SYMPTOMES ET LÉSIONS DE LA SEPTICÉMIE

frisson. La tracé thcrmométrique est tel qu'il se maintient en général dans les degrés élevés de 38°, 5, à 40" ou 41° avec une rémission diurne de i à 2°, mais sans descendre jamais à la température normale. 11 est rare qu'il se produise plusieurs frissons. L'état typhoïde, la sécheresse de la langue, les fuliginosités, la céphalalgie, le suhdélirium, l'agitation la nuit, le délire furieux parfois, la dyspnée, les urines rares, rouges et souvent alhumineuses, tels sont les symptômes qui se terminent habituellement par la mort au bout de cinq, dix ou quinze jours.

A l'autopsie, on note d'abord une putréfaction hâtive qui a envahi rapidement les cadavres et qui semble avoir commencé même avant la mort. Les lésions viscérales n'ont rien de caractéristique. C'est un ramollissement avec état granuleux ou graisseux des cellules hépatiques, une néphrite parenchymateuse aiguë avec un rein lisse, flasque et anémié, une tuméfaction avec ramollissement de la rate, une congestion de l'intestin, quelquefois une inflammation de la plèvre ou du péricarde.

Cette septicémie chirurgicale diffère donc en généra] de la pyémie par ses symptômes aussi bien que par l'absence de suppurations métastatiques. Mais il existe de nombreuses variétés dans les faits observés, si bien qu'on a créé, pour les comprendre, des pyo-septicémies dans lesquelles la suppuration s'observe avec les symptômes delà septicémie.

L'examen du sang, dans la septicémie simple, consécutive aux plaies, est loin de révéler habituellement-la présence des bactéries. Les symptômes d'intoxication, consécutifs cà la putréfaction dont la plaie est le siège, sont parfois trop rapides pour que les bactéries aient le temps de s'introduire dans le sang. Rosenbach a trouvé, dans trois cas de septicémie, le staphylococcus pyogenus aureus. Mais on ne peut encore rien dire de général sur la présence des microbes dans le sang et dans les organes des septicémiques.

Ziemacki (1), ayant examiné un grand nombre de cadavres d'individus morts de septicémie, a toujours trouvé des zooglœes dans les organes. Ces micrococci ou zooglœes étaient toujours

(1) Beilriirje z. Kenntniss der Alicroc. ùei Septicémie, Prager [Zeitschrift f. H. 1883, II).

les mêmes, plus nombreux, toutefois dans les septicémies aiguës que dans les chroniques. Il croit, comme Wassilieff, qu'ils se développent souvent après la mort aux dépens des germes qui existent dans le sang pendant la vie. Chez les individus morts de maladies non infectieuses, on ne rencontre pas ces colonies de micrococci.

Les phénomènes dont la plaie est le théâtre sont assurément sous la dépendance des micro-organismes, qu'il s'agisse de métrite puerpérale, de phlegmon, d'érysipèle, d'ostéomyélite, etc., mais les symptômes généraux sont l'expression du passage dans le sang des produits chimiques, sepsine, alcaloïdes, ptomaïnes, qui sont absorbés au niveau de la plaie et produisent une véritable intoxication.

Sous le nom de septicémie chronique, Jeannel (1) entend la fièvre lente, souvent peu élevée, que l'on observe à la suite de la rétention de liquides putrides, soit dans les cavités naturelles, soit dans les cavités pathologiques (poches d'abcès). L'infection urineuse, dans ses modalités subaiguës et chroniques, rentre absolument dans cette forme de la septicémie.

Telles sont les diverses espèces de septicémie consécutives aux plaies. Mais le mot de septicémie peut tout aussi bien s'appliquer à une foule d'autres processus. Le charbon, la pustule maligne chez l'homme, peuvent être regardés comme des septicémies. La fièvre typhoïde et beaucoup d'autres maladies infectieuses rentrent aussi dans les fièvres septicémiques causées d'abord par des micro-organismes, puis par la résorption de matièresputrides. lien estdemême de la tuberculose pulmonaire qui peut aussi être assimilée, dans sa fièvre hectique spéciale, aux septicémies chroniques.

Saprémie. — Duncan, Ogston, Rosenbach, emploient le mot de saprémie comme synonyme d'une intoxication putride, d'un empoisonnement de l'organisme par des bactéries qui produisent, par leur multiplication dans une plaie ou dans une cavité naturelle ou pathologique, des poisons à odeurnauséeuse,

(1) Encyclopédie internai, de chirurgie, t. I, p. 381, 1883.

SAPRÉMIE.

comme cela a lieu dans certaines putréfactions à l'air libre. Les bactéries elles-mêmes ne pénètrent pas dans le sang, ou si elles y pénètrent accidentellement, elles ne s'y multiplient pas. Mais les poisons de nature chimique, formés dans cette putréfaction, sont absorbés et déterminent des accidents généraux graves. La saprémie n'est en somme qu'une variété de la septicémie simple. Rosenbach a cherché les parasites des putréfactions à odeur repoussante. 11 a fait des cultures avec du sang putréfié exhalant une très mauvaise odeur, avec le sébum des amygdales, avec de la moelle osseuse d'un fragment d'os mortifié compris dans un membre gangrené, avec la sueur des pieds, etc. Il a obtenu ainsi des cultures à l'état de pureté de trois bacilles saprogènes, qui ont la propriété de décomposer les bouillons et substances nutritives solides avec lesquelles ils sont en contact, de façon à produire des odeurs repoussantes semblables à celles observées dans les putréfactions d'où ils proviennent. Nous avons décrit ces bacilles saprogènes dans les pages 155 et 287, auxquelles nous renvoyons pour tout ce qui touche leur histoire naturelle. Les grands bacilles saprogènes n" 1, déposés dans un ballon qui contient de l'albumine, la liquéfient rapidement en lui donnant une couleur jaunâtre ; Rosenbach en a fait quarante cultures successives dans lesquelles la même odeur nauséeuse existait constamment, dans les dernières cultures comme dans la première. Cultivés dans le vide ou dans un milieu nutritif sans air, ils se multiplient, mais ils n'engendrent aucune mauvaise odeur. Ils ne sont pas pathogènes en ce sens qu'injectés chez un animal, ils n'occasionnent que des accidents locaux. Injectés dans le genou ou dans la plèvre, ils se multiplient dans ces séreuses. Le genou, par exemple, se tuméfie, mais il n'en résulte aucun désordre de la santé générale de l'animal.

Le bacille saprogène n" 2 provenant de la culture de la sueur des pieds et que Rosenbach a cultivé sur l'agar-agar, détermine aussi, dans la série des cultures, la môme odeur que la sueur d'oîi il provient. Il est pathogène. En l'injectant dans le tissu cellulaire d'un lapin, l'animal mourut d'une pneumonie, et on a obtenu des cultures pures du bacille pris chez cet animal.

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX PLAIES

Le bacille saprogène n" 3 provenant de la moelle osseuse d'un os morlifîé a donné également des cultures sur l'agar-agar, qu'il liquéfie, et sur TaUjuminequi se putréfie et exhale une très mauvaise odeur. Il donne de la putréfaction, môme dans les cultures sans air. Il est pathogène, et une injection dans le genou détermina la mort en vingt-quatre heures. A l'autopsie de l'animal on trouva une infiltration jaunâtre de la partie injectée. Chez un autre lapin injecté àla fois dansle genou et l'abdomen, il y avait une infiltration jaunâtre avec des globules de pus. Un troisième animal injecté de la même façon a guéri (1).

§ 13. — Abcès de la pyémie.

Dans les abcès de la pyémie, comme il s'agit le plus souvent de plaies des membres, de maladies osseuses, de plaies de tète ou de suppurations d'organes déterminant des phlébites des veines de la circulation générale, les caillots ou fragments détachés du sang coagulé dans la veine enflammée vont se loger, par l'intermédiaire du cœur droit, dans une branche de l'artère pulmonaire et donnent lieu à une embolie ou à de petits abcès miliaires du poumon.

Aussi, d'après la statistique de Billroth, sur 83 cas de pyémie, existait-il 75 fois des abcès dans le poumons, 17 fois dans la rate, 8 fois dans le foie et 4 fois dans les reins. Sédillot, sur 100 cas, a trouvé des abcès miliaires 99 fois dans les poumons, 8 fois dans la glande hépatique, 6 fois dans les muscles et 4 fois dans le cœur. Cependant les abcès du foie sont incomparablement plus fréquents que ne l'indiquent ces statistiques, car ils sont prédominants lorsque le lieu primitivement affecté se trouve le long des radicules veineuses afférentes de la veineporte. Ainsi Braidwood les a vus dans la moitié des cas, et Waldeyer 80 fois sur 100. En même temps que des abcès ou à leur place, on peut rencontrer des infarctus. Lorsque la doctrine de l'embolie artérielle et capillaire était la seule qui put expliquer les abcès métasta tiques, on avait beaucoup de peine à comprendre leur genèse dans les organes tels que le foie et les reins,

(l) On peut adresser ;"i ces rccliorclies do Roseubach les mômes critiques que nous avons formulées déjà à la page 2U9 à propos du plilegmon.

AlU'.KS m I.A l'YKMlK. iM"?

si la phlébite priinilive siégeait dans un membre. I.es frap;ments détachés de la veine ne pouvaient en elîet ai-river aux reins et au foie qu'après avoir traversé les capillaires du poumon. D'un autre côté on recherchait souvent inutilement les fragments emboliques dans les artcrioles ou les capillaires de l'abcès métastatique. Aujourd'hui qu'il est reconnu que les fragments emboliques consistent essentiellement dans des micro-orgcTnismes et dans des cellules lymphatiques souvent chargées de ces micro-organismes, on n'éprouve plus ces diflicultés d'interprétation. Les micro-organismes qui pénètrent dans la circulation des organes peuvent venir directement du foyer purulent primitif ou du détritus formé au milieu d'un caillot concrété dans une veine enflammée ou d'une endocardite de la valvule mitrale ou des sigmoïdes de l'aorte. Les cmholes ou fragments détachés de la surface d'un thrombus formé dans une veine, ou d'une valvule, ou d'une artériole atteinte d endartérite, seront le point de départ de suppurations, de ramollissement ou de gangrène, si les fragments contiennent des micro-organismes de la pyémie. ils seront au contraire inolTensifs ou suivis d'infarctus simples, non suppurés, s'ils proviennent de lésions athéromateuses du cœur ou des artères. On sait en effetque les corps étrangersstérilisés et mousses, injectés dons la circulation des animaux, ne déterminent pas d'abcès métastatiques.

Les infarctus et abcès du poumon se présentent sous la forme de nodules isolés ou confluents caractérisés au début par de petits noyaux de pneumonie catarrhale congestive gros comme une tète d'épingle, siégeant le plus souvent à la surface delà plèvre qu'ils soulèvent. A mesure qu'ils grossissent, ils présentent à leur centre une gouttelette de pus qui augmente rapidement et devient un petit abcès par la destruction des cloisons pulmonaires de la partie atteinte. Ces noyaux peuvent devenir confluents et former des abcès plus volumineux. D'autres fois ils ne sont pas suppurés et sont caractérisés simplement par un noyau d'hépatisation à surface grise et presque sèche. F^resqiu; constamment on trouve dans tous ces faits une congestion intense de la plèvre avec de petites ecchymoses. Au ni-

COIINII, KT HAnKS. — '2"

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX l'LAIES.

veau des abcès déjà formés, la plèvre est le siège d'un exsudai fîbrincux infiltré de pus, formant une couche plus ou moins épaisse. Quelquefois les -vaisseaux lymphatiques de la plèvre viscérale sont remplis de pus. En même temps, la cavité pleurale contient un liquide séro-fibrineux ou puriformeen quantité variable. On est surpris de la rapidité avec laquelle des épanchements pleuraux puriformes peuvent se développer dans de pareilles conditions.

Les vaisseaux du poumon, artérioles, capillaires, veinules, charrient des quantités de micro organismes qui s'accumulent par places sous forme de zooglœes.

Les abcès niétastaliques du foie s'accompagnent généralement d'une hypertrophie de l'organe dont la surface présente le relief d'éminences hémisphériques, régulières, jaunâtres, qui soulèvent la capsule de Glisson. Sur une section du foie, on aperçoit un nombi^e plus ou moins grand de petits îlots jaunes opaques, miliaires ouplus volumineux, sur un fond rouge formé par le foie congestionné. Les plus grands îlots résultent de la confluence d'îlots très petits, car leur bord est sinueux et festonné. Les lobules hépatiques qui vont se transformer en abcès montrent d'abord une tache jaune et opaque donnant par le raclage une gouttelette de pus. A côté de ces lobules il s'en trouve d'autres qui sont jaunes et infiltrés de pus dans leur totalité. De cet examen à l'œil nu on peut induire que l'abcès débute par les lobules hépatiques.

A l'examen hislologique, on constate que les capillaires de l'îlot sont plus ou moins remplis, par places, de micrococci agglomérés en masses zooglœiques qu'il est facile de mettre en évidence, soit en traitant la coupe non colorée par l'acide acétique cristallisable, soit en la colorant avec le violet de méthyl B. Les capillaires contiennent en outre des globules blancs plus ou moins altérés et un petit nombre de globules rouges. A la périphérie des îlots, le long des veines-portes et autour de la veine centrale, on voit des cellules migratrices. Toutes les travées des cellules hépatiques de l'îlot malade sont devenues pâles, granuleuses; elles sont mortifiées, se colorent mal ; leurs noyaux sont moins visibles ou détruits, et finalement elles

AUCKS 1)1'. LA l'YKMlK

s'all'ophiont e.l se l'éduisent en granulalions ; leurs dehris se rnèleut à des cellules migratrices pour l'ormcr le liquide puriibrmc qu'on constate dans l'îlot. Les îlols voisins de celui qui

Fig. I8(). — Coiipo (lu fuie .m dcliut de I;i fornialioii d'iiii iiclil al)cùs, dans un cas d'abcès niétiislaliiiuos de cet organe coiispcutifs l'i une pucunioiiie.

Dans l'espace interlobulaire i, les branches de la veino-porlo extrémenieal dilatées,/), v, sont remplies de bactéries; le tissu conjonclif h est iiilillré de cellules migratrices; /i, cellules hépatiques présentant souvent deux noyaux comme on /, ou vitreuses comme en h' ; c, contre du lobule.

est ainsi abcédé présentent simplement une congestion, un remplissage et une distension de leurs vaisseaux capillaires par du sang et une inflammation du tissu péi-ilohulaire mai-qut^e parun épnncliemeni de cellules l'ondcsdans les es[)aces portes.

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX l'LAIES.

Le lobule nuilude, après Ja dcslnicUon de son tissu conjonctif et le ramollissement de la paroi de ses vaisseaux, se transforme en une petite collection purulente. Les petits abcès voisins se réunissent, se remplissent d'un pus bien lié en même temps que le parenchyme hépatique subit tout au pourtour une dégénérescence graisseuse et qu'il se forme à la limite des abcès une membrane pyogénique qui les isole du tissu voisin.

Il est peu de lésions dont la pathogénie ait donne lieu à autant d'hypothèses que les abcès du foie. On a môme invoqué, pour interpréter leur fréquence si grande dans les plaies de tête, le reflux du sang de la veine cave supérieure dans l'inférieure et dans la veine porte à travers l'oreille droite (Magendie).De toutes ces explications que nous n'entreprenons pas d'énumérer, il n'en est qu'une qui cadre avec nos connaissances actuelles, c'est le transport des bactéries par les vaisseaux capillaires, que ces bactéries proviennent de la circulation générale parles artères hépatiques ou de la circulation abdominale par la veine-porte (voy. fig. 186).

La thrombose et la phlébite de la veine-porte sont aussi quelquefois le point de départ des abcès hépatiques qui affectent alors une disposition anatomique en rapport avec la distribution de cette veine. Telle est la pyléphlébite suppurative. Le tronc de la veine-porte est rempli d'un caillot fibrineux ramolli puriforme ([ui se continue dans une plus ou moins grande étendue de ses branches. La paroi de la veine et de ses ramifications est épaisse et enflammée, infiltrée de cellules rondes : leur calibre paraît agrandi. L'inflammation se propagea toutle tissu conjonctif périphérique dont les faisceaux sont séparés par des cellules lymphatiques; la destruction de la paroi des petites veines par la suppuration fait que leur intérieur communique avec les abcès qui les enlourent et qui comprennent en môme temps un ou plusieurs lobules voisins. Ces pyléphlébites ont leplus souvent pour point de départ des ulcères dysentériques de l'intestin ou une typhlile. Les lésions des veines sont les mêmes au point de vue des bactéries que celles dont nous avons donné plus haut l'analyse.

Pus BLKU. — Diflérenls li([uides organiques, comme les sueurs

IM S mA'iv. ;tii

cl le pus, poLivenl prendre une culoi'aliou bleue. C'e soiil surtout les linges ù pansements, la charpie en rapport avec le pus qui deviennent bleus, car 11! pus lui-même ne présente pas cette couleur au moment où il sort de la plaie ou de l'abcès qui le fournit.

Depuis longtemps ou a reconnu que celte coloration du pus était en rapport de cause à effet avec des micro-organismes. Robin (1), Chalvet(2), Bimber(3), Billroth, Lucke (4),Eberth(5), Girard (6), ont démontré la constance des schizomycètes dans le liquide du pus bleu. D'un autre côté Fordos(7) a isolé le principe chimique colorant et lui a donné le nom de pyocyanine. L'action des acides qui font passer au rouge la couleur bleue sert à le caractériser. Gessard (8), qui a fait plus récemment un intéressant mémoire sur cette question, a vérifié les réactions du principe chimique, en a a jouté de nouvelles cl le rapproche par ses propriétés des alcaloïdes cadavériques. Il a cultivé les organismes du pus bleu dans la salive et la sueur et montré que la pyocyanine étaitle produit de leur accroissement. Ciiarrin (9) a isolé ce micro-organisme, qui est d'après lui un micrococcus rond et aérobie, à protoplasma incolore. D'après nos examens il s'agit d'un petit bâtonnet court, un peu courbé, à extrémités arrondies de 0;;.,5 à 0,6 ou 0,7 d'épaisseur. Charrin a inoculé à deux lapins la septième culture; l'injection a été faite dans les veines chez l un d eux, dans le tissu cellulaire sous-cutané chez l'autre. Les tissus des organes et surtout les matières fécales contenaient ces mêmes micro-organismes. Charrin s'en est assuré en cultivant les matières fécales. 11 a ainsi réussi à isoler des microbes qui donnaient au bouillon de culture une coloration verle d'oi^i il était facile d'extraire par le chloroforme la couleur bleue caractérisée par toutes ses réactions. Ainsi il est démontré (jue le jiiicrococcus du pus bleu a pour fouction de fabriquer la

;i) Piobin et V'ei'deil, Traite de cliiniic anntoiniqiic et ji/ii/sioluijiqiic, ISb'd.

(î) Gazette médicale, 18G0.

(3) Thèse do Paris, 1879.

(■i) Archiv f. k. Cliirur<iie, I8G2.

(5) Med. Ceutrnlblalt, 'î8f>:j ot Virchow's Archiv, t. LXXII, 1875.

(6) Chirurg. Centralblatt, 1875. ^

(7) Travaux de la Soc. d'émidiition pour les sciences pharmaceiUiqms, t. III, 1859, et Comptes rendus de TA end. des se, t. \A.

(8) De la pyocyanine et de son microbe. Paris, tiièsc, 1882.

9) Coniimiiiicali'jii l'.iilc :'i la Sociotc aiiatoiniquc dans sa séance tlii iléc ISS4.

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX PLAIES

pyocyaninc, et qu'après les cultures successives et le passage de ce microbe à travers le corps d'un animal, il a conservé sa propriété de donner lieu à la pyocyanine. 11 ne produit pas d'abcès ni de suppuration quand on l'injecte aux animaux.

Nous avons cultivé le microbe du pus bleu sur des pommes de terre où il forme une couche d'un brun verdâtre foncé. 11 liquéfie en quelques jours la gélatine en la colorant en vert. Surl'agar-agar, il constitue une couche blanchâtre sous laquelle la substance nutritive, restée transparente, prend une jolie couleur verte.

11 est possible qu'il se développe dans le pus plusieurs espèces de bactéries donnant des cultures vertes.

§ 1 4. — Arthrites.

Les polyarthrites rhumatismales et suraiguës nous paraissent devoir être considérées comme l'expression d'une maladie générale infectieuse. Il s'agit, à n'en pas douter, d'une affection généralisée, fébrile, dont les localisations multiples siègent sur les séreuses articulaires, sur les grandes séreuses, comme les plèvres, le péricarde, les méninges; quelquefois, et dès le début de la maladie, sur la muqueuse du pharynx ; quelquefois aussi sur la muqueuse des bronches et sur le parenchyme pulmonaire; enfin sur l'endocarde. Il est certain aussi que dans ces faits de rhumatisme aigu terminé par la mort, on trouve souvent des micro-organismes, des micrococci surtout, en grande quantité dans le liquide muqueux ou mucopurulent qui remplit les articulations enflammées, dans les exsudats séro-fibrineux ou puriformes des grandes séreuses et à la surface des valvules du cœur, sous la forme de végétations fibrineuses et pullacées, lorsqu'il existe une endocardite végétante et ulcéreuse (voyez plus bas l'endocardite). Il est impossible de comprendre de pareilles endocardites autrement que par l'existence de bactéries circulant avec le sang; leur transport dans les grandes séreuses parle aussi en faveur d'une maladie infectieuse caractérisée par la présence des bactéries dans le sang. Dans ces rhumatismes aigus, en quelque sorte foudroyants, où il existe une endocardite ulcéreuse, on trouve

ARTlllUTES.

mcmc des infarctus ou dos molaslascs dans divers organes tels que le foie et le rein, avec des bactéries situées dans les vaisseaux sanguins. Ces rhumatismes ressemblent si bien à la septicémie et à la pyémie, que certaines infections septiques d'origine traumatique reproduisent des lésions de tout point comparables, lorsqu'elles se terminent par de l'endocardite, des infarctus ou abcès métastatiqucs, des inflammations des grandes séreuses et des arthrites. Si le rhumatisme suraigu airecle cette forme comparable à une maladie septicémique, il n'en est plus de même du rliumatisme subaigu ou chronique. Dans cette dernière

Fig. ISÏ. — C;u'tiliigc altéré iluns un cas de p.ol yai'tln'ile rluiiiiulisnuile (grossissomciit, l'»™ = 5

s, siii-fiice (lu cartilage ; c, cellules ondothéUales liln-es; b, bactéries dans le liquide synovial; /■, fibres du tissu cartilagineux altéré; 6', caiisules cnuteuiiut des cellules cartilagineuses ; z, capsule remplie d'une zooglœo formée de microbes ronds; z' , capsule remplie d'une zooglœe formée de bactéries allongées.

aiïection, on ne suppose pas qu'il existe des micro-organismes.

iNous avons surtout en vue, en ce moment, les arthrites solitaires ou les polyarthrites aiguës qui s'accompagnent de symptômes infectieux ou qui surviennent comme complications d'une maladie infectieuse. Encore leur histoire est-elle loin d'être complètement faite au point de vue de la clinique non plus qu'à celui de l'anatomie pathologique, et nous avons à citer des observations isolées plutôt qu'un ensemble de faits constituant une monographie.

Dans la relation d'une autopsie se rapportant à un malade mort à l'hôpital Sainl-Rocli avec un rhumatisme articulaire

344 MALADIES CÛNSl- CUTIVES AUX l'LAlES.

suraigu, avec une néphrite parencliymateuse et des abcès métastatiques, l'un tic nous (1) a donné l'analomie et l'iiistologie patlîologiques des lésions articulaires. Comme les symptômes du rhumatisme avaient semblé disparaître avant la mort, il y avait peu de liquide dans les articulations. Cependant ce liquide de l'articulation altérée, examiné huit heures après la mort, était rempli d'une masse énorjne de petits bacilles mobiles, d'une épaisseur de 0,5 [). et d'une longueur de 2 \j.

l-'ig. 188. — Aillirile |iiiriik'ulc. <(, c:iijsule carlilagiiieuse reiiiijlie de peliles clIIuIcs rondes; H, i«. boyaux de cellules rondes dans des capsules cartilagineuses ouvertes à la surface p du cartilage articulaire ; 6, substance l'ondamejilalc filirillaire. La partie superficielle du cartilage contient des uiicro-orgauisnies au milieu d'une couche de leucocytes. (Grossissement de 300 diamètres.)

environ (fig. 187, b). Auprès de ces bacilles il y avait des grains ronds, du même diamètre. Le cartilage ramolli est devenu fibrillaire, et les capsules des cellules cartilagineuses (ce) sont peu distinctes, de telle sorte qu'on a l'aspect d'un tissu fibreux à fibres gonflées, avec des cellules placées deux à deux dans des intervalles réguliei's. Mais souvent ces cellules sont remplacées par des masses oblongues fortement colorées par les couleurs d'aniline et consistant en zooglœes. Ainsi ces zooglœcs se trouvent dans les capsules gonflées des cellules cartilagi-

(I) Babes, Lésions <lu rein lices à la présence des microbes {Arcliives de physioloyie, novembre 1883).

AUTiiiUTii:s.

lieuses. On peut distinguer deux espèces de zooglœes voisines, les unes constituées par des bacilles {z'), les autres formées par des micrococci (:;).

Les micro-organismes ronds et ovoïdes, qui existaient dans ce fait de polyarthrite rhumatismale, se rapportent Lieu ù ce (fue nous décrirons bientôt à propos de l'endocardite.

Krause a observé, dans la synovite aiguë des enfants (1), un microbe en chaînettes qu'il a cultivé et qui donne des formes .semblables au streptococcus pyogenus dcRosenbach ou au mici'obe en chaînettes de Loffler (chaînettes du phlegmon). Seulement l'injection de ces micro-organismes dans le tissu conjonctif et dans les jointures n'a pas donné d'accidents graves aux animaux ni d'arthrites généralisées analogues à ce que Loffler avait obtenu.

3Iais le streptococcus n'est assurément pas le seul micro-pal'asite qu'on trouve dans les articulations enflammées et suppurées, car Rosenbach cite un fait de suppuration spontanée du genou dans le pus de laquelle il a cultivé le staphylococcus albus. Dans un cas d'arthrite puerpérale, l'un de nous a trouvé une bactérie fétide en même temps que le streptococcus. En inoculant cette bactérie fétide dans les articulations des lapins il se développe une arthrite.

Les arthrites suppuralives secondaires aux infections généralisées montrent, dans le liquide puriforme qu'elles contiennent, les micro-parasites propres à ces maladies générales. Ainsi •dans les arthrites consécutives à la blennorrhagic, à la pyémie chirurgicale, à la morve, à la fièvre puerpérale, à l'ostéomyélite, on trouvera, d'une façon générale, les microbes de la blennorrhagic (voyez plus bas), de la pyémie (staphylococci, streptococci), de la fièvre puerpérale (strcptococci), de la morve (voyez plus bas), etc.

Les lésions inflammatoires de la synoviale et du cartilage sont peu accusées lorsque l'arthrite s'est produite très rapidement. Elles sont au contraire très intenses, cararactérisées par l'infiltration puriforme de la séreuse, par des pseudo-membranes do sa surface, par h; ramollissement de la substance

I) Derliiier klin. W'oclicnsch., 27 octobre 188-i.

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX PLAIES

cartilagineuse, par la destruction des cellules cartilagineuses, par la présence de cellules migratrices dans les capsules superficielles ouvertes du cartilage, et par les micro-organismes accumulés dans les capsules, si l'arthrite a duré plusieurs jours

Fig. 180. — rseutlo-mcmbi'imc de hi suiTaco de Iii synoviale diius uue arllii ilo puruleulc,

t), vaisseau situe à la surface de la synoviale; at, slreptococci ; p, partie de la iiseudo-incmbrane isolée pai- l'accumulatiou des microljes ; f, partie superdcielle ; s, surface de la pseudo-membrane ; m, tissu pâle, mortifié.

(voyez fig. 187 et 188). (Voyez, pour ce qui concerne les lésions des cartilages dans Farllirite aiguë, le Manuel cC histologie IDcitli. de Cornil et Ranvier, 2''édit., t. 1, p. 452.)

Dans un l'ait d'arthrite purulente du genou provenant du service du professeur Richet, et consécutive à une plaie pénétrante de l'articulalion, run de nous a trouvé uniquement des

OSTÉOMYÉLITE.

streptococci en ([uanlilé considérable (fig. 189). La malade avait succombé à une plilébite suivie de pyémie. La synoviale très enflammée, épaissie, doublée d'un tissu conjonctif plilegmoneux, était couverte par places d'une fausse membrane grise, épaisse, formée par une mortification du tissu enflammé. Les streptococci étaient présents partout dans les tissus malades, mais ils se trouvaient en quantité considérable dans la fausse membrane. Sur les coupes de la séreuse au niveau de ces fausses membranes, les microbes en chaînettes formaient des amas serrés au milieu de fibres et de cellules mortifiées (fig. i 89).

§ lo. — Ostéomyélite.

L'ostéomyélite (ostéite phlegmoneuse, ostéite épipbysaire, disjonction des épiphyses, dénominations en rapport avec l'idée (pie chaque observateur s'est faite sur sou siège et sa nature), sévit surtout chez les enfants et les jeunes sujets. Ces derniers y sont prédisposés en raison des phénomènes physiologiques d'accroissement des os qui se passent au-dessous du périoste et au niveau des épiphyses. L'ostéomyélite est caractérisée par une inflammation suppurative diffuse qui peut siéger dans toutes les parties de l'os, sous le périoste, dans les couches superficielles, dans le corps même de l'os, dans la moelle centrale ou au niveau des épiphyses. Le pus s'y forme avec une rapidité extrême, si bien qu'au bout de "vingt-quatre ou quarante-huit heures après le début de l'affection, une incision pratiquée au-dessous du périoste peut ouvrir, un foyer purulent. L'infiltration purulente du tissu spongieux des extrémités et de la moelle centrale, la nécrose plus ou moins étendue de la diaphyse consécutive à l'oblitération des canaux de Havers par du pus, la perforation de la diaphyse par des trous comme taillés à l'emporte-pièce, les phénomènes généraux qui indiquent-une infection de tout l'organisme, les néphrites bactériennes (voyez plus bas), etc., en font une maladie presque constamment mortelle.

Les accidents généraux aigus causés par l'ostéomyélite sont ceux de la septicémie et de la pyémie. Ces lésions, qui peuvent s'amender et guérir dans des cas malheureusement assez rares,

MALADIES CONSÉCUTIVES Al'X l'I.AlES.

sont toujours suivies de grands désordres locaux, de nécroses plus ou moins étendues, de périoslile suljaiguë, d'ostéite, etc., qui durent plusieurs années et qui peuvent longtemps après se réveiller à l'état d'acuité et nécessiter de nouveau l'intervention du chirurgien (Verneuil).

L'ostéomyélite est une des affections dont l'origine bactérienne est des mieux établies. Pasteur (1) a trouvé dans le pus retiré d'un os par Lannelongue, à l'hôpital Trousseau, les micro-organismes isolés ou associés par deux ou en ])etits amas, qu'il a regardés comme étant les mêmes que ceux du furoncle. Il en a conclu que l'ostéomyélite était une sorte de furonculose osseuse. La description de Pasteur et l'assimilation qu'il avait faite de ce microbe à celui des furoncles ont été véritiées depuis par tous les observateurs. Ogslon l'a décrit comme un staphylococcus. Rosenbach (2) a fait des cultures sur des milieux solides, gélaline-peptone et agar-agar, et il a à peu près constamment vu se développer le stapliylococcus pyogenes aureus. La culture liquéfie assez vite la gélatine et donne un sédiment de couleur jaune orangée ainsi que nous l'avons vu précédemment. La

Fig. 190. — Stiipliylococcus pyogenes aiiruus (Rosenbach).

l'ig. lui. — Culture, sur lu gi'liitiue, du stiipliylococcus uureus.

i-ip:. lyi. — Culture pure (lu stnpliylooocews aureus sur l'agar-agar ; r, ruiture.

culture sur la pomme de terre présente la même coloration. Sur quinze cas d'ostéomyélite dont il a ainsi cultivé le pus, il a obtenu quatorze fois le staphylococcus pyogenes aureus; dans l'un de ces faits il y avait en même temps des strcpto-

(I) Comptes rendus de l'Ac. des Se, loc. cit., 1880. {■2) CeJilralhlatt fur Chirurgie, février 1884, n" i.

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coccus pyogonos. Dans le dornier cas, il ii'oxislail ([ue lo slapliylococciis albus.

Les cxpérionces pratiquées chez les lapins avec le pus de rostéomyélite lui ont donné les mômes résultais qu'avec l'injection d'une culture pure de staphylococcus aureus. C'est ainsi qu'il a inoculé ce pus dans la plèvre, dans le genou. La mort survenait vingt-quatre heures après, avec des infiltrations, des adénites, des hémorrhagies. Le sang des animaux contenait les microbes de l'ostéomyélite, si bien que Rosenbach a pu réaliser avec ce sang des cultures pures. Un chien à qui il avait injecté du pus d'ostéomyélite dans la plèvre est mort le lendemain; un autre chien injecté dans le genou avait, le second jour, un grand abcès. Si l'on fracturait un os à un animal, après avoir injecté du pus d'ostéomyélite ou une culture pure dans son sang, il survenait des abcès autour de l'os fracturé. 11 y avait en même temps des embolies bactériennes dans les reins.

Becker (1) a obtenu des résultats analogues, soit parles cultures, soit par des injections dans différents tissus et organes et dans le sang. 11 a obtenu aussi une intoxication aiguë par l'injection dans le sang de la veine jugulaire ou de la veine de l'oreille des lapins, une péritonite par l'injection dans le péritoine. Si l'on l'ait une contusion ou une fracture à un animal à qui on injecte ensuite dans le sang le microbe de l'ostéomyélite, il devient malade quinze jours après l'injection et meurt bientôt. A l'endroit contus ou fracturé, on trouve une grande quantité de pus. 11 existe en outre des infarctus du foie, des poumons ou des reins dans lesquels on décèle, par les couleurs d'aniline, de grandes masses de microcoques. Le sang de ces animaux a fourni des cultures pures.

Fcdor Ivrause (2) a fait aussi des cultures du microbe de l'ostéomyélite sur la gélatine j)eptonc, sur l'agar-agar et sur du sérutn sanguin, et il est arrivé aux mêmes résultats; il a constaté la liquéfaction de la gélatine et l'odeur d'amidon putréfié qu'elle exhale; ces microcoques déterminent la fermentation du lait. Par l'injection les lapins, il a vu la mort survenir en sept jours environ, avec des foyers de pus et de micro-orga-

(!) Deidsche med. Wochr.nschrifl pl. l'oilsclu il/v dcr Meiicin, 183i. (2) Fortsclirille dcr Mcdicin, l'i' ;ivril ISH'i.

MALADIES CONSÉCUTIVES AUX PLAIKS

nismes dans les articulations, la moelle osseuse et les reins. Sa conclusion est que la maladie infectieuse ainsi déterminée se localise surtout dans les muscles, les articulations, les os et les reins.

Peyroud (1) a eu l'intention de montrer d'une façon indubitable que le microbe de l'ostcomyclite était avant tout un générateur d'ostéite ; il a vu que dans les cas très aigus d'intoxication la mort survenait deux ou trois jours après l'injection, avec des points d'épaississement du périoste, de petits foyers de quelques millimètres localisés sur la diapbyse des os longs, ordinairement près du cartilage de l'éphyse; il a vu en outre, dans l'intoxication plus lente, une raréfaction et une friabilité du tissu osseux, qui permettent d'arriver presque sans effort jusqu'au canal médullaire, et enfin une suppuration osseuse.

Ces travaux tout à fait concordants sur l'ostéo-myélite établissent assurément qu'elle est causée par un micro-organisme constant, facile à obtenir à l'état de pureté, car il est souvent le seul microbe contenu dans le pus de l'ostéomyélite au moment où l'on fait l'ouverture de l'abcès sous-périostique ou osseux par la trépanation. Les microbes obtenus par une série de générations, qu'on peut renouveler successivement pendant un an dans des milieux de culture, donnent aux animaux une maladie tout à fait comparable à l'ostéomyélite de l'homme. 11 n'y a pas de maladie parasitaire mieux déterminée.

Mais il est plus difficile d'expliquer comment les micro-organismes pénètrent dans l'économie humaine. On ne voit généralement pas, en effet, de solution de continuité de la peau qui permette leur introduction. Les causes de l'ostéomyélite sont surtout les grandes fatigues, les marches forcées, le surmenage, quelquefois les contusions profondes; il est vrai qu'on peut penser que, par les talures des pieds ou les écorchures de la peau, il peut s'introduire des bactéries, mais le plus ordinairement il est impossible de constater ces talures ou fissures. C'est là un désidératum que l'on peut aussi constater à propos de i'étiologie des phlegmons profonds qui résultent souvent de contusions sans aucune plaie extérieure.

(1) Étude expérimentalo sur rosicomj'olitc inrocticuse. Comptes rendus de l'Ac. des se., octobre 1884.

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