CHAPITRE II

Aperçu anatomique

Anatomo-pathologique et Pathogénique

Sans vouloir faire du rectum une étude anatomique complète et indiquer en détail chacun de ses rapports, il est bon de rappeler combien sont étroites, surtout chez l'homme, les connexions entre l'appareil urinaire et le segment terminal de l'intestin.

Adossé à la concavité sacro-coccygienne, limité en haut, arbitrairement d'ailleurs, au point où cesse le mésosigmoïde, en bas à la région anale, le rectum ne nous intéressera que par sa face antérieure. C'est qu'en effet cette face séparée des organes urinaires par l'utérus et le vagin chez la femme, est en rapport beaucoup plus immédiatement avec eux chez l'homme.

De haut en bas, la face antérieure du rectum est recouverte par le cul-de-sac péritonéal recto-vésical, par une lame aponévrotique transversale s'insérant sur le cul-de-

ac séreux laponéroce prostalto-péritonéale de Denon-

villiers); enfin, plus bas, se trouve le triangle recto-urétral, espace celluleux que traversent des fibres musculaires émanées du releveur, du sphincter externe de l'anus. du bulbo-caverneux et du transverse: là encore se trouve

Renfarce un pinceau de fibres constituant le muscle recto-urétral, et dont la seclion permet, au cours de l'amputation périnéale du rectum, de faire bâiller largement le tiangle recto-urétral.

C'est là toute la barrière, assez faible, il faut l'avouer, qui sépare le rectum de la vessie, de l’urètre, de la prostaie et des vésicules séminales.

Chez la femme, nous le répétons, l'utérus et le vagin s’interposent; c'est pourquoi l'envahissement néoplasique de la vessie est souvent précédé ou accompagné de l'envahissement de l'utérus et surtout du vagin.

Mais, si l'extension du néoplasme s'explique par les rapports que nous venons d'indiquer, elle est encore favorisée par la disposition du tissu cellulaire autour du rectum et cela dans l’un et l’autre sexe. Ce tissu cellulaire se dispose en loges plus ou moins bien délimitées par des rideaux aponévrotiques.

La loge rétro-rectale, importante au point de vue opératoire, ne saurait nous retenir.

Les loges latérales nous intéressent davantage. En avant el sur les côtés du rectum, se dispose une lame de üsu cellulaire qui constitue aux bourgeons cancéreux un chemin tout tracé. Cette nappe s'étend entre le rectum et la vessie qu'elle entoure, entre l’aponévrose périnéale moyenne et le péritoine.

Elle communique avec la gaine hypogastrique, le para mètre chez la femme, les fosses ischio-rectales. Elle représente un vaste éventail dont le sommet serait en regard de l’échancrure sciatique et qui serait sillonné 1e. vaisseaux, branches de l'hypogastrique, et de lymphatiques, et parsemé de ganglions. Elle renferme aussi inc

parle des nerfs qui, émanés du plexus hypogastrique, vont se ramilier dans le rectum et dans la vessie. Dans le cancer du rectum, ces IVmphaliques et ces ganglions son les premiers envahis. Mais le tissu cellulaire peut l'être aussi de très bonne heure: il devient plus dense, plus épais, se laisse difficilement dissocier: il est le siège d’un œædème subinflammaloire. (Quénu et Hartmann), puis plus tard, la pénétration des bourgeons cancéreux s’effeclue; 1ls s'étendent peu à peu, en avant du rectum, envahisent la prostate ou le vagin, puis arrivent à la vessie. Les parois vésicales s'hvpertrophient, couche par couche les tuniques s'infiltrent, puis, du côté des muqueuses, l'ulcération ne tarde pas à se faire, ouvre la porte à l'inlection et dans cette masse cancéreuse, 1l se forme des clapiers qui creusent en profondeur et ne tardent pas à établir une communication vésico-rectale. La fistule est constituée. Le plus souvent, elle siège à la base de Ia vessie, mais il peut se faire qu'à la faveur d'un envahissenent péritonéal et d'une adhérence consécutive, elle s’établisse plus haut sur la face postérieure de la vessie. Il peut se faire aussi que l'extension du cancer à la vessie se produise en un point limité, à l'embouchure des uretères ou de l’urètre, où même en un point du trajet para-vésical de ces trois conduits. Mais ce n'est pas tout : à côté de ces complications par invasion progressive, il Y a les métastases: elles sont rares à la vérité, mais on en à retrouvé

dans les reims et même au niveau de l'uretère. | ‘Dans les cas où l’uretère est envahi, si sa lumière ne permel-plus le passage-de l'urine, il peut en résulter de l'anurie, comme nous le verrons plus loin, au cours de notre étude clinique, soit une dilatation du conduit au-

dessus de l'obstacle, de l'hvdronéphrose. M. Rochel, à la Société de chirurgie de Lyon (1901-1902), en a rapporté un bel exemple, et nous ne pouvons mieux faire que de

reproduire son observation :

OBsERVATION |

(Rocuer. — Société de Chirurgie de Lyon 1901-1902.)

Chez un malade mort à la suite d’une généralisation dun cancer de la face antérieure du rectum, on trouva à Fautopsie une hydronéphrose aseptique à liquide parfaitement clair, avec dilatation considérable du bassinet, du volume d’une orange, dilatation de luretère correspondant, moniliforme el devenu gros comme le pouce à certains endroits. L'uretère n'était pas comprimé par des ganglions néoplasiques du peut bassin, mais 11 y avait du côté de la paroi postérieure de Ia vessie et dans le périloine vésico-rectal, une série de grains cancéreux secomulaires, gros comme de petites lenbilles el analogues à ceux qu'on voit souvent sur la peau, à distance d’un cancer du sein. Deux ou trois de ces grains élaient venus se grefler sur l'intestin, tout près de sa pénétration dans la vessie et avait peu à peu oblitéré son calibre à ce niveau. L'oblitération n’élait cependant pas totale et on pouvait en-

core passer un fil métallique dans le conduit à ce niveau.

Une autre observation d'Îto, que nous rapportons plus loin, relate un cas de pyonéphrose typique.

Nous avons parlé tout à l'heure d'adhérences: en effet, ces néolormations peuvent être néoplasiques et représenler l'envahissement de l'organe intéressé par le cancer: mais elles peuvent être aussi purement inflammatoires, el nous empruntons à l'excellente thèse de M. À. Chalier (1)

(1) A. Cnavrer. Le fraitement chirurgical du cœncer due rectum, (thèse Lyon 1910).

Abe

le passage suivant : « Les adhérences inffammatoires sont en eflet plus fréquentes que l'envahissement néoplasique. Parlois très légères, elles ne sont reconnues qu'au cours de l'opération. Mais souvent ausst elles sont diffuses, encerclant et immobilisant le rectum dans une gangue de Ussu fibreux, dure au toucher, en imposant ainsi pour une extension du processus néoplasique hors des parois reclales. IT est alors impossible cliniquement de faire la démarcalion entre ces deux variétés. Mais ce qui prouve la réalité des adhérences purement inflammatoires, quoique parfois très étendues, c'est qu'elles peuvent régresser el même disparaitre complèlement après l'établissement d'un anus contre nature, dérivant bien le cours des mahères et diminuant ainsi les résorplions septiques au niveau des ulcéralions néoplasiques. En dehors de ces circonstances, le microscope est seul capable de préciser ia nature des adhérences d'un cancer rectal. Quénu rapporte l'observalion d'une tumeur rectale qui adhérait tellement à la prostate, qu'il fut obligé d'extirper, avec l'intestin, une tranche épaisse de cette glande. À l'examen histologique, on vit que l'épithélioma atteignait, sans la dépasser, l'aponévrose prostato-périlonéale et que le issu proslatique était sain. »

Ces adhérences s'étendent le plus fréquemment à la prostate, aux vésicules séminales, à la vessie, à l'utérus el aux annexes.

Enfin; 1l peut arriver qu'au processus néoplasique vienne se superposer un processus inflammatoire reconnaissant pour origine l’ulcération de surface, qu'il se forme des collections suppurées qui, soit par leur proximité, soit par leur ouverture, donnent naissance à des complications urinaires variées.

| io

Telles sont, brièvement exposées anatomiquement, les complications urinaires que l'on pourrait appeler d'évolution, du cancer du rectum. Ce ne sont pas les seules.

Il existe, en effet, des lésions d'ordre opératoire. C'est ainsi que le chirurgien peut être conduit à enlever volontairement une tranche de vessie envahie par le néoplasme, intervention qui, bien souvent, aura pour résultat de créer une fistule vésicale. Ou bien, ce seront des blessures de l'uretère ou de l'urètre.

Enfin, il existe des lésions post-opératoires. Elles sont presque toutes d'ordre infectieux, cystite, pyélonéphrite. Elles ne présentent à notre point de vue aucune particularité anatomique. Ce bref exposé des rapports du rectum d'une part, des lésions rencontrées au cours du cancer de cet organe d'autre part, nous explique la pathogénie des complications observées.

Nous ne reviendrons pas sur celles qui découlent ainsi des lésions apparentes.

Mais, à côté de ces complications, il en est d’autres, et ce sont peut-être les plus fréquentes, qui ne ressortissent, apparemment du moins, à aucune lésion anatomique. Nous voulons parler des troubles vésicaux (douleurs, polakinrie), que lon observe avant l'opération, des rétenlions, des incontinences signalées soit avant, soit surtoul après les interventions, des cas d'anurie, des cas d'infec lions ascendantes que l'en à pu observer même lorsqu'on a cru être très propre an cours des .cathétérismes.

En réalité, ces troubles doivent être imputés :

1° A des phénomènes de compression exercée par la fameur sur la vessie; ae

IT

2° À des lésions nerveuses, liraillement et section des branches vésicales du plexus hypogastrique;

3° À des troubles trophiques, intéressant la musculature d'une part, la muqueuse vésicale d'autre part, et rendant cette dernière extrêmement vulnérable,

Il en résulte qu'un cathétérisme, même très aseptique en apparence, sûfit à relouler dans la vessie des germes, qui, sur ce terrain tout préparé, donneront l'infection ascendante ; |

4° À des réflexes vésicaux-rénaux, ou urétéro-rénaux, encore mal connus, mais analogues à ceux que l'on retrouve dans l’anurie calculeuse, ou plutôt à des lésions rénales indépendantes et préexistantes.