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Lorsque les contractions utérines sont impuissantes à produire ce mécanisme, le forceps doit les suppléer.

Qu’a-t-il à faire ? Comment le peut-il faire ?

A La tête est mal inclinée. Al faudrait que l'instrument pût-y

CR à

Fi1G. 354 de L.-H. Farabeuf et Varnier, — Sommet au détroit supérieur en pos. | "4

O.G.T, — Tête grise non fléchie ; tête blanche fléchie. Par la flexion, la bosse ."

pariétale est venue de P en P’, se rapprochant du côté correspondant au CA.

front ; au contraire, l'oreille (pointillée) s’est portée du côté occupé par l'« occi- ù #

put. 1e résultat est la mise en rapport de la tempe dépressible, du ptéryon, re a

avec le promontoire grassement pointillé. x # M + 4e . né / : «\ . « £ remédier en repoussant en arrière le pôle descendant jusqu'à ce | te que le centre de ce pôle correspondit à peu près à l'axe pelvien : 4 c'est besogne de levier (fig. 353) plutôt que de forceps. A Pa

Ah TO AMEL

Mais chaque branche isolée du forceps n'est-elle pas un levier ? Et si l'on obtient de la souplesse du périnée et du coccyx la possibilité d'amener, d'insinuer une cuillère devant la tête, entre elle et les pubis, la branche qui porte cette cuillère ne sera-t-elle pas un levier puissant pour, avec son point d'appui rétro-pubien, chasser la tète en arrière et la réduire même, par compression devant le promontoire ? Nous en reparlerons.

2° La tête est insuffisamment fléchie. Par conséquent la prise pariéto-malaire, la seule solide et bonne puisqu'il va falloir tirer ferme, est impossible si la main guide, en pénétrant, ne commence par produire la flexion, ou si le forceps n'est appliqué d'abord en

arrière des oreilles, pour déterminer la flexion, avant de faire sa

prise régulière et définitive.

Nous avons montré dans le chapitre précédent (p.284 et suiv., fig. 239 et suiv.) que les prises occipito-frontales directes ou obliques n'étaient propres qu’à détruire ou empêcher la flexion de la tête.

Déjà nous avons usé du forceps, appliqué derrière les oreilles d'une tête en attitude indifférente pour la fléchir, tout en sachant que l'instrument déraperait bientôt. Comme la menace de glissement ne se produit que lorsque la flexion est déjà notable, nous savons, au premier éveil, desserrer l'instrument, le désarticuler et l'enlever pour en replacer les cuillères l’une après lautre en les appprochant de la prise idéale. On arrive ainsi, dût-on s’y reprendre à plusieurs fois, à réaliser la prise pariéto-malaire.

Il est évident qu'en saisissant la tête par les côtés, on lui laisse, surtout si l’on desserre l'instrument de temps en temps, une certaine liberté, analogue à celle d’une poulie dans sa chape, de se fléchir sous l’action des poussées utérines et même des tractions, sans échapper aux cuillères de l'instrument. Il faut penser le contraire des prises ocipito-frontales directes et obliques.

3° La tète est trop épaisse pour passer. Donc l’action réductrice de l'instrument devra s'exercer dans le sens bipariétal et travailler pour le diamètre promonto-pubien rétréci. On obtient un résultat opposé par les prises occipito-frontales. C'est-à-dire en mettant une cuillère à gauche de la mère et l’autre à droite.

Nous pensons que personne ne fera d’objection à ce que nous venons de dire et que tout le monde conviendra que l'idéal est de placer, relativement au pelvis maternel, une cuillère en arrière et

l’autre en avant. Il est certain que le placement de celle-ci est un peu difficile.

Mais ne suffit-il pas qu’il soit possible, pour trancher la question en faveur de la prise bipariétale, puisque cette prise est, dans l'immense majorité des cas, la seule efficace?

Smellieet Baudelocque, deux grands noms, n’enseignèrent pas autre chose ; cependant Deleurye, l’apôtre de lapplication facile mais inefficace, l’'emporta.

Ceux qui placent encore les cuillères de chaque côté de la mère, comment saisissent-ils la tète quand ils arrivent à la saisir solidement? Par le front et l’occiput? Non.

Soit que les deux cuillères se diagonalisent malgré l'accoucheur, faute de trouver place aux extrérités du diamètre pelvien transverse obstrué par l'occipito-frontal, soit que, régulièrement placées de chaque côté du pelvis maternel, elles diagonalisent la tête au début de leur pression, toujours est-il que l'examen des empreintes a montré à Ramsbotham et à Simpson que l’applitation du forceps au détroit supérieur aboutissait presque toujours à une prise oblique. Dès lors, la prise oblique voulue devait avoir des partisans, çar l'introduction des cuillères est encore assez facile.

Voulez-vous la juger ? Expérimentez sur le mannequin. en opérant à la manière de ses anciens partisans, avec le forceps de Levret. Placez la tête en position fransversale occipito-gauche, et saisissez-la de manière que la concavité du forceps regarde également à gauche mais aussi en avant vers l'éminence iléo-pectinée: cuillère postérieure derrière l'oreille gauche du fœtus, cuillère antérieure sur la bosse frontale et l’'apophyse orbitaire externe droite du fœtus. Cette cuillère-ci n'est pas assez en avant relativement à la mère pour modifier l'inelinaison vicieuse de la tête; elle est assez frontale pour empêcher la flexion utile; toutes les deux vont réduire inutilement le diamètre céphalique oblique, saisi et augmenter l’autre malencontreusement.

Si vous tirez sur le forceps, vous sentez que sa concavité pelvienne tend à se porter en avant, et si elle y arrive, obligeant la tète à se diagonaliser, qu'offrez-vous au grand diamètre pelvien ou transverse ? Le diamètre céphalique réduit par les cuillères ! Qu'offrez-vous au diamètre promonto-pubien rétréci ? Le diamètre céphalique agrandi, puisqu'il est perpendiculaire à celui que pressent les cuillères ! Avec

des tractions violentes, il arrive quelquefois que la tête s'engage après que le frontal postérieur s'est laissé défoncer par le promontoire (1.

Après ces explications, personne ne s’étonnera plus que tant d'accoucheurs de ce siècle aient cru devoir préférer la version podalique au forceps, lorsque la tête tendait à s'engager dans un détroit supérieur jugé, quoique rétréci, capable de la laisser passer. Mais la version est beaucoup plus périlleuse pour l’enfant que le forceps bien appliqué. À

Depuis. 1883, M. Pinard a réussi à démontrer à ses élèves et à ses maitres que la prise régulière de la tête au détroit supérieur, celle qui place chaque cuillère sur le méridien pariéto-malaire, l’une devant le promontoire, l’autre derrière la symphyse, était possible.

Son expérience la lui à montrée moins dangereuse et plus eflicace.

Quand le forceps est appliqué, articulé, il a modifié l’inclinaison de la tête, malheureusement d’une manière imparfaite, ses manches étant empéchés, par le périnée, de se porter suffisamment en arrière. C'est donc l’action de la commissure vulvaire sur l'instrument qui empêche la tête de se porter autant qu'il serait nécessaire dans la concavité sacrée. Il faudrait, pour bien tirer, et avant de bien tirer, pouvoir fendre le périnée antérieur et postérieur jusqu’à la pointe sacrée afin de loger le forceps au côté du coccyx ! c’est dire qu'il faut tirer le plus en arrière possible, en employant, pour refouler le périnée en arrière, toute la force compatible avec la conservation de son intégrité. De cette façon l’on fait pour le mieux, l'on permet à la tête tout ce qu’on peut lui permettre pour qu'elle s'engage en se rapprochant du mécanisme de son engagement normal spontané. Ainsi s'expliquent les succès obtenus par cette méthode Il est néanmoins certain qu'on voudrait pouvoir laisser la tête

(1) Voyez pour les résultats de cette prise oblique : W. NAGEL. Weitere Beobachtungen über die Anwendung der Achsenzugzange, Zeitseh f. geb.u. gyn. 1893. Bd. 44 ; Hft. 2 ; p. 183.

Sur 28 cas 18 enfants vivants dont * avec empreinte sur l’os frontal situé en arrière.

libre de rectifier complètement son inclinaison initiale, et que le forceps du détroit supérieur est encore à inventer.

Il faut tirer fort et longtemps avant d'obtenir, pour compenser le défaut de synclitisme parfait qu’empêche la résistance périnéale, la réduction du diamètre antéro-postérieur de l’appareil que forment le forceps et la tête.

[ci La force fait plus que l'art. »

En résumé, on appliquait, dans les circonstances cidessus indiquées, un instrument toujours nuisible quoique à des degrés divers suivant le degré inconnu du rétrécissement; on l'appliquait sans mensurations sérieuses, par conséquent, très souvent dans des conditions de dimensions respectives fœtales et maternelles où il ne pouvait aboutir qu’à céder la place au céphalotribe à moins qu'il n’en fit lui même l'office.

Aussi, bien que les résultats de cette application directe fussent un peu meilleurs que ceux de l’application oblique antérieurement employée, bien qu'ils fussent supérieurs à ceux de la version comme le prouve la comparaison entre les chiffres que nous donnerons plus loin et ceux des Maternités allemandes où la version est l’opération de choix, la mortalité infantile restait considérable. C'est pourquoi, avant même que la symphyséotomie reparût à l'horizon, les jours du forceps actuel au détroit supérieur rétréci étaient comptés. Ils devaient l'être le Jour où L. H. Farabeuf eut vu sur le cadavre quel était le mécanisme vrai du passage de la tête à travers le bassin osseux ; ils le furent quand les recherches de H. Varnier eurent montré que toutes les observations cliniques et

toutes les constatations anatomiques post mortem con-

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cordaient avec la modeste « hypothèse auatomique » primitivement ‘ant honnie.

Voici la conclusion du livre de L. H, Farabeuf et Varnier (1):

« Ainsi que nous l'avons fait pressentir, nous avons des remarques à présenter sur l'emploi du forceps au détroit supérieur, tel que

F1G. 57. — Sommet au détroit supérieur. Pour être bien saisie, la tête a été soulevée etscninclinaison améliorée. La suture sagittale qui était en $S est maintenant en S

nous venons de lé décrire. Les figures suivantes, toutes dessinées à la même échelle et conformes à la vérité en ce qui concerne les trois facteurs, bassin, tête, courbure des cuillères, vontnous permettre

: Lec. cit., p. 462 à 456.

d'être extrêmement brefs. Pour saisir la tête convenablement en améliorant son inclinaison, il faut la faire remonter considérablement (fig. 357). Et l'on voitsur la figure 358, quelle réduction minima elle doit subir, car la branche postérieure du forceps l'empêche d'utiliser la concavité du sacrum.

Cette réduction devient désastreuse, lorsque le forceps insuflisam-

FIG. 358. — Même cas : passage du détroit ; l’on peut juger de l'étendue de la réduction indispensable, quoique le forceps soit appliqué on ne peut mieux, jusqu'au maxillaire inférieur. — L'espace * ponté par la branche postérieure ne peut être utilisé.

ment enfoncé est mal appliqué, ou lorsqu'après lavoir bien placé on l’a laissé glisser. Jugez-en sur la figure 359.

D'autre part, constatez sur la figure 360 que la mème tète dans le même bassin peut descendre avec un peu d'aide sans subir de réduction notable. ”

La branche postérieure du forceps est nuisible ; c'est elle qui

ponte l'excavation sacrée et qui, pendant l'engagement, se fait relever par le périnée, au point de détruire le synelitisme approximatif produit au moment de la prise. L'on recommande avec raison

F1G. 359. — Effroyable réduction imposée à la tête par le forceps mal appliqué : place perdue en avant, place perdue eu arrière. Si le périnée était là pour soulever le forceps, le bec antérieur deviendrait le plus offensif et beaucoup

* plus offensif. ; s

de tirer en arrière, c’est facile, mais cela ne mène pas loin, car le forceps s'oppose à ce que la tête obéisse, à moins qu’il ne scie le périnée jusqu'au delà du coccyx.

Que faire donc ? Nos expériences répondent : ne placer que la cuillère antérieure Pa du forceps armée d’un lacs; la tenir solidement d’une main, afin ss F, 4

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que la cuillère et son bec fassent levier sur le pariétal antérieur et l'emboîtent, pendant que lPautre main ou un aide tirera sur le lacs.

Fi&. 360. — La même tête, dans le même bassin, passant le détroit supérieur par un simple changement d’inclinaison dé I en II moyennant une légère dépression de la tempe postérieure, — tombant ensuite de II en IIT.

Une cuillère de forceps droit serait plus facile à maintenir. Sans

doute. Alors le levier ?

Oui, avec un ruban tracteur en plus. »