MÉCANISME, NATURE DES DÉFORMATIONS
En présence de ces déformations de l’estomac si fréquentes après la phrénicectomie, on peut émettre plusieurs hypothèses. S'agit-il d’un spasme? S'agit-il d'une déformation gastrique organique? S'agit-il d'une déformation d’origine extrinsèque, par lésion du voisinage?
L'hypothèse d’un spasme ne semble pas devoir être retenue en raison de la constance de ces déformations. De même quelle explication pourrait-on donner à l'hypothèse d’une altération organique chez ces malades indemnes de troubles gastriques avant l’opération ? Reste donc l’éventualité d’une déformation d’origine extrinsèque qui pose à son tour la question de savoir par quel moyen la poche à air gastrique et l’estomac dans son ensemble se trouve solidaire des mouvements de la coupole: il peut s'agir, en effet, d’une simple adhésion, grâce au vide péritonéal, d’adhérence pathologique par réaction symphysaire subséquente aux lésions pleurales sus-jacentes, ou d’une simple traction ligamentaire.
DERSCHEID et TOUSSAINT donnent l'explication suivante: la coupole diaphragmatique peut être considérée comme formée d’une série de muscles digastriques, et se compose, comme nous l’avons vu au chapitre d'anatomie, d’une portion musculaire, périphérique, surtout localisée à la région postérieure (zone des piliers) et à la région latérale, et d’une portion tendineuse dessinant trois folioles. Or, seule la portion charnue est susceptible d’élongation par énervation,
paralysie et atrophie consécutive. On peut donc prévoir ce fait, d’ailleurs conforme à la réalité, que l’élévation de la coupole, ou mieux son défoncement se produira surtout dans les zones postérieure et latérales. Il suffit donc d'admettre l’adhésion de la poche à air à la coupole, pour concevoir la réalisation de l’un ou l’autre des deux types principaux : la prédominance de l’élongation postérieure déterminera une traction sur la face postérieure de l'estomac, un repli de la face antérieure et une biloculation antéro-postérieure. La prédominance de lélongation latérale entraine une traction au niveau de la grande courbure, un repli opposé au niveau de la petite courbure, et une biloculation transversale.
À l'appui de cette hypothèse, DERSCHEID et Tous- SAINT donnent le compte rendu d’une autopsie d’une malade atteinte de biloculation transversale postopératoire très accentuée. On constatait une solidarité très étroite des mouvements gastriques et diaphragmatiques. Il y avait d'importantes lésions pleurales. À l'autopsie on note simplement une adhérence ligamentaire. En effet, la rate, l'estomac et le diaphragme sont unis par trois ligaments, nous l'avons vu au chapitre d'anatomie. Ce sont: le ligament gastro-splénique, le ligament suspenseur de la rate et le ligament suspenseur de l'estomac qui unit transversalement la partie haute de la face postérieure de l'estomac à la zone des piliers du diaphragme.
Cette disposition ligamentaire et la constitution de la coupole suffisent à expliquer les divers types de déformations : le défoncement diaphragmatique posté-
rieur donnera une traction par le ligament suspenseur de l'estomac sur la face postérieure de l’estomac, et un repli de la face antérieure (biloculation antéropostérieure). Le défoncement latéral amènera une traction par l'intermédiaire de la rate et de son ligament suspenseur sur la grande courbure de l'estomac, un repli de la petite courbure et une biloculation transversale.
L’altération morphologique résulterait ainsi d’un déséquilibre dans l’action conjuguée des tractions ligamentaires.
