manquait plus qu'un sujet de bonne volonté.

Plusieurs années s'écoulèrent pourtant avant que celui-ci se présentât. Et , chose remarquable, ce ne fut pas le chirurgien qui eut à persuader le malade, mais le malade qui réclama impérieusement, l'intervention du chirurgien. Malheureusement, le patient était tombé déjà dans un état de faiblesse extrême. Il put supporter l'opération, mais les moyens que l'on mit en œuvre pour soutenir ses forces échouèrent les uns après les autres. C'est en vain que la transfusion elle-

même fut pratiquée. Le malade mourut d'inanition cinq jours après avoir été délivré de son cancer.

Ce premier essai fut tenté par Péan en 1879. A Rydygier, l'année suivante, échut le second cas. Le résultat fut encore moins favorable. L'opéré succomba le même jour.

Encore ici, on le voit, une sorte de fatalité semblait poursuivre l'opération nouvelle.

Cela n'empêcha pourtant point Billroth d'entreprendre à son tour, quelques mois après, une troisième résection du pylore. Le malade, cette fois, guérit de l'opération, et les fonctions de l'estomac s'étaient complètement rétablies lorsque le malade fut pris d'une récidive et succomba quatre mois plus tard. Ce n'était donc encore là qu'un demi-succès.

Le résultat fut tout à fait satisfaisant dans deux autres opérations pratiquées ultérieurement par le même chirurgien. Czerny obtint, à son tour, une guérison définitive. Rydygier lui-même — que son premier insuccès n'avait pas rebuté — réussit également à sauver un malade atteint non d'un cancer, mais d'un ulcère incurable. Actuellement, l'opération a été pratiquée plus de trente fois et, dans un quart environ des cas, le malade a dû son salut à l'intervention chirurgicale.

Des guérisons aussi remarquables devaient engager les chirurgiens à tenter des opérations du même genre sur le tuhe intestinal.

Si l'on s'en rapporte aux curieuses recherches bibliographiques de von Winiwarter, il paraîtrait que les Hindous, vers le viii^ siècle avant notre ère, auraient osé déjà pratiquer l'ouverture des parois abdominales et la suture des intestins. Comme ils ne connaissaient naturellement pas le catgut ni les serre-fines, ils avaient imaginé de faire saisir les bords de la plaie parles mandibules de grosses fourmis vivantes et de fixer en place cette étrange suture en arrachant avec précaution le corps de l'animal ', De nos jours, Astley Cooper et Dief-

1 Ce sont ces mêmes Hindous, à la fois si ingénieux ersi hardis, qui recouraient à des formules magiques pour arrêter les hémorragies et rendre inoffensif le venin des serpents.

fenbach avaient proposé — sans oser cependant exécuter euxmêmes cette opération — de faire l'ablation complète d'un seg'ment de l'intestin dans le cas de mortification de l'organe et de procéder ensuite à la réunion des deux bouts. Kocher et, après lui, d'autres chirurgiens ont réalisé l'idée de ces maîtres et l'ont fait d'une façon si heureuse que la moitié environ des opérés ont dû la vie à leur intervention.

Pour ce qui regarde les cas de cancer de l'intestin, la première résection a été pratiquée en Belgique par Gussenbauer. Le patient — voué, d'ailleurs, sans cela à une mort certaine — succomba quelques jours après l'opération. Mais Kraussold, dans des circonstances analogues, eut la satisfaction de prolonger pendant plus de six mois la vie de son malade. Et Martini, assisté par Gussenbauer, obtint, quelques mois plus tard, un brillant succès chez un malade de Hambourg-, qui vit encore aujourd'hui.

La résection des tumeurs de l'intestin doit donc figurer dès aujourd'hui parmi les opérations dont les difficultés ne sont pas au-dessus des ressources de l'art et dont les suites sont loin d'être toujours mortelles.

J'aurais encore à mentionner, s'il s'agissait ici d'en faire le relevé complet, bien des opérations modernes dont les unes ont déjà fait leurs preuves, dont d'autres attendent encore la sanction de l'expérience. Parmi les dernières figurent l'extirpation du pancréas, que Péan déclarait inexécutable et que Rjdygier et Gussenbauer ne désespèrent pas d'introduire dans la pratique chirurgicale. Puis celle du foie, dont Gluck s'est particulièrement occupé. Puis encore l'ablation de la prostate et de la vessie, proposée par Gluck et Zeller et que les résultats de Sonnenburg semblent avoir déjà consacrée.

Mais à quoi servirait-il d'étendre davantage cette énumération déjà longue? J'en ai dit assez pour montrer avec quelle ardeur la génération contemporaine s'est engagée dans la voie des opérations nouvelles. Ce que les vieux chirurgiens du commencement du siècle auraient à peine osé rêver, les jeunes et vaillants praticiens d'aujourd'hui l'exécutent sans hésiter.

Et qu'on veuille bien le remarquer : ce n'est pas le désir de faire à tout prix de l'extraordinaire qui inspire ces hardis novateurs : c'est la volonté fervente de faire progresser la science chirurg-icale et de servir par là un des intérêts les plus cliers de l'humauité.

On aurait tort, d'ailleurs, de croire qu'ils entreprennent à la légère ces grandes et difficiles opérations. Avant d'intervenir, ils ont calculé froidement les chances de succès que présente leur tentative. Ils ont mis dans un des plateaux de la balance leur habileté, leur sang-froid et surtout la puissance des moyens dont ils disposent, et, dans l'autre, la gravité de la lésion que leur instrument va produire, les difficultés qui les attendent et même les éventualités qui peuvent venir, à un moment donné, compromettre le résultat de leurs efforts. Ils pèsent ainsi le pour et le contre et ne se décident à livrer l'assaut qu'après s'être assurés qu'ils ont au moins pour eux une chance de réussite.

Si, malgré tout, ils ont à subir une défaite, au lieu de s'imaginer qu'un sort funeste les poursuit, ils recherchent avec une infatigable persévérance la raison de leur insuccès. Ils fixent plus nettement les indications ; ils perfectionnent leur technique; ils inventent, s'il le faut, des procédés plus ingénieux. Et quand bientôt une nouvelle occasion se présente, c'est avec des armes mieux trempées qu'ils redescendent dans l'arène pour combattre leur éternel ennemi.

Dans cette lutte sans trêve contre la maladie, ce sont eux presque toujours qui finissent par triompher. La chirurgie se trouve alors dotée d'une opération nouvelle à laquelle des centaines, des milliers de malheureux devront plus tard leur salut.

Quel but plus grand et plus noble est-il donné à l'homme de poursuivre et quel honneur pourrait surpasser celui de l'avoir atteint !