CHAPITRE III

D'ordinaire, lorsqu'on traite un sujet de pathologie, après avoir exposé l’étiologie de l'affection dont on s’occupe, on en trace le tableau clinique, on donne un aperçu des variétés que l’on peut observer.

Si, dans ce travail, nous supprimons délibérément les chapitres des signes et du diagnostic des chancres extragénitaux, c'est que, là plus qu'ailleurs, nous tomberions dans le déjàdit. Les beaux travaux des auteurs, en particulier de Fournier, qui consacre une étude symptomatologique à chaque variété de ces sortes d'accidents primitifs, nous dispensent d’insister sur ce point : nous abordons donc immédiatement la question du pronostic.

Depuis bien longtemps, les idées concernant ce pronostic n’ont pas changé, et c’est justement la non-évolution de la question depuis trente-deux ans qui nous paraît intéressante.

En 1897, en effet, les idées qui veulent prêter un caractère pessimiste au pronostic de ces accidents primitifs atypiques existaient déjà : ‘beaucoup pensaient que syphilis extragénitale signifiait syphilis maligne. Fournier avait combattu cette théorie; depuis lors, l’étude pronostique des chancres extragénitaux a fait couler beaucoup d'encre, sans qu’aucune conclusion vraiment solide ne vienne ébranler les principes posés par le grand syphiligraphe français.

C’est ainsi que nous avons consulté les travaux de Mayer,

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Hardy, Benario, Dieulafoy (thèse de Chabrol), de Dujardin, Pipet, Nivet, sans pouvoir constater une évolution nette des idées concernant la gravité des chancres extragénitaux depuis Fournier.

Parlons donc de cette légende qui a voulu faire de l’extragénitalité la cause de « mauvaises syphilis », de « syphilis du moyen âge ». Elle est née, cette légende, de l’observation de cas extrêmement graves, que l’on a oublié de considérer comme des exceptions et qui, faisant l’objet de la généralisation, cette tendance propre à l'esprit humain, comme. disaient les philosophes, ont permis de conclure, en allant du particulier au général, que toutes les syphilis extragénitales étaient d’une gravité extrême. En réalité, il faut, dans le domaine de l’exception, trouver l'équivalent en bénignité, de la malignité de ces cas exceptionnels.

Plusieurs exemples ont été signalés par Fournier, entre autres un cas de chancre du doigt, qui donna lieu à une syphilis remarquablement muette.

Restent à envisager maintenant les cas les plus nombreux, ceux qui ne sont plus l’exception, mais bien l’objet véritable de l’observation des syphilis extragénitales.

De rigoureuses statistiques dressées à la fin du siècle dernier permettent d'affirmer que l’on n'a pas le droit de prétendre plus graves les syphilis qui ne sont pas nées d'un accident génital. Rappelons que ces statistiques ont été faites - en se servant du tertiarisme comme malignité étalon : notre, espoir était de corroborer par nous-même cette idée, à laquelle nous attachons toute notre foi. Or, 1l se trouve que, sur tous les cas obsérvés, nous ne pouvons guère suivre sur plus de trois ans chaque syphilisé extragénital; nous apportons donc seulement l'affirmation qu'aucun des malades traités régulièrement pendant une quarantaine de mois n’a présenté le moindre accident secondaire ou que, s'ils ont été pris en période secondaire, aucun n’est arrivé au tertiarisme. Il n’est pas de malade qui, se croyant guéri et ayant abandonné tout traitement, ait été ramené par l’éclosion d’acci-

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dents nouveaux. Si cette négligence n’est pas à encourager, qu'elle nous permette néanmoins de voir là une preuve que cette hypermalignité des syphilis extragénitales est une illusion.

D'autre part, notre enquête concerne des malades traités; que deviendraient ces syphilis sans le secours médical ? Nous ne pouvons le prévoir; mais en admettant même qu'elles soient spontanément très graves, qu'importe, puisque la seringue a raison de cette virulence hypothétique.

Nous voudrions maintenant suggérer deux interprétations possibles des cas de syphilis malignes extragénitales qui peuvent toujours s ‘observer.

1° Le chancre syphilitique extragénital est atypique. Ainsi s'explique la possibilité d'un diagnostic faux ou d’un diagnostic tardif. Qu'une syphilis traitée tardivement ait’ ‘une évolution plus rapide et plus grave que la syphilis attaquée dès l'apparition de l'accident primitif, c’est là une donnée tout à fait classique. ‘

2° Nous pensons, enfin, au rôle que peut jouer “E réel rité du traitement; nous sommes même surpris de ne pas observer des cas graves plus fréquents lorsque nous voyons la négligence avec laquelle beaucoup de malades à accident primitif extragénital se font soigner.

Le gros public, en effet, considérerait certainement Ricord comme un audacieux précurseur : maladies vénériennes, ils savent tous qu'elles existent; mais peu leur chaut d'établir en leur esprit une distinction entre syphilis et blennorragie. Ils admettraient volontiers qu'une gonorrée « rentrée » est une cause de vérole. Pourtant, chacun discourt abondamment sur la Syphilis; la campagne antivénérienne cinématographique, vocale et graphique leur a donné en cette matière des prétentions d'homme de science — encore que les hommes de science ne seraient pas aussi prétentieux. Lorsque nous affirmons à une femme que ce bouton qui fleurit sa lèvre la met dans l’obligation d'offrir son M veineux à notre

aiguille pendant de longs mois, elle est toute prête à nous

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considérer comme des pessimistes timorés et à nous expliquer quels seraient les caractères de son accident primitif si elle avait véritablement une syphilis. Souvent, l'éloquence persuasive du thérapeute obtient des résultats passagers; on

se soigne quelque temps; puis le chancre se cicatrise, les sou-

cis s'en vont, et la feuille de traitement reste dans le clas-

SeUr.

Nous pensons done qu'une syphilis extragénitale n'est, par sa nature, dans l’immense majorité des cas, nullement plus maligne que la syphilis génitale : « La syphilis est toujours la syphilis et elle a aussi bien le droit d’être grave, alors qu'elle procède d'un chancre extragénital où alors

qu'elle dérive d’un chancre génital. »

Dès lors, quel sens donner à la phrase du contradicteur

de Fournier : « C’est un malheur de prendre la vérole, mais

c’est un double malheur de la prendre par d’autres voies que la voie génitale..…. », si ce n’est celui qui se dégageait de la parole d’un de nos maîtres, lorsque, malicieusement, il disait en se désinfectant les mains après la palpation d’un chancre : « Si je dois attraper la vérole, au moins que ce ne soit pas ainsi ! ». \

Nous devons pourtant remarquer que cette conclusion ne suffit pas aux auteurs contemporains. Ils cherchent non plus dans une vue d'ensemble, mais dans l’étude de chaque variété topographique, un élément de pronostic différent.

Les contemporains en cela font ce qu'avait déjà fait Fournier.

. 1° Fournier admet qu'il existe trois ordrés de syphilis extragénitale qui de par les méfaits inscrits à leur bilan semblent spécialement dignes du renom de mauvaises syphilis ce sont les syphilis d’origine mammaire, digitale et vaccinale. [l admet d’ailleurs que leur gravité n’est qu’une gravité d'emprunt, gravité imputée à des circonstances étrangères surajoutées ou bien à des causes purement individuelles, tenant à l’âge, à l’état général, à l’hérédité, au terrain en un mot. |

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Ce serait plus du terrain que relèverait le caractère malin des syphilis extragénitales que de la spécialisation du siège. Il accorde encore une malignité spéciale aux-chancres amygdaliens; il incrimine en ce cas les infections secondaires grelfées sur le chancre et prenant naissance dans la bouche « aquarium peuplé par une foule de microbés ».

2° Jeanselme, Brocq, CI. Simon et Bloch (Thèse de Chabrol) font une réserve en ce qui concerne-la gravité du pronostic des chancres céphaliques.

Ces auteurs pensent que l'infection syphilitique se propagerait comme l'infection tétanique ou diphtérique, non seulement par voie sanguine, mais en suivant aussi les nerfs périphériques. Ils reprennent les expériences de Cathelin, qui, le premier, avait conclu à l’existence de la circulation du liquide céphalo-rachidien; ils reprennent l’expérience de Stepheanu Hortbatsky, qui pense qu’il s’agit plutôt d’un écou-

lement long et continu que d’une circulation à cycle complet

du liquide céphalo-rachidien; cet auteur, injectant du bleu de méthylène dans les espaces sous-arachnoïdiens et dans es nerfs périphériques, observait la diffusion centrifuge ou centripète du colorant, ce qui lui permit de noter :

a) Une voie principale, qui serait celle qui, « des gaines sous-arachnoïdiennes gagne la circulation générale, en passant successivement par les Iymphatiques des gaines nerveuses, les ganglions auxquels ceux-ci se rendent, puis les afférents des ganglions à la citerne de Pecquet, au canal thoracique ou à la grande veine lymphatique, et finalement au confluent jugulo-sous-clavier ».

b) Des voies secondaires, à savoir : « Une suivie par le

liquide céphalo-rachidien, qui ‘passe directement dans la

circulation veineuse de l’encéphale et de là dans la circulation générale; la dernière voie serait représentée par les gaines vasculaires, le système lymphatique et la grande circulation. »

« La voie principale, dit Cl. Simon, semble donner la clé de la marche du virus syphilitique dans certains cas de chan-

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cres Céphaliques. Le liquide céphalo-rachidien baigne la gaine périnerveuse et les gaines périfasciculaires, qui se continuent par les lymphatiques jusqu'aux ganglions. Ainsi, le bubon syphilitique, réservoir de virus, peut transmettre directement l'infection au liquide céphalo-rachidien et remonter jusqu'aux centres nerveux. »

Que penser de cette hypothèse ? Devons-nous croire vraiment que l'égalité de virulence ne concerne que certains chancres extragénitaux, les autres étant d’un pronostic plus sombre ?

En l'absence d'observations personnelles de ces localisations malignes, nous aurions voulu rencontrer chez tous les auteurs un accord dans la désignation de ces localisations de « mauvaises syphilis ».

Or, Fournier cite les chancres digitaux, mammaires et vaccinaux, que n admettent plus les auteurs récents. Si certaines localisations étaient vraiment malignes en elles-mé- mes, les observaleurs seraient d'accord pour les reconnaîtr

Au rest, les arguments invoqués par les uns et par les autres ne sont pas sans réplique.

a) Les auteurs contemporains font des chancres céphaliques les chancres malins, en invoquant l'infection du liquide céphalo-rachidien à partir du bubon de ces chancres.

Suffit-il de dire que « les ganglions inguinaux sont peutêtre trop excentrique, pour être compris dans le trajet du liquide céphalo-rachidien (Chabrol), pour que l’on admette que les chancres génitaux ne peuvent pas, eux, infecter également le liquide céphalo-rachidien par leur « réservoir de virus inguinal » ? |

Chabrol, qui a adopté les idées de Jeanselme et de CL. Simon, rapporte à l’appui de cette thèse deux cas de chancres des gencives suivis d'accidents nerveux précoces; mais il reconnaît qu'à propos de ces deux cas il y a lieu d'apporter des restrictions. Dans l’un de ces deux cas, en effet, le malade resta sans traitement de 1916 à 1924; dans l’autre,

le malade suivit son traitement d’une façon « tout à fait irrégulière ». | D'autre part, Dujardin, par une étude attentive du liquide

Céphalo-rachidien de 53 cas de chancres céphaliques, conclut

que la gravité moyenne de ces chancres est en tout point comparable à celles des autres chancres extragénitaux.

b) Les chancres graves d’après Fournier, étaient mammaires, vaccinaux. Or, nous l’avons dit, la fréquence de ces chancres a diminué au point qu'il ne paraît pas utile de prendre en considération, à l’heure actuelle, leur gravité possible. Quant aux chancres digitaux, ils sont parfois graves; mais n'oublions pas que, parmi les cas de syphilis extragénitales essentiellement bénins que nous rapportons pour les opposer aux cas particulièrement graves, ilse trouve précisément un cas de chancre digital.

Enfin, Fournier déclare maligne la syphilis par chancre amygdalien, et, ici, plus qu'ailleurs, l’explication nous semble tenir dans la difficulté du diagnostic. On sait, en effet, que le chancre amygdalien, parfois accompagné de fièvre d’un orage infectieux avec frissons, céphalalgie, état saburral, courbature, adynamie, est souvent un des plus atypiques.

Nous pouvons conclure en disant que :

Les syphilis extragénitales ne sont pas plus graves que les syphilis génitales: Les explications que l’on a invoquées pour faire admettre la malignité de certaines localisations répondent, nous l’admettons, à des cas particuliers; mais elles ne suffisent pas à établir non seulement que les syphilis extragénitales sont plus graves que les syphilis génitales, mais encore elles ne suffisent pas à faire dire que, parmi les syphilis extragénitales, certaines sont plus graves que d’autres.

Nous pensons que les cas graves de syphilis extragénitales en général, comme les cas graves de certaines localisations,

trouvent leur explication dans ces deux faits patents :

4° Traitement tardif; 2° Traitement irrégulier.