OBSERVATIONS

CANCERS PRIMITIFS |. — Cancers nécrosants suppurés

1° Cancers nécrosants circonscrits

Obs. I (inédite) du service du professeur SERGENT.

M. V... 52 ans, médecin. Consulte le D’ Kourilsky le 21 octobre 1932. Tousseur invétéré depuis de longues années. En 1931, apparaît une expectoration de crachats d'aspect anthracosique. En juillet 1932, après une quinte de toux il rejette quelques crachats rouge vif. L'un a l'aspect de caillot cruorique : l’'hémoptysie se répète sous la même forme pen dant les jours suivants (5 à 6 jours), puis les crachats deviennent rouillés collants, de type pneumonique. L’expectoration cesse. Le malade va faire un séjour au bord de la mer ; ce voyage est parfaitement supporté et il revient semblant se porter très bien. Mais à la fin septembre, apparait de la fièvre — 37,8-38. — Cette fièvre s'accompagne d’une altération de l’état général avec sensation de lassitude et amaigrissement de 2 kilos. Puis les crachats rouillés réap” paraissent et vers le début d'octobre deviennent muco-purulents. | È

Une radiographie à ce moment montre une image arrondie de

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limites régulières, de dimension d'une grosse orange, sans cavité ni niveau liquide. Elle évoque l'idée d'un abcès du poumon du lobe supérieur gauche. :

Examen : Sujet obèse, foie gros (le malade est un gros mangeur). L'examen thoracique ne montre rien d'anormal. Le cœur estnormal {le malade a eu une crise de R. A. A. à 12 ans qui n’a pas laissé de séquelle cardiaque).

Divers examens complémentaires sont faits : Une numération globulaire montre un nombre de globules rouges à peine diminué : 4325000, une hyperleucocytose à 11000 avec polynucléose 80 %. La réaction de Bordet-Wassermann est négative, l'urée sanguine de 0,30. Enfin l'examen de l'expectoration montre la présence de cellules à noyaux ronds (alvéolaires), la flore microbienne est rare, iln’y a pas de bacilles de Koch à l'examen avant ni après homogénéisation.

La tuberculose pulmonaire éliminée, le caractère parfaitement limité de l’image radiologique évoqua l'idée de gomme syphilitique. En effet, si on ne trouvait aucun stigmate de syphilis, si la réaction de Bordet*- Wassermann était négative, on pouvait penser à une hérédo-syphilis tardive, des accidents pouvant être considérés commé d’origine syphilitique existaient dans les antécédents familiaux — la mère du malade avait fait de nombreuses fausses couches. — Des injections de cyanure de mercure furent faites et on fut vite obligé de les interrompre : elles n'étaient pas tolérées. Mais l'expectoralion muco-purulente reparaît abondante. Etant donné l'évolution fébrile, l'hypothèse d'abcès du poumon reprit corps, fut considéré comme étant le diagnostic exact.. et le Dr V. lui même, persuadé de l'exactitude de ce diagnostic, se fait hospitaliser dans le service médico-chirurgical du Professeur Sergent à la Charité pour y être opéré.

À son entrée, on constate toujours les mêmes signes : Examen, clinique à peu près muet, expectoration muco puru lente, surtout purulente, et image radiographique arrondie

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du lobe supérieur gauche, apparaissant très postérieure sut les clichés de profit fig. 1 et 2).

Mais le mode de début fitque l'on s’orienta vers le diagnostic de cancer du poumon surinfecté et suppuré. Etant donné l'aspect localisé de la lésion, on discuta même la lobectomie qui finalement fut écartée.

Sur les instances du Dr V.. qui toujours persuadé qu'il avait un abcès demandait le traitement chirurgical, on décida d'intervenir comme pour un abcès du poumon, ce qui permit d'ailleurs un traitement radium-thérapique.

L'intervention fut faite en deux temps. Dans un premier temps, on fit une brèche pariétale, résection costale de trois côtes et badigeonnage iodé de la plèvre non symphysée pour obtenir la symphyse. Dans un deuxième temps, ouverture au thermocautère de la formation suppurée. À 2 ou 3 centimètres de profondeur on tomba sur une masse molle grisätre, saignante, nécrosée ; on profita de l'intervention pour faire implanter par le Dr Gérard, électro-radiologiste des hôpitaux, des aiguilles de radium dans la tumeur. T1 y eut une grosse réaction fébrile les jours suivants et une suppuration abondante de la paroi. On vit la cavité se creuser, une partie de la masse s’éliminer et sur la paroi postérieure des bourgeons ; on put en prélever un pour examen. L’examen fait par le D' Durand ne laissait aucun doute sur la nature de l'affection. Il s'agissait d’un épithélioma évident. Cet examen confirmait le bien-fondé du diagnostic clinique.

Cependant, l'état général s’améliorait. Une radiographie montra la disparition presque totate de la zone opaque, il persista une petite plage dans la région hilaire qu'il avait été impossible d'atteindre par le radium, la proximité du hile faisant craindre une blessure des gros vaisseaux

Il sortit en février 1933 du service. Nous devons insister sur l'amélioration considérable de l’état général au point que le Dr V... malgré sa plaie thoracique qui continuait à suppurer un peu, put reprendre ses consultations et voir sa clientèle, et si

Fig. 1. — CANCER NÉCROSANT CIRCONSCRIT PSEUDO-KYSTIQUE (Obs. n° I)

Image opaque homogène à contours parfaitement arrondis du lobe supérieur gauche sans réaction hilaire importante.

Fig. 2. — RADIOGRAFHIE DU MÊME MALADE DE PROFIL

Elle montre que la localisation est très postérieure. On remarque la netteté du contour inférieur ( comme tracé au compas ».

l'examen histologique n'avait pas apporté la preuve formelle et irréfutable de la nature néoplasique de l'affection, le diagnostic de cancer aurait été réformé.

Cependant, l’évolution ultérieure se chargea de confirmer la nature maligne de l'affection. En effet, en juillet 1933 on vitune ombre reparaître au même endroit que la précédente et des bourgeonnements combler en partie la cavité. Le Dr Gérard refit une application de radium (masquée pour le malade sous le couvert d’une réintervention chirurgicale). Cette deuxième intervention comme la première fut suivie d'une amélioration, cependant moins importante que la première fois. Le malade ne put reprendre ses occupations.

Il rentra de nouveau en septembre pour une troisième application, celle-ci n'eut pas le bon effet des deux précédentes, le bourgeonnement envahissant petit à petit les téguments autour de la brèche opératoire La suppuration augmenta, l’expectoration devint de plus en plus abondante, purulente, verdâtre, parfois fétide. L'état général déclina progressivement, des douleurs thoraciques, jusque-là peu intenses et qui se manifestaient surtout au moment des applications de radium, devinrent permanentes et assez intenses pour nécessiter la morphine dont il fallut vite augmenter les doses. Enfin une cachexie de plus en plus profonde emporta le malade en février 1934.

Obs. II (inédite) du service du Professeur SERGENT.

M Tex.…., 58 ans, représentant de commerce est adressé le 41 mars 1933 dans le service médico-chirurgical de la Charité pour abcès du poumon par le Dr Janet.

Réformé pour bronchite chronique. Le début des accidents semble s'être fait en deux temps.

En mai 1932 sont apparues, d’une façon insidieuse, de la toux sans expectoration et une douleur thoracique gauche. Ces troubles sont d’ailleurs intermittents et la température

PAUCHARD 6

est normale. En décembre, apparaît de la fièvre (38‘) et s'installe une toux opiniâtre sans expectoration. Le Dr Janet alors consulté diagnostique «une bronchite aiguë légèrement fébrile avec petit foyer congestif axillaire gauche ». Puis apparaît une expectoration banale de bronchite, mucopurulente, peu abondante. Un examen radiologique fait à ce moment, montre une zone d'opacité assez homogène du sommet gauche. ;

Brusquement le 15 janvier, l'expectoration change de caractère devient franchement purulente, verdàtre et plus abondante, mais non fétide. Il s’agit d'une véritable petite vomique (micro-vomique).L'examendes crachats ne montre pas de B. K. mais des cocci. Cette vomique ne s’accompagne pas d’une élévation notable de température.

Du 15 janvier au jour de l’hospitalisation, l’expectoration persiste d’abondance variable, d’ailleurs toujours purulente et non fétide, la température oscille entre 38 et 39°, le malade maigrit progressivement et deux radiographies montrent l’extension de la zone opaque et l'apparition d’une cavité au centre et cela malgré le traitement: une série d'injections d'émétine, injections de vaccin polymicrobien et injections intra-veineuses d'alcool. Le 6 mars, on refait une radiographie après injection intra-trachéale de lipiodol qui montre une zone d'opacité partant du hile, se prolongeant dans le lobe supérieur gauche de la grandeur d'une mandarine, à bord inférieur de contour bien arrondi. La limite supérieure est moins nette et au-dessus le lobe supérieur est le siège de pommelures. Le lipiodol, bien que le malade ait été mis en décubitus latéral gauche, n'a injecté que les bronches des lobes inférieurs à droite et à gauche. Le lipiodol provoque une expectoration abondante suivie d'une diminution, d’ailleurs passagère de la toux et de l’expectoration. | .. L'examen, à l'entrée, montre l'existence d’un foyer de matité au sommet gauche surtout net en arrière avec souffle

es OM E

creux et quelques râles bulleux. Il n'existe pas d’adénopathie axillaire ni sus-claviculaire. La température demeure à 38-39*, l’expectoration est muco-purulente, assez abondante. Mais surtout le malade maigrit d’une façon importante. Une numération globulaire montre cependant qu'il n'y a pas d'anémie importante. Globules rouges : 4.660.000 ; globules blancs : 16.400, avec la formule suivante : polynucléaires : 87 ; lymphocytes : 1; moyens mono: 2; grands mono : 10. Le résultat de l'examen des crachats est identique à ceux faits avant l’hospitalisation, pas de bacilles de Koch ; présence de cocci gram positif.

L'amaigrissement vraiment considérable, l’inefficacité totale des différents traitements médicaux, font envisager l'hypothèse du cancer du poumon excavé et suppuré et un examen cytologique de l’expectoration est fait suivant la méthode de Morin. La réponse du laboratoire (Dr Durand) est la suivante : nombreuses cellules de grande dimension à noyau large, de faible affinité colorante, ayant l'aspect de cellules néoplasiques isolées ou réunies en amas (aspect de fragment de carcinome).

Etant donné la proximité du hile de l’image opaque, on fait faire une bronchoscopie qui permet seulement de constater que la lumière de la bronche gauche est obstruée par du pus.

Le malade est sorti sur sa demande le 13 avril. Il a maigri de 5 kilos en un mois, son expectoration est aussi abondante toujours purulente non fétide, et sa température oscille toujours entre 38 et 39. Les signes physiques sont identiques : signes cavitaires du sommet gauche, l'image radiographique est sensiblement la même qu’à l'entrée: L'ensemble donne à la formation un aspect cavitaire ; toutefois, la zone opaque est moins haute et semble être remplacée par une image claire. Le malade mourut quelques mois après sa sortie de l'hôpital. Quelques semaines avant la mort. on constata, pour la première fois, la présence de bacilles de Koch dans l’expectoration.

Obs. 111 (inédite) du service du Professeur SERGENT. :

Dem..., 50 ans, déménageur. Entre le 31 mars 1931 dans le service médico-chirurgical de la Charité, envoyé ie l’hôpital de Saint-Denis.

Sans antécédent pathologique. Le début des accidents remonte au printemps 1930 (un an environ). À cette époque sont apparus une toux sèche quinteuse et un point de côté à la base gauche en même temps que s’installait une asthénie marquée, une lassitude intense. Puis, très vite est survenuë une expectoration rosée qui progressivement à augmenté d’abondance. Cette expectoration épaisse rouge-rosé, parfois gélatiniforme, n’a jamais été félide, ni muco-purulente. Le point de côté persiste, augmentant d'intensité. De plus s’installe une dyspuée très marquée. L'asthénie est de plus en plus profonde, l’oblige à interrompre son travail et le décide à se faire hospitaliser à Saint-Denis. Notons que l’appétit est parfaitement conservé, l'amaigrissement encore peu important. À signaler que plusieurs examens de l'expectoration n’ont jamais montré de bacilles de Koch. L'examen radiologique a permis de constater l'existence d'une opacité arrondie à la base gauche avec une image claire au centre. La tuberculose éliminée après l'examen des crachats, deux diagnostics étaient discutés, l’abcès du poumon ou le cancer abcédé.

= C’est dans ces conditions que le sd entre dans le service. On est alors en présence d'un sujet d’apect général médiocre, très pâle, d’une pâleur un peu terreuse, et au facies amaigri. On constate l'existence d’une matité s’étendant sur tout le 1/3 inférieur du poumon gauche, surtout franche en arrière où les vibrations sont augmentées; la respiration est silencieuse dans cette zone, en arrière, saut après la toux où l'on perçoit quelques craquements, en avant, la respiration est normale. Il n'existe pas d’adénite sus-claviculaire. Pas contre, on perçoit nettement plusieurs ganglions dans l’aisselle gauche.

- L'examen radiologique montre à droite une image sensiblement normale, à gauche, entre cœur et paroi, une image très dense à contours supérieurs arrondis qui laisse subsister dens sa partie supérieure une clarté de type cavitaire etque limite à la partie inférieure un petit niveau. Cette image semble correspondre plutôt à une formation intrapulmonaire qu'intra-pleurale. Une radiographie de profil montre que la formation est très postérieure.

La température oscille entre 37 et 38,2. L'importance de Fexpectoration toujours d'aspect rosé varie entre 180 gr. et 270. L'examen ne montre pas de Bacilles de Koch. Une numération globulaire a donné les résultats suivants : gl. rouges: 2.740.000 ; gl. blancs : 3.500. La formule est la suivante : polynucléaires : 80 ; grands mono-nucléaires : 10; moyens mono-nucléaires : 6 ; éosinophiles : 4.

Un traitement à l’'émétine est institué. Il n’a aucune action sur la température ni sur l’expectoration-

Le malade sortit sur sa demande le 21 avril. Il fut revu le 9 mai. L'état général avait encore décliné. La paleur s'était accentuée. L'amaigrissement avait progressé. L'exa- : men physique montrait la persistance des signes cavitaires à la base gauche et la radiographie faite ce jour indiquait une élévation en hauteur du territoire envahi avec une diminution de l’image claire. Le malade mourut le 12 juin 1931, à l'hôpital de Saint-Denis.

Obs. IV (inédite) du service du Professeur SERGENT.

M. Gui..., 58 ans, maréchal ferrant, entre le 2 juillet 1934, dans le service médico-chirurgical de l'hôpital Broussais. avec le diagnostic d’abcès du poumon.

Toussait et crachait un peu avant la guerre. En 1917, à la suite d'une fièvre typhoïde, fait des accidents pulmopaires assez intenses « pneumonie double ». Depuis, dit-il, tous les hivers, il fait une « bronchite » qui apparaît aux premiers froids et dure jusqu'au printemps.

En novembre 1933, il se met à tousser et à cracher légèrement « comme, les autres hivers ». En décembre; apparaît un point de côté droit d'abord localisé dans la partie latérale de l‘hémithorax, puis devient plus postérieur ; au début peu douloureux, il devient très progressivement plus intense. Le malade accuse alors une dyspnée légère apparaissant surtout à l'effort. Il commence à maigrir. Son appétit est cependant parfaitement conservé. Le médecin pense à une atteinte pleurale. La douleur devient de plus intense, la dyspnée augmente, devient permanente. À plusieurs reprises les crachats sont examinés, ils ne contiennent pas de bacilles de Koch. Le malade vient à Paris le 26 mai.

Le 28 mai, au réveil, il est pris d’un accès de dyspnée très intense et se met à rejeter brusquement une grande quantité de crachats purulents mélangés de sang « aspect de fraise écrasée » dit-il lui-même. Cette expectoration laisse un très mauvais goût dans la bouche. Il a l'impression d’avoir craché de la ( carne pourrie ». Toutefois, cette expectoration n'est pas très fétide, son odeur ne frappe pas son entourage. Les jours suivants, le malade continue à cracher du pus d’une façon assez abondante.

Quelques jours après cette vomique, il consulte un médecin qui, après examen radiologique, pose le diagnostic d'’abcès du poumon. On lui fait douze injections bronchiques

d’huile goménolée Les premières injections provoquent une :

cessation presque complète de l’expectoration. Puis celle-ci reprend et redevient aussi abondante, elle est toujours brunâtre, mêlée parfois de sang. La dyspnée s’accentue. La douleur thoracique surtout devient très intense, permanente, aggravée par les quintes de toux fréquentes.

C'est alors qu'il est adressé au D' Kourilsky. avec le diagnostic d'abcès du poumon et qu'il entre le 2 juillet dans le service médico-chirurgical du Professeur Sergent à l'hôpital Broussais. On se trouve en présence d'un malade amaigri,

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depuis janvier 1934, il a perdu 11 kilos 500. Il se plaint d’une douleur extrêmement pénible qui nécessite, dès son admission, la morphine. Son expectoration est purulente, noirâtre, abondante (100 à 250 gr.), contenant parfois du sang. Elle présente par intermittence ce mauvais goût déjà signalé, son odeur n’incommode pas les voisins.

Examen :

À la base droite il existe une matité franche s'étendant de la ligne axillaire jusqu'à la gouttière vertébrale en arrière. Cette zone mate correspond à la région où siège le maximum de la douleur thoracique. À l’auscultation dans cette région on constate la disparition du murmure vésiculaire, quelques crépitations superficielles. En avant, la respiration est normalc. |

L'examen somatique ne révèle pas d'autre lésion si ce n'est une pyorrhée alvéolo-dentaire qui remonte aux dires du malade à une vingtaine d'années. Le cœur est normal, la tension artériélle est de 15-10 ; le foie est cependant un peu gros : le bord inférieur déborde le rebord costal, un certain degré d'éthylisme avoué peut l'expliquer. À noter que l’appétit est parfaitement conservé pour tous les aliments.

L'étude de ses antécédents personnels et familiaux permet de recueillir en outre les renseignements suivants: il a eu une crise de R. À. A. à l’âge de 13 ans ; en 1925 une crise de douleur poly-articulaire généralisée fébrile, qui l’a immobilisé pendant 7 mois et fut traitée par le salycilate de soude. D'autre part, il a fait une partie de la guerre jusqu’en 1917. En 1916, il a contracté le paludisme à Salonique, n'a pas eu d'accès depuis son retour en France. En 1917 il fut réformé à la suite d’une typhoïde et d'accidents pulmonaires non tuberculeux que nous avons déjà signalés {il n'avait pas été vacciné en raison de l’état de son cœur). On ne retrouve pas de syphilis dans ses antécédents, il n'en présente aucun stigmate, [la exercé jusqu'en 1927 la profession de maréchal ferrant. C’est un petit fumeur. Il fume une

Fig. 3. — CANCER NÉCROSANT CIRCONSCRIT (Obs. IV)

Image hydro-aérique de la base droite qui évoque tout d'abord l'aspect de l'image d’un abcès du poumon. On remarque les irrégularités de la texture de la partie supérieure de l’image. On vit au cours de l'évolution le niveau horizontal s'élever et l’'opacité occuper petit à petit toute la hauteur de l’image arrondie : c'est alors que le drainage chirurgical fut décidé.

Fig, 4. — CANCER CAVITAIRE

Son centre est ramolli, suppurant et rempli de bouillie cancéreuse (Cette figure est la reproduction de la figure 15, observation XVI du mémoire de MM. Sergent, Mignot, Durand, Kourilsky et Benda, in Archives médico-chirurgicales de l'appareil respiratoire, 1931, tome VI, n°6).

(Ce cliché est dû à l'obligeance de M. M. Doin et Cie, Editeurs).

dizaine de cigarettes par jour Sa femme âgée de 35 ans est bien portante. Ils ont un garcon actuellement âgé de 29 ans, bien portant ; une fille est morte en 1919 à l’âge de 20 ans, de tuberculose pulmonaire.

On pense à la possibilité d'un cancer du poumon suppuré en raison de l'existence d'hémoptysies répétées (les crachats ne contiennent pas de bacilles de Koch), de l’amaigrissement considérable et rapide, de l'intensité de la dyspnée, de l'existence des douleurs thoraciques très violentes.

Quelques jours après son entrée dans le service, on fait une radiographie qui montre une image hydroaérique de grande dimension dans le lobe inférieur droit. L'extrême base, le cul-de-sac diaphragmatique sont clairs. Une radiographie de profil montre que la formation est très postérieure (fig. n° 4).

L'examen des crachats est refait dans le service. Ils ne contiennent pas de bacilles de Koch.

Une ponction explorative en pleine matité permet de retirer une petite quantité de pus brunâtre semblant formé de débris sphacélés. Examiné, il ne contient que quelques coeci gram positifs, pas de bacilles de Koch. Deux jours après on refait une nouvelle ponction qui ne ramène que très peu de pus de même caractère macroscopique. On y fait une recherche des cellules néoplasiques, mais étant donné l’état de désintégration des éléments cellulaires, il est impossible d'étudier la morphologie cytologique.

Le 28 juillet, on commence un traitement radiothérapique. Le 7 août, sans cause apparente se produit une brusque anorexie très marquée pour tous les aliments. Une nou velle radiographie montre que l’image opaque s'est agrandie aux dépens de la partie claire. La température demeure capricieuse, dénivelée, avec des ascensions à 39°. L'expectoration conserve les mêmes caractères ; malgré 13 séances de radiothérapie l'état général décline progressivement, quelques injections d'émétine faites pour essayer de dimi-

| Fig. 5. — - Courr DU FRAGMENT ISSU PAR LA PLAIE OPÉRATOIR (Obs. IV). CASA SSTEERS

oi voit È beaux fie malpighiens se Enente en n boy Uux à code ou même en ilots pauci- -cellulaires envahissant et. infiltrant le stroma. Les. monstruosités nucléaires de la prophase ou de la télophase sont visibles même à un faible grossissement. Sur la gauche de la préparation on observe des filaments cornés résultant d'une intense kératinisation tandis que c'est vers la droite que se fait la plus active prolifération de l'élément me lial dans le conjonctif (D.

(1) Nous ne saurions trop remercier M. le Docteur Parat, chef del aboratoire à la Faculté qui nous à fait profiter de sa grande expérience en.

histo'ogie PA inter Fétption de - ARE p nos préparations, phatome PAR

G oanstx

nuer l'expectoration n’ont aucun effet. Le poids diminue encore de plusieurs kilos. On voit se produire une rétraction de la partie inférieure de l’hémithorax droit. Les douleurs thoraciques surtout deviennent intolérables, le sommeil est impossible malgré la morphine, la toux et l'expectoration deviennent incessantes.

Le malade supplie qu'on le soulage, l'examen radioscopique montrant que la cavité est presque entièrement remplie et qu’elle est très accessible en arrière, on décide de faire un drainage, espérant soulager au moins l’expectoration. On intervient le 31 août — on constate d'abord une infiltration lardacée de tous les plans de la paroi thoracique englobant les côtes, et les espaces intercostaux. Une brèche de 7cm. est faite longitudinalement ; à la sonde on découvre la poche que l’on ouvre largement à l'extérieur. On donne issue à du pus verdâtre et à des débris effilochés qui ressemblent à des fibres de noix de coco, l’un particulièrement important est de la grosseur du poing. Le fond de la cavité est bourgeonnant.

Malgré cette intervention, faite sous anesthésie locale, sans fatigue pour le malade, la douleur persiste, l’'expectoration cependant est un peu moins abondante. Mais l'état général décline rapidement, et le malade meurt le 6 septembre 1934 dans un véritable état de cachexie. Il y eut opposition à l’autopsie.

L'examen histologique du fragment issu par la plaie opératoire donne le résultat suivant : Epithelioma primitif, malpighien, métatypique, du type spino-cellulalaire avec globes cornés et kératinisation intense aboutissant à la for-

mation de véritables filaments cornés.

Les mitoses sont nombreuses et les monstruosités nucléaires fréquentes avec des aspects réellement extraordinaires soit à la prophase, soit à la télophase. Les métaphases sont le plus souvent pluricentriques. Nombreux polynucléaires surtout dans les zones kératinisées. Flore microbienne variée et abondante (Df Parat).

12 0 2) Cancers nécrosants infiltrants.

abs v (inédite) du service du bite SERGENT.

Du... entre dans le service médico-chirurgical de la Charité je 10 décembre 1932.

Sansantécédents pathologiques. Le début des accidents remonte à mai 1930. A cette époque, la malade fait un épisode infectieux avec localisation pulmonaire (toux expectoration peu abondante, température à 39) qui a duré une dizaine de jours. Il entre ensuite en convalescence, celle-ci est longue, trainante ; il reste longtemps très asthénié mais non fébrile. La toux quinteuse, fréquente surtout le matin, persiste, l’expectoration également et, de mai à septembre, le malade maigrit de 10 kilos.

En octobre, apparition d'hémoptysies peu abondantes mais récidivantes et capricieuses (cessant un jour ou deux pour se reproduire ensuite). La température est subfébrile 37,5-38. En même temps, la toux augmente, pénible surtout la nuit, entraînant l’insomnie.

A l’entrée, on se trouve en présence d’un malade à l'aspect médiocre, qui tousse et crache du muco-pus et est un peu dyspnéique. Il n'a pas de point de côté. A l'examen du thorax, On constate l'existence de matité franche à droite, en arrière, dans la région sous-épineuse, L’auscultation ne montre pas de modification appréciable de la respiration dans cette région. L'examen somatique d'autre part est normal.

Pendant son séjour à l'hôpital, le ae crache en moyenne 90 à 150 grammes de muco-pus non fétide. Sa température est subfébrile, atteignant souvant 38°. Sa réaction de Bordet Wassermann est négative.

L'examen des crachats fait par le Dr Durand ne montre pas de bacilles de Koch. Par contre l'examen cytologique donne le résultat suivant : polynucléaires, grand nombre de grandes cellules à un noyau à protoplasme réticulé ayant l'apparence de cellules néoplasiques.

La radiographie montre l'existence d'une ombre très opaque, assez homogène partant du hile, occupant la plus grande partie du lobe supérieur respectant l’extrème sommet. Elle constitue une bande oblique en bas et en dedans, semblant cravater la partie supérieure du poumon droit.

Le malade sort le 22 décembre 1932. Nous avons pu savoir quelle fut l'évolution ultérieure. Des douleurs thoraciques se déclarèrent et devinrent atroces. L'amaigrissement progressa. Une tumeur apparut dans la région cervicale. Il mourut le 5 décembre 1933.

Obs. VI (inédite) due à l’obligeance de M. le D'R. KouriLs- KY.

Lal..., 64 ans, ancien boucher, est adressé par le Dr Janvier au Dr Kourilsky, le 18 décembre 1933.

Il a eu en 1917 une pleurésie purulente droite qui fut traitée par pleurotomie ; elle guérit sans séquelle. Le début des accidents actuels remonte au printemps 1933 : Le malade a commencé à se plaindre d’oppression d’abord à l'effort puis elle devint permanente. Il se mit à tousser et à expectorer quelques crachats sanglants un peu fétides. De plus, il maigrit. Il n’accuse d’ailleurs aucune douleur thoracique. Le malade reste ainsi plusieurs mois sans se soigner.

En novembre 1933 apparaît un point douloureux siégeant en avant sur l’hémithorax droit, il consulte. On prend sa température, elle est à 37,6-38,5. L'état général a décliné, depuis le début, l’amaigrissement est de 15 kilos. Il expectore par intermittence des crachats rouges, d'ailleurs peu abondants ; ils ne contiennent pas de bacilles de Koch.

À l'examen on constate à droite, en arrière, une cicatrice de pleurotomie au niveau de la 10° côte, une diminution de la sonorité dans la fosse sous-épineuse jusqu'à la cicatrice ; les vibrations sont très légèrement augmentées. Enfin, à l'auscultation, on perçoit des râles bulleux très humides

surtout abondants après la toux, accompagnant un souffle PAUCHARD ; 7

* Fig. 6. — CANCER INFILTRANT suPPURÉ (Obs V)

Fig. 7. — CANCERTINFILTRANT SUPPURÉ (Obs. VI)

Il existe d'une part une opacité occupant les deux tiers du lobe supérieur droit de limites floues, d'autre part une opacité diffuse plus marquée s'étendant au-dessous de l'ombre précédente noyant l'ombre diaphragmatique. (Une sonde a été introduite par la plaie cutanée résultant de l'ouverture chirurgicale nécessitée par l'aspect phlegmoneux de la peau et l’imminence d’une ouverture spontanée, c'était le cancer qui avait envahi la paroi thoracique).

RE

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expiratoire peu intense très lointain. À droite, en avant, on voit un bombement de la région sus-mamelonnaire, très sensible à la palpation, dans le troisième espace intercostal, tuméfaction rouge et chaude. Il existe de l’hypersonorité sous-Claviculaire, une diminution des vibrations en regard de la tuméfaction, à l'auscultation « obscurité respiratoire ». |

Dans l'aisselle droite, il existe un œdème ligneux, dur occupant la base du creux axillaire, le bord inférieur du grand pectoral, tournant en avant et atteignant la région mammaire, la consistance est granuleuse, ferme non fluctuante

On ne perçoit pas d’adénopathie axillaire ni sus-claviculaire.

Le reste de l'examen ne montre rien d’anormal. Le foie estnormal. les bruits du cœur sont un peu sourds mais réguliers. La tension artérielle est normale, les pupilles sont un peu irrégulières mais réagissent à la lumière.

Le malade a encore quelques troubles dyspeptiques vagues. On note des caries dentaires bilatérales. La réaction de Wassermann est négalive.

L'examen des crachats montre la présence d’une flore banale, assez abondante et variée, la présence de très nombreux spirilles (après lavage de la bouche à l'eau iodée) ; ils ne contiennent pas de bacilles de Koch. D'autre part, une numération globulaire montre une diminution du nombre des globules rouges 3.560.000, une hyperleucocytose légère à 12.600. La formule leucocytaire est la suivante : neutrophiles 78 % ; éosinophiles 2 % ; lymphocytes 10 % ; grands mononucléaires 10 ?.

Le malade entre en observation sous la direction du Docteur Kourilsky.

Pour éliminer l'existence possible d’une pleurésie purulente on fait une ponction au maximum de matité. On ne réussit qu'à retirer quelques gouttes d'un liquide séro-san-

Fig. 8, — COUPE DE CRACHAT FIXÉ AU BOUIN ET TRAITÉ SUIVANT LA TECHNIQUE DE Morin (Obs. VI)

On constate la présence d’une grande quantité de polynucléaires, de cellules épithéliales et de quelques cellules bronchiques. Grande quantité de cellules alvéolaires, de cellules à poussières bourrées de graisse et d'inclusions phagocytaires et de pigments, quelques placards de cellules endothéliales, fibres élastiques par paquets. |

Cellules géantes rares mais nettes avec un ou plusieurs noyaux bourgevnnants, de grandes vacuoles ou une infinité de petites. Les petites présentent des inclusions graisseuses ou lipidiques. Les grosses présentent au carmin de Best et à l’iode des flaques de glycogène. L'épreuve à la salive confirme l'existence de ce dernier.

Pas de mitoses polycentriques mais formes nucléées anormales grosse probabilité en faveur d’un néoplasme.

glant qui, cultivé, se montra stérile. Une série de films radiographiques montre l'existence de deux images différentes (fig. VIT’, il existe d’une part une opacité occupant les 2/3 du lobe supérieur droit de forme arrondie, à limites floues et d'autre part, une opacité diffuse, plus marquée, s'étendant au-dessous de l'ombre précédente novant l'ombre . diaphragmatique, évoquant l'idée d’un épanchement pleural et cependant ia ponction est restée blanche.

Le caractère négatif de celle-ci conduit à porter le diagnostic de cancer du poumon {d'autant plus que la présence de cellules néoplasiques dans les crachats vient d’être constatée, D' Parat,(fig. 8), avec propagation pariétale expliquant l'ombre diffuse constatée radiologiquement.

Ce diagnostic devait être confirmé par l'évolution locale de la collection en apparence suppurée. En effet, la tuméfaction augmentait, les téguments devinrent rouges chauds et une ouverture devenait imminentesi bien qu’une incision dut être pratiquée par le D' Desplas. A l’incision il s’écoula un pus roussâtre, inodore, stérile, dont l'examen cytologique fut fait. On ne put voir que des cellules désintégrées en état de lyse très accentuée et histologiquement méconnaissables. Cette intervention amena un soulagement momentané et lorsque la plaie fut nettoyée on aperçut dans le fond une masse rougeâtre, bourgeonnante d'aspect fongueux englobant les côtes.

On décida d'appliquer une série d’irradiations de rayons X, qui furent faites de 4 en 4 jours, sans succès d’ailleurs. La température oscillait toujours entre 38 et 39, l’amaigrissement augmentait progressivement et le malade demanda à rentrer dans son pays (il habitait la Marne). On apprit sa mort un mois et demi après son retour chez lui (avril 1934), mort survenue dans une cachexie progressive.

Obs. VII (inédite) du service du Professeur SERGENT.

Dav..., 57 ans, médecin. Entre le 17 janvier 193% dans le service médico-chirurgical de l'hôpital Broussais.

Syphilis probable. Depuis 1919, « bronchites trainantes » tous les hivers.

En janvier 1932, accident pulmonaire aigu diagnostiqué, pneumonie grippale. Le début fut insidieux, et s’'accompagna d'une altération marquée de l’état général, la température fut très élevée. L’expectoration était jaune verdâtre, fétide, non sanglante, les deux poumons furent alternativement atteints, l'affection dura trois semaines et fut traitée par un abcès de fixation. La convalescence fut longue, l’amaigrissement continua d’abord, puis l’état resta stationnaire.

En juin 1933, il se sentit fatigué et eut une hémoptysie qui ne fut pas très abondante mais persista pendant une quinzaine de jours. L’expectoration redevint fétide et l’état général déclina à nouveau. En octobre apparut une douleur dans l’hémithorax gauche.

En octobre, puis en décembre 1933, on fit des clichés radiographiques du thorax. Ils montraient; dit le compterendu du radiologue, une opacité à la partie moyenne du poumon gauche présentant en son centre une image claire avec niveau liquide et un empâtement hilaire important Mais surtout le deuxième examen permit de constater une extension de la zone opaque.

Deux ponctions furent faites dans l’hémithorax gauche : elles restèrent blanches.

Lors de son entrée dans le service on est en présence d’un homme amaigri, à l'aspect général très médiocre, qui tousse et expectore de 50 à 100 grammes de crachats fétides.

A l'examen, on note de la circulation collatérale thoracique. La région sous-claviculaire gauche est mate en avantet en arrière, la sonorité n’est que très légèrement diminuée.

Les vibrations sont abolies dans la zone mate. Dans cette même région on perçoit un souffle intense et quelques râles sous-crépitants après la toux. En arrière les sièges sont beaucoup plus discrets, la respiration est légèrement diminuée. Le côté droit est sensiblement normal.

L'examen des autres appareils ne montre rien d’anormal, aucun stigmate de syphilis. D'autre part, la réaction de Bordet Wassermann est négative. Examen de crachats : recherche du bacille de Koch négative.

Sur le film radiographique on voit une opacité de tout le tiers moyen de l’hémithorax gauche. L'image est assez analogue à celle de la figure 6.

Cependant, en raison des antécédents suspects, la syphilis pulmonaire est soupçonnée, et un traitement est institué. Le malade ne supportant pas le cyanure de mercure on lui fait des injections de benzoate de mercure alternantavec suppositoires mercuriels. Ce traitement n'eut aucune action ni sur les signes fonctionnels (l’expectoration resta toujours abondante et fétide), ni sur la température oscillant entre 38 et 39, ni sur l’état général, l’amaigrissement continua.

Une recherche de cellules néoplasiques dans les crachats par la méthode de Morin fut faite par le D' Durand : sa réponse fut catégorique : cellules néoplasiques certaines.

Du 6 février au 15 mars, le malade subit 19 séances de radiothérapie, l'expectoration diminua, la témpérature baissa. Cependant, le poids continua à décroître, et le malade avait perdu 10 kilos à sa sortie le 5 juin 1934 Le malade mourut dans le courant de juillet 1934, dans une cachexie profonde.

II, — Cancers avec oblitération bronchique

1) Cancers juxtabronchiques

Obs. VIII finédite) du Service du Professeur SERGENT.

M. Gau.…, 50 ans, tourneur sur métaux, entre le 16 janvier 193% dans le service médico-chirurgical de l'hôpital Broussais.

Rien d'important à signaler dans ses antécédents jusqu'en 1924. Depuis cette époque, tousse et crache fréquemment. L'examen des crachats aurait révélé la présence de bacilles de Koch. D'abord ce furent des bronchites qui duraient seulement pendant l'hiver, puis toux el expectorations sont devenues permanentes. L'expectoration est surtout abondante le matin : muqueuse, blanchâtre, rarement muco-purulente, jamais fétide. Une seule fois, crachats sanglants. Le malade avait maigri un peu et se sentait un peu fatigué. |

C'est à l'occasion d’une recrudescence de la toux, de l’expectoration et d’une altération plus marquée de l'état général, qu'il consulte, puis, qu'il est hospitalisé dans le service. À l'examen, on constate de la matité à la base droite en avant, et dans la zone mate l'existence d'un souffle bronchique intense. L'expecloration peu abondante, mais purulente. n'est pas bacillifère. L'examen radiologique montre une opacité généralement arrondie à limite floue partant du hile et occupant la partie inférieure du champ pulmonaire droit respectant la base (fig. 9). Une bronchoscopie est faite — ne révèle rien d’anormal.

On pense à une suppuration pulmonaire chez un bronchitique chronique, bacillaire ancien — On institue un traitement par l'émétine qui reste sans effet. Un nouvel examen radiologique montre l'extension de l’opacité de la base droite,

On pense à un cancer du poumon suppuré et une recherche des cellules néoplasiques est faite dans les crachats. La réponse du laboratoire (D' Durand) est la suivante : Groupe de cellules isolées d'apparence néoplasique.

Un traitement radiothérapique est commencé. Très rapidement, on voit la température, quiétait subfébrile, baisser, le poids se relever progressivement en même temps que l'état général s'améliore. Quand la série d'irradiations est terminée, une nouvelle radiographie montre un nettoyage relatif de l'image radiologique.

Une nouvelle recherche de bacilles de Koch est négative comme à l'entrée.

L'amélioration persista pendant trois mois. Mais à la fin d'août 193%, le malade fit un épisode pulmonaire aigu fébrile avec dyspnée intense qui entraîna la mort le 15 septembre 1934.

Le malade ne se fit pas hospitaliser pour cette affection. L'autopsie ne put être faite. Mais nous avons appris par le médecin qui le soigna au cours de cette maladie qu'un noyau dur nettement perceptible à la palpation était apparu à la face antérieure du îfoie. Cette métastase hépatique

‘apporte la confirmation du bien fondé du diagnostic clinique. "

Nous joignons à cette observation les radiographies de deux malades atteints, selon toute vraisemblance, de cancer juxta bronchique. Ils ont présenté un syndrome de suppuration pulmonaire avec expectoration fréquemment sanglante et une altération marquée de l’état général.

Pour le malade dont la radiographie est reproduite à la figure 10, la preuve du cancer a pu être faite par la bronchoscopie qui permit de faire une biopsie, il s'agissait d’un épithélioma.

Pour le second (radiographie fig. 11) existait seule la probabilité clinique et radiologique.

Fig. 9. — CANCER JUXTA-BRONCHIQUE (Obs. VIII)

On remarque d’une part une image à contour ovalaire Juxtahilaire droite due vraisemblablement au cancer ; d'autre part une opacité grossièrement arrondie non homogène du lobe inférieur droit, due à l’atélectasie et à la suppuration extra-néoplasique.

Fig, 10. — CANCER JUXTA-BRONCHIQUE (Cancer histologiquement vérifié).

On remarque :

a) Une opacité très intense de forme ovalaire juxta-hilaire droite ;

b) Une opacité moins intense assez homogène à bords dégradés de la moitié inférieure de l'hémithorax droit.

Figure 9

2) Cancer intrabronchique

Obs. IX du service du Professeur SERGENT, publiée par le D' Marcoux. (Journal de médecine et chirurgie pratiques, juin 1933).

M..., 56 ans, ancien employé de bureau, entre le 22 avril 1932 dans le service, sur les conseils du D: Vibert.

Le trouble le plus important qu'il accuse est un amaigrissement de 12 kilos depuis 5 mois. Il tousse légèrement et expectore quelques crachats sanglants par intermittence. Il n'a pas de douleur thoracique, sa température est subfébrile à 37° 8-380.

Dans ses antécédents on ne relève pas d’affections respiratoires. Mais il a eu récemment un abcès actynomicosique de l’angle gauche de la mâchoire qui a duré plus d’un an malgré un traitement ioduré intense. Cet abcès qui s'était fistulisé est guéri complètement depuis 2 mois. On ne retrouve pas d’autres antécédents pathologiques.

A l'examen fait à l'entrée, on est frappé du mauvais état de ce malade ; l'examen thoracique met en évidence l'existence d'une matité de toute la moitié inférieure de l’hémithorax gauche surtout franche en arrière, en avant au-dessus de la matité, zone tympanique et sommet submat, les vibrations vocales sont abolies dans cette région. L’auscultatation de la face antérieure de l’hémithorax permet de constater une diminution considérable du murmure vésiculaire dans la zone mate cependant que dans la partie médiane on perçoit un petit souffle bronchique; en arrière, on perçoit quelques rugosités pleurales et un souffle d'une intensité nettement anormale dans la région inter scapulo-vertébrale ; dans l’aisselle gauche on entend un petit bruit de claret. L'hémithorax droit est sensiblement normal.

Le reste de l’examen clinique montre en outre l'existence d’une inégalité pupillaire, la pupille gauche est plus petite que la droite, pas de signe d'Argyll-Robertson, il n’y a pas

PAUCHARD 8

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4 ARS ITER Cancer JUXTA-BRONCHIQUE PROBABLE de

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Rs. 5 nee assez analogue à la précédente mais sur Re du cancer vraisemblablement noyée dans l° opacité GÉpees n fs

173 pas visible. à = pr A TE e: 4 LS ne % à SE , = | |

| Fig. 12. — Cancer INTRA-BRONCHIQUE (Obs. 1x LR Cancer du lobe inférieur gauche, juxta-hilaire qui : loppé à l'intérieur de la bronche gauche. Caverne : juxta-néoplasique, pleurésie purulente enkystée de la ba: ds a ! ;

TRE TE ai

de grosse adénopathie mais on sent quelques ganglions de la grosseur de grains de plomb dans la région sous-claviculaire gauche.

L'examen radioiogique montre une opacité diffuse homogène de tout l'hémithorax gauche. L'image est assez analogue à celle de la figure 15, si ce n’est qu'il n'y a pas de masse péri-hilaire de visible sur le film radiographique.

L'expectoration est muco-purulente, parfois sanglante, son abondance atteint 70 à 80 grammes par jour. L'examen bactériologique n’y décèle pas de bacilles de Koch; par contre l'examen cytologique fait par le D' Durand donne le résultat suivant : (Ilest difficile d’être affirmatif étant donné l’absence de groupement cellulaire permettant d'affirmer le cancer. Cependant il est à remarquer que la grande majorité des éléments cellulaires est constituée par des cellules mononucléées ce qui est anormal pour un crachat qui habituellement est constitué par des polynucléaires en majorité. D'autre partil y a de place en place quelques cellules de grande dimension avec un gros noyau clair qui ressemblent aux cellules néoplasiques mais isolées et nulle part groupées en amas permettant de reconnaître un fragment de tissu néoplasique. Dans ces conditions il est prudent de conclure à la possibilité et même à la probabilité d'un cancer du poumon ».

On institue un traitement radiothérapique, on ne peut faire que quatre séances d'irradiation : la température hectique, l’altération progressive de l’état général fait interrompre le traitement. Le malade meurt le 8 juin dans un état de cachexie extrême.

Autopsie : On constate l'existence d’un cancer qui avait envahi la bronche gauche près de sa division et s'est développé à l’intérieur de la lumière bronchique. Au dessous de la tumeur le parenchyme est excavé (caverne suppurée). Les lobes supérieur et inférieur sont condensés, rétractés, atélectasiés ; à la base gauche existe une pleurésie purulente enkystée (fig. 12).