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Les ténoplasties

Les ténoplasties comprennent soit l'allongement des antagonistes, soit le raccourcissement des tendons paralysés distendus.

Dans la première catégorie rentre l’allongement du tendon d'Achille qui est souvent le premier temps nécessaire du traitement d’un pied équin, mais qui ne saurait suffire pour une correction définitive.

Le raccourcissement des tendons paralysés ne peut pas davantage être considéré comme une méthode autonome. Fusari qui a fait quatre raccourcissements du tendon d’Achille dans des pieds talus légers a eu quatre échecs.

A titre d'opération complémentaire, Camera dit s’être bien trouvé du raccourcissement des tendons extenseurs et pense qu’il peut avoir une part dans les récupérations fonctionnelles qu’il a observées.

Les ténodèses

En utilisant les tendons des muscles paralysés euxmêmes comme ligaments d'arrêt, on obtient de bonnes corrections immédiates, à condition de faire des fixations transosseuses, les simples fixations périostées étant précaires.

En réalité la méthode est défectueuse dans son principe même et dans ses résultats.

1° L'utilisation des tendons paralysés entraîne le sa-

crifice de muscles qui dans certains cas auraient pu reprendre une certaine activité ;

2° La qualité des résultats ne compense pas cet inconvénient. En effet, on constate tôt ou tard une distension des tendons employés, en raison de la disproportion qui existe entre les efforts imposés par la statique du pied et la résistance de nouveaux ligaments, en raison aussi de la mauvaise qualité des tendons de muscles paralysés.

Aussi a-t-on limité l’emploi des ténodèses. Camera l'emploie « pour les tendons isolés de muscles à fonctions peu importantes ». Encore faut-il ne confier à la ténodèse qu'un rôle secondaire. C’est ainsi qu’on peut pratiquer la ténodèse du court péronier, à titre d’opération complémentaire dans un pied varus corrigé par d’autres moyers. |

On a recherché à remédier aux inconvénients des ténodèses en utilisant des ligaments artificiels faits de fascia lata ou de fils de soie (Lange, de Munich). Sans parler des inconvénients possibles de corps étrangers définitivement abandonnés, il nous paraît extraordinaire qu’on puisse confier la statique d’un pied, voire d’une hanche à des moyens aussi précaires.

Transplantations tendineuses.

Ils’agit d’une méthode très séduisante, puisqu’en principe elle vise à restaurer, non seulement la forme mais la fonction dans son intégrité. Aussi ne fautil pas s’étonner du très grand succès qu’elle a rencontré à ses débuts.

En réalité, les résultats «pratiques sont loin d’avoir répondu aux espoirs théoriquement fondés.

Cependant ces résultats, même temporaires, même incertains, pouvaient légitimer la méthode dans les cas encore nombreux, surtout avant l’âge des arthrodèses, où on ne savait par quoi la remplacer.

Vint la méthode des butées, moins ambitieuse dans son principe, mais infiniment plus sûre dans ses résultats. Aussi connut-elle d'emblée dans tous les pays un prodigieux essor, aux dépens dans bien des cas des transplantations, dont on peut constater en France le presque total abandon et dans les pays mêmes où elles sont encore en honneur « une tendance raisonnable à en limiter et en préciser les indications » (Palagi).

Cependant les transplantations sont encore très employées par les auteurs allemands et italiens et c’est à eux, qui ont une grande expérience de la méthode, que nous emprunterons la majorité de nos critiques.

Lorsqu'on fait une transplantation, le. problème est d’équilibrer la disposition des forces autour d’une articulation. Or il est très difficile, dit Camera, de doser les forces employées et on risque de faire trop ou trop peu.

1° La correction excessive, rare en réalité, est le moindre des inconvénients ;

2° 1 est beaucoup plus fréquent de constater une correction insuffisante, par suite de la distension secondaire des muscles transplantés. IL existe en effet dans beaucoup de cas une disproportion entre la puissance des muscles utilisés et le travail qu’on leur demande,

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a) Celte disproportion est déjà nette dans le cas le plus favorable, celui où l’on dispose de muscles sains et synergiques à transplanter.

Prenons le cas d’un pied équin. Un muscle transplanté doit, comme le fait remarquer Camera, assumer une double tâche : d’une part pourvoir à‘la fonction des muscles paralysés qu’il remplace, d'autre part assurer la correction permanente de la déformation.

Dans le pied équin, le ou les muscles transplantés doivent non seulement assurer l’extension du pied mais lutter contre l’équinisme et « les causes qui en sollicitent le retour sont d’action trop continue — poids de l'avant pied — et trop puissante — action du triceps —, pour que la transplantation puisse victorieusement y résister » (Camera). |

Aussi Camera conseille-t-il dans les pieds équins de confier à une butée postérieure le travail essentiel de la correction statique. Les extenseurs qu’il transplante sur la tête des métacarpiens n’ont ainsi à assurer que . la fonction mobilisatrice et sont déchargés par la butée des facteurs de récidives : poids de l’avant pied et traction du tendon d'Achille.

Dans les pieds talus, l'avantage des butées nous paraît aussi net.

Fusari, Pellegrini, renonçant aux transplantations dans les cas graves (tous les muscles postérieurs paralysés) les emploient dans les cas légers. Ils utilisent le long péronier latéral et d'autre part le jambier postérieur ou le fléchisseur propre du gros orteil, qu’ils fixent dans un canal calcanéen par le procédé de Putti,

Même dans ces cas relativement favorables, ils notent des récidives et des résultats insuffisants. Ces muscles ont en effet à remplacer un muscle formidable, le triceps, ils ont à supporter dans certaines attitudes tout le poids du corps, et il n’y a rien d'étonnant à ce qu'ils cèdent souvent à cet effort disproportionné.

Dans le cas des déviations latérales en valgus ou en ‘ varus, nous voyons Del Torto lui-même nous dire que les muscles transplantés finissent par se laisser forcer « parce que soumis à la sollicitation continuelle et non physiologique représentée par ia déviation qui tend à se reproduire ». Il propose une butée latérale pour assurer ce rôle de correction et soulager les muscles qu’il transplante. °

b) L'insuffisance des transplantations est plus manifeste encore dans les cas sérieux où la paralysie est étendue et où l'on ne dispose pas de muscles synergiques et sains à transplanter.

Dans ces cas trois solutions sont envisagées par les partisans de la méthode : utiliser les antagonistes, uti- . liser des muscles plus ou moins touchés par la paralysie, renoncer à la transplantation. |

L'utilisation des antagonistes, outre les difficultés techniques, outre le problème physiologique que pose la différence de fonction, ne paraît pas donner des résultats brillants. Ainsi, écrit Camera, «il ne me semble plus d’après l'expérience acquise, qu’il faille attendre une utilité quelconque de la transplantation d’une portion du tendon d'Achille à travers la membrane. interosseuse ». La transposition du long péronier ou du jam-

bier postérieur à travers la membrane interosseuse à la . manière de Lange nous paraît aussi problématique dans son efficacité. Quant à la transplantation des muscles dorsaux à travers la membrane intérosseuse dans Îles pieds talus, elle est abandonnée par tout le monde.

Les partisans des transplantations sont souvent amenés à utiliser des muscles plus ou moins frappés par la paralysie. Ils recherchent alors une correction avant tout passive (Camera). Ils font en somme une ténodèse en utilisant le bout périphérique du tendon au lieu d'utiliser le bout central et il n’y a à notre avis aucune raison pour avoir plus de confiance dans cette variété de ténodèse que dans les autres. Elles ont toute chance de céder de la même façon aux sollicitations de la pesanteur ou des muscles antagonistes.

On n’est pas étonné que beaucoup d'auteurs, même parmi les partisans les plus convaincus des transplantations y renoncent dans les cas graves de paralysie.

C’est ainsi par exemple, que Fusari, Pellegrini dans les pieds talus graves font au lieu de transplantations des arthrodèses tibio-tarsiennes. |

Nastrucci ne conseille les transplantations que lorsqu’il y a un nombre de muscles sains supérieur au nombre des muscles paralysés. Sur les neuf muscles importants du pied, il exige l'intégrité d’au moins cinq d’entre eux, ce qui limite déjà beaucoup le champ de la méthode. |

3° Dans les cas heureux, où on a pu réaliser la transplantation dans de bonnes conditions, les résultats peuvent être encore secondairement faussés.

ET

Quand on transplante un muscle sain, la suppression de la fonction de ce muscle peut entraîner une nouvelle déformation. |

Quand on transplante un muscle paralysé partiellement, il peut récupérer tardivement une activité fonctionnelle, qui est un facteur de déséquilibre secondaire.

Enfin un muscle transplanté peut se reconstituer dans sa gaine (P' Ombrédanne).

Pour toutes ces raisons, les transplantations donnent des échecs fréquents. Voici quelques statistiques italiennes récentes, qui montrent que leur proportion n’est pas négligeable.

Albanèse sur 77 cas de transplantations pour pieds. valgus faites à l’Institut Rizzoli signale 20 échecs, 23 résultats discutables, 34 succès.

Poli relève 72 % de bons résultats, 15 % de médiocres, 12 % d'échecs.

Fusari sur 11 transplantations en a revu 9 à distance avec 6 bons résultats, 2 discutables, 1 nul.

Nastrucci note 60 % de bons résultats. 18 % de médiocres, 22 % d'échecs.

Il n’est pas douteux, comme le fait remarquer le Pr Ombrédanne que les transplantations peuvent donner dans certains cas de bons résultats. Mais la proportion de résultats partiels ou nuls est importante et il parait logique de préférer les butées et les enchevillements, qui donnent « des résultats meilleurs d’une façon plus constante ».

Il est cependant un cas où nous aurions volontiers recours à la transplantation, . C’est le cas de chute

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gènante de l’avant-pied avant l’âge des arthrodèses. On peut dans ce cas transplanter les extenseurs sur la tête des métatarsiens, comme opération complémentaire. Le risque n’est pas grand car on utilise des muscles d'importance secondaire.

Les arthrodèses

1° Nous ne ferons pas le procès de l’arthrodèse tibiolarsienne qui a été fait maintes fois. Nous avons été surpris cependant de voir dans des travaux italiens récents des auteurs comme Pellegrini, Fusari employer encore l’arthrodèse tibio-tarsienne dans des pieds talus graves avec déficience de tous les muscles postérieurs. Fusari dit d’ailleurs avoir obtenu une correction morphologique mais. peu d'amélioration fonctionnelle. Les butées tarsiennes présentent cependant sur l’arthrodèse tibiotarsienne un avantage qui n’est pas discutable. Nous pensons, écrit le P" Ombrédanne, qu’on peut définitivement abandonner la triple arthrodèse.

2 La double arthrodèse médiotarsienne et sous-astraga-

liennie est par contre une excellente opération qui donne une correction parfaite définitive et qui est compatible avec un très bon fonctionnement du pied.

L’arthrodèse par décortication comme l’enchevillement astragalo-calcanéen s’adresse aux déviations en varus ou en valgus qui se passent dans le couple de la torsion. Quelle est la méthode préférable ? A notre avis chaque fois qu’elle est possible il faut préférer l’arthrodèse par décortication qui a fait ses preuves,

Mais elle suppose des surfaces osseuses suffisantes pour réaliser un affrontement correct. Chez l'enfant trop jeune les noyaux osseux sont encore entourés d’une couche importante de cartilage et l’arthrodèse aurait peu de chances de succès. La radiographie sera le meilleur moyen d’apprécier le développement osseux. En moyenne c’est vers dix à douze ans que l’arthrodèse par décortication devient possible.

Avant cet âge on emploiera l’enchevillement astragalo-calcanéen qui peut donner une bonne correction. Celle-ci n’est peut-être pas définitive, mais permettra d'attendre l’âge des arthrodèses par décortication. R