Les chancres extra-génitaux [electronic resource]

III IV / Chancre, àyplul/'/ù//w de l'index . III. Chancre ôgphiUtùqwe, pérla/val II. Chancre àypkUUique du 7nédiud . IV. Chancre àyphiUlùpie du vet>*i encadrant le boni inférieur de l ongle. btUe-nnoal.

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Je me propose, Messieurs, de consacrer une série des conférences de cette année à l'étudè des chancres syphilitiques de localisation extra-génitale, c'est-à-dire des chancres affectant n'importe quel autre siège que la région génitale et dits pour cela chancres extragénitaux.

Cette étude — ne vous y trompez pas — ne comporte pas seulement l'intérêt de curiosité qui peut se rattacher à des accidents de localisation insolite, plus ou moins bizarre en nombre de cas, extraordinaire même quelquefois. Il s'y rattache, en outre, un double intérêt bien autrement sérieux, bien autrement digne de noire attention, à savoir :

i° Un intérêt clinique, dérivant de la connaissance de lésions qui s'imposent fréquemment au médecin dans sa pratique courante et à propos desquelles une erreur diagnostique court risque d'aboutir aux plus regrettables conséquences;

i" Un intérêt prophylactique, issu de ce fait que l'histoire même de ces chancres extra-génitaux con-

Fourxip.ii. — Chancres extrà-génit. i

2 CHANCRES EXTfl A-Gl'îNITAUX.

sti Lue la réfutation par excellence d'un vieil el dangereux préjugé fortement accrédité pics des gens du monde, préjugé d'après lequel la syphilis « ne serait qu'une maladie de provenance exclusivement vénérienne »; d'où il suit que, pour s'en préserver à coup sur, il suffirait « de ne pas s'y exposer ». Or, autant par leur fréquence que par leur siège, les chancres extra-génitaux protestent contre cette sotte et (je répète le mot à dessein) dangereuse , très dangereuse erreur.

En principe, la possibilité d'une infection syphilitique par d'autres voies que les voies génitales a été acceptée, voire expressément spécifiée de tout temps. On la trouve signalée jusque dans les plus vieux textes du xve et du xvie siècle. Elle a été maintes fois reconnue de même et d'une façon explicite par les auteurs d'une époque moins éloignée de nous, par Astrue, par limiter, et par tant d'autres. Hunter, par exemple, dit en propres termes que « toutes les parties du corps humain sont susceptibles d'être affectées par l'application du pus vénérien ».

Mais il ne reste pas moins vrai, d'autre part, qu'une connaissance exacte et précise des chancres extra-génitaux est de date récente. On n'a véritablement donné de description clinique de ces chancres que dans notre siècle et même, à parler plus exactement, dans les deux derniers tiers de ce siècle. Quelques-uns même de ces

FRÉQUENCE

chancres n'ont été signalés,, reconnus, que depuis quinze à vingt ans, et je pourrais citer tels ou tels d'entre eux qui, encore à peu près ignorés du grand public médical, ne sont guère diagnostiqués de nos jours que dans le petit camp des « spécialistes », j'entends des médecins plus spécialement adonnés que d'autres aux études de vénéréologie.

Deux exemples à l'appui de ce qui précède.

Le premier cas bien authentique de chancre oculaire est dû à M. Ricord et ne remonte qu'à i85o.

Quant au chancre amygdalien, dont il a été tant question depuis quelque temps, il était si peu connu de la génération qui nous a précédés qu'en 1832 un maître illustre entre les illustres, Velpeau, le considérait en propres termes comme une « impossibilité clinique », comme une entité pathologique de pure imagination. Il n'a été décrit qu'en 1861 par Diday. Mais longtemps encore il a été tenu en suspicion; on s'en défiait, on n'osait se résigner à l'agréer. Si bien, puis-je dire, qu'il n'est véritablement entré dans le domaine de la science, qu'il n'a été diagnostiqué d'une façon courante — et encore! — que depuis une dizaine d'années, approximativement.

Les chancres extra-génitaux ne sont-ils, comme affectent encore de le croire et de le dire certains de nos confrères, que de simples « curiosités », des « raretés », qui ne se présentent que de loin en loin à l'observation du médecin?

( )ui el non, suivant les cas. Je m'explique.

Certes, oui, il est certains de ces chancres qui sont cl resteront toujours des raretés, des exceptions. Citons comme tels les chancres du cuir chevelu, les chancres du membre inférieur, etc.

Mais, non moins sûrement, il en est d'autres qui, au lieu de se présenter à l'état de « curiosités » et d'exceptions, s'imposentau contraire en pratique avec un certain degré de fréquence et que tout médecin rencontrera maintes fois dans sa carrière. Le type du genre nous est offert par le chancre labial, chancre assez commun pour que nous en ayons toujours dans nos salles quelques exemples en permanence, assez commun pour que je puisse presque invariablement vous en montrer un, deux ou même parfois trois spécimens à chacune de nos réunions hebdomadaires.

Au surplus, il convient ici de parler chiffres en mains.

Voici, sur ce point, une statistique qui m'est personnelle, statistique dressée d'après les observations qui se sont présentées à moi depuis mon doctorat, dans ma clientèle de ville. Si je la préfère à d'autres, ce n'est pas parce qu'elle est mienne, mais pour une tout autre et meilleure raison; c'est parce qu'elle échappe au reproche grave qui vicie les autres statistiques déjà produites sur le sujet, à savoir celui de la sélection des cas. Ces statistiques, en effet, ont été dressées soit d'après des relevés empruntés à divers services des hôpitaux, soit d'après les faits publiés dans les journaux, les monographies, les mémoires spéciaux, etc.

Or, bien manifestement, une sélection inévitable préside aux cas observés dans les hôpitaux et, a fortiori, aux cas admis à l'honneur de la publicité. On

FRÉQUENCE

ne manquera guère d'admettre dans une salle d'hôpital un chancre insolite, bizarre ou extraordinaire comme siège, de préférence à un chancre génital, vulgaire et courant. On prendra volontiers la plume pour signaler un chancre de localisation anormale, tandis que, avec toute raison d'ailleurs, on se taira sur un chancre de siège ordinaire. Eh bien, ma statistique a l'avantage d'échapper à telle ou telle de ces deux sélections. Elle est le tableau fidèle de ce qu'il m'a été donné de voir intégralement, et cela sur des malades que je n'ai pas choisis, qui sont venus spontanément à moi, et que j'ai ensuite dénombrés, exactement comme la pratique me les avait présentés. Elle doit donc, logiquement, se rapprocher autant que possible de ce qui est la vérité clinique relativement au sujet que nous cherchons à élucider, à savoir la fréquence relative des diverses localisations possibles du chancre.

En tout cas, ce que j'ai vu est ceci, d'après un relevé de 10.000 chancres, observés, je le répète, sur des malades de ville, à Paris, et dans une période d'une trentaine d'années environ.

FRÉQUENCE RELATIVE DES CHANCRES DE DIVERS SrÈGES :

Chancres de localisation génitale. . . g3 %

— péri-génitaux 0,67 °/o

— extra-génitaux 6,33 %

C'est-à-dire, de par ces chiffres, que j'ai observé de 6 à 7 chancres extra-génitaux sur 100 chancres de tout siège.

D'après cela, donc, la syphilis pénétrerait dans l'organisme par des voies autres que les régions génitales ou

CHAN C II E S E X T 1 1 A - ( ; i : M T A i; X .

péri-génitales avec une fréquence égale à la proportion de G à 7 pour 100.

Pour n'être pas très élevé, c'est là cependant un degré de fréquence très respectable. Six à sept chancres extra-génitaux sur cent chancres de tout siège, soixante à soixante-dix chancres extra-génitaux sur mille chancres de tout siège, voilà des chiffres avec lesquels il faut compter, certes, loin de les considérer comme négligeables; voilà des chiffres qui, à coup sûr, infligent un démenti à l'opinion de ceux de nos confrères pour lesquels les chancres extra-génitaux ne seraient que de simples raretés.

Mais ce n'est pas tout. Car ces chiffres, maintenant, demandent à être commentés. Très sûrement, la proportion de 6 à 7 pour ioo que je viens d'indiquer ne constitue pour les chancres extra-génitaux qu'un minimum, et un minimum forcément inférieur à la réalité des choses. Très sûrement, ces chancres sont plus fréquents, notablement plus fréquents que ne les représentent les chiffres précités, et cela pour trois raisons indéniables, irrécusables, que vous allez apprécier.

i. — C'est, d'abord, qu'en raison même de leur localisation insolite bon nombre de ces chancres échappent forcément à l'attention des malades et restent ignorés.

n. — C'est, en second lieu, que, pour un certain nombre, ces chancres, alors même qu'ils viennent à être soumis à un examen médical, ne son t pas diagnostiqués chancres, et pour cause. Tantôt leur siège insolite déroute absolument le praticien et fait qu'on ne songe même pas à en soupçonner la qualité chancreuse. Tantôt, bien qu'on y songe, on n'ose pas, pour dos motifs divers, les considérer comme chancres. Ainsi, je trouve dans mes notes force cas (que j'ai dû par cela

l'HÉQUENCE. j

même exclure de ma stalistique)où je ne me suis pas cru autorisé à taxer de chancres des lésions qui, bien certainement pour un certain nombre, n'étaient rien autre que des chancres. Comme exemple du genre je citerai le chancre amvgdalien, que je m'accuse d'avoir méconnu pendant toute une partie de ma carrière. Positivement, j'ai été longtemps à ne pas oser le diagnostiquer, et je né me suis enhardi à le reconnaître, à l'affirmer, à l'égal d'un chancre d'autre région, que depuis une quinzaine, voire une douzaine d'années.

m. — C'est, en troisième lieu, que toujours et forcément un certain nombre de ces chancres échappera aux statistiques des syphilio graphes. Cela, pour le motif que tels ou tels d'entre eux ne manqueront guère d'être dérivés, drainés par des cliniques différentes et appropriées à leur siège. C'est ainsi que les chancres digitaux, réputés le plus souvent panaris ou tournioles, prendront la route des consultations de chirurgie. C'est ainsi que les chancres oculaires se dirigeront sur les dispensaires d'ophthalmologie. Et ainsi de suite. A quel propos un malade viendrait-il frapper à la porte d'un syphiliographe ou d'un service hospitalier d'affections vénériennes pour une lésion dont il ne suspecte pas le caractère vénérien?

Donc, pour ces excellentes raisons (et d'autres encore que je passe sous silence), le quotient de fréquence des chancres extra-génitaux qui ressort de nos statistiques est fatalement condamné à rester au-dessous de la vérité des choses. Toujours et quoi que nous puissions faire, il restera inférieur à la réalité. Conséquemment, force nous serait, pour le ramener à son expression vraie, de le majorer dans une certaine proportion.

Mais, ici, commence l'embarras. Quelle majoration

CHANCltES EXTRA-r.ÉXn AUX.

I >en t-il ôlre légitime de lui faire subir? Est-ce à 8, 9 ou 10 pour 100 qu'il conviendrait d'élever le quotient en question? Impossible de le savoir, tout élément sérieux d'appréciation nous faisant défaut. Tout ce que je puis dire est ceci : D'après ce que j'ai vu, il n'y aurait pas d'exagération, je crois, à fixer approximativement entre 8 et 9 pour 100 la proportion de fréquence des chancres extra-génitaux par rapport aux chancres de tout siège.

En autres termes, je pense me rapprocher de la vérité plus que la statistique précédente en évaluant entre 8 et 9 pour 100 le quotient de fréquence des chancres extra-génitaux; c'est-à-dire qu'étant donnés 100 chancres de tout siège, on en rencontrera (approximativement) 91 ou 92 affectant les régions génitales ou péri-génitales contre 8 à 9 localisés sur tout autre siège et constituant le groupe des chancres dits extra-génitaux.

Précisons maintenant. Où siègent ces chancres extragénitaux ?

On a dit avec hyperbole « qu'il n'y a peut-être pas un centimètre carré de la peau humaine où l'on n'ait pas observé le chancre syphilitique ».

En l'espèce comme toujours, l'exagération ne ferait que compromettre les intérêts de la vérité. Restons dans la mesure des faits d'observation clinique.

Certes, oui, le chancre syphilitique a été observé sur toutes les régions du corps, de la tête aux pieds

SIKGE. g

(de la tête aux pieds, littéralement, car on a vu des chancres du cuir chevelu et des chancres du pied). Certes, oui, il est des régions dont pas un millimètre carré n'a échappé aux atteintes de la contagion (les lèvres de la bouche, par exemple).

Mais il en est d'autres — et beaucoup d'autres — où le chancre n'a jamais été rencontré qu'à l'état d'exception, voire d'exception rare: il en est beaucoup d'autres qui resteraient encore largement indemnes alors qu'on y accolerait bout à bout les quelques chancres qu'on y a observés. .

Au surplus, inutile d'insister sur ce point, et voyons, sans plus tarder, ce que nous apprend la clinique relativement aux diverses localisations des chancres extragénitaux.

Un premier fait — et celui-ci majeur en l'espèce — nous est révélé par l'observation. C'est que les chancres extra- génitaux sont très inégaux comme fréquence suivant les régions.

Ce fait ressort invariablement de toutes les statistiques. Dans la mienne il s'accuse par les chiffres suivants :

Chancres de la région céphalique 48 \ cas.

— de la région cervicale 4 —

— du tronc (thorax, abdomen, fesses) . 21 —

— du sein 19 —

— du membre supérieur 56 —

— du membre inférieur 4 ■ —

— de l'anus et de la région péri-anale. 5'j —

Total 642 cas1.

1. Il sera curieux, je pense, de mettre eu regard de cette statistique de ville une statistique hospitalière portant sur le même sujet.

J'emprunterai les cléments de cette dernière aux relevés annuels qui

ÎO

De tels chiffres, en vérité, sont assez significatifs par eux-mêmes pour que tout commentaire soit superflu à leur égard. Ils témoignent en pleine évidence que les chancres extra-génitaux sont particulièrement communs sur certains départements légumentaires, moins fréquents sur tels autres, très rares et tout à fait exceptionnels sur quelques autres.

Un second point se dégage encore du relevé qui précède., comme d'ailleurs d'autres statistiques de môme

ont été publiés, relativement aux chancres extra-génitaux observés dans le' service de la Clinique, par plusieurs de mes élèves, MM. Hulot, Lavergne et Perrin, Morel-Lavallée, Veslin, Feulard, Hudelo et Robillard.

En réunissant ces divers relevés, j'arrive au chiffre déjà respectable de 481 chancres extra-génitaux qui, d'après leur siège, se répartissent ainsi :

Chancres de la région céphalique 365 cas.

— de la région cervicale 10 —

— du tronc (thorax, abdomen, fesses) . ir —

— du sein 4° —

— du membre supérieur. ...... 22 —

— du membre inférieur 10 —

— de l'anus et delarégion péri-anale. 23 —

Total. . . . 481 cas.

Entre cette statistique d'hôpital et ma statistique de ville on remarquera de nombreuses concordances et seulement quelques divergences.

Les concordances portent sur les points principaux, essentiels, à savoir : excessive mpériorité de fréquence des chancres céphaliques par rapport à tous les chancres extra-génitaux d'autre siège; — fréquence moyenne (bien que relativement très inférieure) des chancres du sein, de l'anus et du membre supérieur; — rareté des chancres du tronc, de la région cervicale et du membre inférieur.

Quant aux divergences, elles portent sur deux points :

i° Fréquence des chaneces du sein notablement moindre en ville qu'à l'hôpital;

20 Fréquence des chancres du membre supérieur très notablement moindre à l'hôpital que dans la clientèle de ville.

Mais rien de surprenant à cela. Ces deux points, même, auraient pu être prévus, énoncés à l'avance.

Et, en effet :

i° Si les chancres du sein sont moins fréquents en ville qu'à l'hôpital, il est à cela une raison des plus simples : c'est que ces chancres sont,