I. — CIRRHOSE ATROPHIQUE OU CIRRHOSE DE LAENNEC

A. — Étude macroscopique.

Volume et poids du foie. — Ce qui frappe tout d'abord, c'est la diminution de volume du foie. Il est petit, caché derrière les fausses côtes, souvent réduit à une sorte de moignon à peine reconnaissable. Son poids peut être abaissé

jusqu'à 900, 800 grammes et moins encore. Mais le poids spécifique de l'organe est accru.

Forme. — Sa forme est souvent assez bien conservée, sauf l'aspect du bord antérieur qui est devenu mousse et qui, fréquemment, est écliancré par des brides fibreuses. Dans certains cas, l'atrophie porte d'une façon bien plus marquée sur un lobe : dans le livre de Frerichs, on voit le dessin d'un foie dont le lobe gauche n'est plus représenté que par quelques nodosités rudimentaires

Aspect. — La surface du viscère est inégale et présente une multitude de saillies et de dépressions qui lui donnent un aspect granuleux, mamelonné. Ces granulations ont un volume qui varie de celui d'une tête d'épingle ou d'un grain de mil à celui d'une lentille ou d'une noisette. Le plus souvent, ces saillies, de dimensions variables, sont réparties irrégulièrement. D'autres fois, elles sont à peu près égales comme volume, soit qu'il n'y ait que de petites granulations, soil qu'au contraire elles se montrent presque toutes volu-

mineuses. Lorsque ce sont ces dernières qui prédominent, le foie est désigné sous le nom de foie clouté (hobnailed liver). Dans certains faits exceptionnels, les granulations font saillie sous forme de tumeurs pédiculées ou sessiles, en choux-fleurs, par suite de la rétraction du tissu fibreux qui tend à les énucléer {cirrhose énucléante). Enfin l'organe peut être divisé en lobes par des tractus fibreux : c'est le foie lobé (Dieulafoy).

Consistance. — La consistance du foie est considérablement augmentée. Il est ferme, dur, élastique. Il résiste très nettement à l'ongle qui cherche à l'entamer et il crie sous le couteau. Dans certains cas de date ancienne, il offre la résistance d'un tissu chondroïde et, parfois même, s'infiltre par places de carbonate et de phosphate de chaux.

Couleur. — Sa coloration extérieure est très variable, tantôt jaune, cuir fauve ou brune, tantôt vert jaunâtre ou ardoisée, parfois grise et même blanchâtre. Ces différences dépendent du degré d'infiltration biliaire, de l'état plus ou

moins graisseux du parenchyme et de l'épaisseur des fausses membranes péritonéales. Lorsque le foie est fortement cirrhosé on voit sur la coupe, « à l'œil nu, de larges travées et îlots d'un tissu fibreux semi-transparent, comparable au tissu fibreux cornéen » (Cornil et Ranvier).

Péritoine et capsule de Glisson. — Habituellement, il va de la périhépatite et l'on voit, outre les couches de néo-membranes qui recouvrent le foie, des adhérences fibroïdes, denses ou lâches, qui unissent ce viscère à la concavité du diaphragme et à la paroi abdominale.

La capsule de Glisson est aussi fibroïde et comme opalescente. Elle est plus manifestement épaissie encore dans les sillons qui séparent les granulations. Souvent elle offre de petites végétations villeuses qui lui donnent l'aspect de la peau de chagrin (Cornil et Ranvier). Quand on la détacbe, on enlève avec elle des débris de tissu fiépatique adhérent. • *

Surface de coupe. — Sur la coupe, on retrouve les mômes granulations que superficiellement,

mais moins saillantes et avec tendance moins marquée à l'énucléation. Cette surface de section est bien caractéristique. On y voit : 1° d'une part, une substance ferme, quelquefois rouge ou rosée, plus souvent grise et semi-transparente, se continuant avec les dépressions de la capsule de Glisson (c'est le lissu de sclérose disposé sous forme d'anneaux, de nappes ou de bandes plus ou moins épaisses); 2° d'autre part, des îlots de parenchyme hépatique circonscrits par la sclérose et offrant une teinte tantôt d'un jaune rougeâtre, tantôt d'un jaune chamois, d'autres fois verdâtre ou vert foncé.

Voies biliaires. — Les voies biliaires et la vésicule sont intactes. La bile conserve son apparence à peu près normale. Elle peut être soit abondante, aqueuse et peu colorée, soit au contraire visqueuse, dense, d'un brun foncé.

Rate. — La rate est souvent tuméfiée, mais non d'une façon constante. L'hypertrophie de la glande n'existe, d'après Frerichs, que dans la moitié des cas (18 fois sur 56). Le poids peut être

de 500, 800, 1 200 grammes. Dans d'autres cas, c'est une véritable atrophie spléniquc que l'on constate. La capsule est habituellement épaissie ou même de consistance fîbro-cartilagineuse. On a émis plusieurs hypothèses pour expliquer ces divers états de la rate; il est rationnel d'admettre que cette splénite est sous la dépendance des mêmes éléments étiologiques que l'hépatite interstitielle qu'elle accompagne.

Reins. — Les reins peuvent être volumineux, mous, congestionnés ou très diminués de volume, durs, sclérosés. Wollmann a trouvé 17 fois delà cirrhose rénale sur 24 cas. et Handfîeld Jones, 26 fois sur 30 cas. Ces chiffres peuvent s'expliquer en partie par la coexistence d'une néphrite interstitielle, en partie par l'influence de l'alcool agissant simultanément sur tous les viscères.

Prritoine. — Le péritoine, feuillet pariétal et feuillet viscéral, est aussi le siège de lésions inflammatoires. Outre la périhépatite que nous avons déjà mentionnée, il existe fréquemment de la péritonite chronique diffuse, sous forme d'as-

02 cikriioses alcooliques du foie.

pect villeux de la séreuse, d'adhérences filamenteuses, de couches de néo-membranes plus ou moins épaisses*, parfois même -de végétations vasculaires qui peuvent être le point de départ d'hémorragies.

La cavité abdominale est distendue par le liquide ascitique-: nous aurons à revenir ultérieurement sur ce sujet.

Intestin. — Le mésentère est épaissi et rétracté. Lïnteslin est diminué au point de vue de son calibre et de sa longueur. Celte dernière lésion, déjà décrite autrefois par R. Bright, a été étudiée plus récemment par Gratia1. La longueur de l'intestin grêle, qui est en moyenne de 8 mètres, descend à 6 m. 90, 5 m. 10, 4 m. 70, 5 m. 80 et même 5 m. 55. Le gros intestin, qui mesure 1 m. 65 à l'état physiologique, n'a plus souvent que 1 m. 60, 1 m. 10 ou même 1 mètre. Le raccourcissement semble d'autant plus marqué que la cirrhose est plus ancienne. Dans un cas de cirrhose alcoolique où le foie ne pesait plus que

1 Gratia. Semaine mëdic, 1890.

780 grammes, M. Chauffard a trouvé un intestin grêle de 5 m. 55, et un gros intestin de 1 m. 60. Dans un autre cas du même auteur, où la cirrhose était plus récente, l'intestin grêle mesurait 7 m. 05 et le gros intestin 1 m. 77.

Les parois de l'intestin ainsi diminué de longueur sont épaissies et les valvules conniventes, d'apparence quelquefois œdémateuse, sont très rapprochées les unes des autres. Il y a là une sorte d'atrophie de la masse intestinale. « Plusieurs facteurs, dit M. Chauffard, interviennent dans l'étiologie de ces lésions :-épaississement périphléhitique des radicules originelles de la veine porte (Dieulafoy); péritonite insidieuse généralisée, intéressant le feuillet intestinal et les lames mésentériques, rétractant à la fois la séreuse et l'intestin ; la pression exercée par l'épanchement ascitique lui-même; enfin, par fois, l'hypertrophie des fibres longitudinales lisses de l'intestin (Gratia) ».

« Comme conséquences de cette atrophie progressive de l'iléon, le champ de la chylification

et de l'absorption intestinale se rétrécit de plus en plus et l'obstacle croissant apporté à la circulation du sang et de la lymphe dans les parois même du tube digestif devient une cause accessoire d'ascite. C'est donc là, en somme, une importante lésion dont la recherche s'impose, à l'avenir, dans les autopsies de cirrhose alrophique. »

Veine porte et veine cave. — Le tronc et les branches de la veine porte sont habituellement dilatés. On peut souvent y constater un double processus d'endophlébite et de périphlébite ; parfois même il y a thrombose oblitérante et phlébite adhésive. Mais ces dernières lésions sont rares.

La gêne circulatoire intra-hépatique entraîne aussi l'ectasie des branches de la grande et de la petite mésaraïque et le développement d'une circulation collatérale par les veines portes accessoires qui communiquent avec la circulation générale. Les veines hémorroïdales et les veines œsophagiennes sont distendues et variqueuses. Nous verrons quels accidents peuvent résulter de

eëtte altération des plexus veineux gastro-œsophagiens.

La veine cave n'est ordinairement pas malade. Pourtant dans un cas de R. Lyons, la rétraction du foie était telle, que ce vaisseau était enserré et considérablement diminué de calibre.

Cœur. — Le cœur peut être mou, dilaté, avec surcharge graisseuse sous-péricardique. Le ventricule gauche s'hypertrophie, lorsqu'il y a coexistence de néphrite interstitielle.

Poumons. — Les poumons sont congestionnés ou même atélectasiés au niveau de leurs lobes inférieurs. Très fréquemment, on constate de la pleurésie sèche ou exsudative de la base du côté droit.