CHAPITRE V

Les troubles sensoriels

Les troubles sensoriels sont représentés par des troubles physiopathiques analogues, au niveau des organes des sens aux troubles décrits par BaABINSKi et FROMENT au niveau des membres. Ces troubles ne peuvent être expliqués par des lésions ordinaires des troncs nerveux de symptomatologie définitivement précisée et d’autre part se différencient des manifestations purement pithiatiques.

Ces troubles ont été décrits récemment pour la première fois par M. Worms, dans sa communication au Congrès de Médecine militaire de Varsovie, en

Ils existent au niveau de la face et des divers organes qu’elle abrite, la plupart en rapport avec la sphère d’innervation du système trigémello-sympathique.

Si, en effet, la plupart des accidents observés habituellement comportent une harmonie complète en-

tre les désordres constatés et la lésion nerveuse qu’autorise à déterminer la localisation du traumatisme, il est certains troubles qui se développent après un traumatisme cranio-facial de gravité diverse et dont la pathogénie et l’origine sont, au premier abord, des plus obscurs.

Dans ces faits, le parallélisme entre la réaction sensitive, sensorielle, motrice, secrétoire ou tropique et la lésion nerveuse, que nous permettrait de supposer le siège de la blessure, fait absolument défaut, à tel degré que l’on est amené à poser dans certains cas la question de savoir s’il existe un rapport de causalité entre le traumatisme et le développement de ces troubles. |

Ces faits sont encore peu connus, et leur étude est intéressante pour établir la situation médico-légale de cette catégorie de blessés.

Ces troubles fonctionnels peuvent intéresser l’appareil oculaire, les fosses nasales, l’appareil auriculaire et les parties molles du squelette cranio-facial.

A. — Troubles oculaires

M. Worws cite l’intéressante observation du soldat GR

« Plaie de la joue avec fracture parcellaire au ZYgoma à droite. Pas de perte de connaissance, ni d’ otorrhapie, ni d’épistaxis.

Deux ou trois jours après la blessure débutèrent des douleurs dans la moitié grque du maxillaire supérieur

irradiées au front et dans la partie postéro-latérale du cou.

Ces phénomènes douloureux furent accompagnés de congestion de l’œil droit et d’épiphora et durèrent environ une heure.

Cette première crise se produisit à l’hôpital de Fécamp où d’autres crises suivirent à intervalles à peu près réguliers de 24 heures et augmentèrent d'intensité.

En septembre 1917, il présentait une déviation de la commissure labiale et une diminution du tonus musculaire des muscles droits de la face.

Soigné six semaines à Epinal, les crises y furent encore plus violentes, intéressant l’hémiface droite sauf le maxillaire inférieur. Elles étaient encore espacées d’environ 24 heures et duraient environ une heure. Le début s’en manifestait par de là congestion des muqueuses conjonctivale et pituitaire, larmoiement, et hydrorrhée unilatéraux, puis les douleurs prédominaient au niveau de la moitié supérieure droite du maxillaire, s’accompagnaient d’un hémispasme facial avec déviation de la bouche à gauche.

Pendant plus de quatre ans, jusqu’en 1922, ces douleurs ont persisté, les crises augmentaient même d’intensité et de durée, au point que le malade se roulait à terre.

Elles survenaient sans cause apparente : un simple courant d’air en favorisait l’éclosion.

Traité par l’Aconitine (8 granulés de 1/10 de mmgs par jour), amélioration passagère.

En octobre 1924, est hospitalisé au service de spécialités du Val-de-Grâce, où est institué un traitement radiothérapique, associé au bromure de potassium et à l’aconit, qui améliore- beaucoup le malade.

A ce moment, l'examen décèle :

Œil droit : Légère énophtalmie, pupille en léger myosis et un peu déformée, mais réagissant bien à la lumière

Lu PAPE

et à l’accomodation. Aspect congestif de la conjonctive, amblyopie.

Acuité visuelle de ©. D. : 7/10.

Va OR CEEI ;

Aucun vice de réfraction. -

Légère hypotension oculaire.

Fond d’œil normal.

Commissure labiale déviée vers la gauche.

Hypoesthésie dans le territoire des deux premières branches du trijumeau.

Sudation facile au niveau de la partie supérieure de l’hémiface droite. Hémiface droite plus colorée que la gauche, surtout aux alentours de la cicatrice de la région malaire.: »

« Ainsi chez ce blessé, ajoute M. WorMs, une plaie de la région sous-orbitaire suffit à déeclancher des réactions douloureuses extrêmement vives s’exacerbant sous forme de crises névralgiques à caractères nettement causalgiques.

À ces douleurs se superposent ou succèdent des troubles de la sensibilité objective (hypoesthésie dans le domaine des deux premières branches du trijumeau), une légère parésie faciale avec contracture intermittente, des troubles vaso-moteurs et sécrétoires (sudation). |

En même temps, on note du côté correspondant un syndrome oculo-sympathique discret.

Dans ce cas, le siège et l'importance de la blessure ne s’accordaient pas avec les lésions nerveuses nécessaires à la production de ces troubles étendus.

Le trijumeau tout au plus lésé au niveau de quel-

ques filets superficiels n’avait certainement pas été touché quant à ses deux branches supérieures.

Les symptômes, tels que nous venons de les rapporter, supposent de toute évidence la perturbation de divers ordres d'éléments nerveux qui, à l’état normal, règlent la sensibilité, la mobilité, les réactions vaso-motrices et sécrétoires de la moitié de la face.

L'association de symptômes d’ordre sympathique aux troubles sensitifs réalise ici un type de réactions trigemello-sympathiques qu’on ne peut comprendre qu’en invoquant la même pathogénie réflexe qui a servi à BABINSkI et à FROMENT pour expliquer des troubles analogues au niveau des membres. »

M. Worms a observé deux autres blessés pour lesquels se posait la même question.

« Ils présentaient tous deux de l’anesthésie cornéenne unilatérale avec ébauche d’ulcération de la cornée et ce trouble survenu chez l’un à la suite de plaie de la région temporale, chez l’autre à la suite d’une plaie de la région frontale.

L’anesthésie dfbordait d’ailleurs au delà de la cornée allant en se dégradant progressivement sans atteindre la sphère du maxillaire inférieur.

Ces kératites neuro-paralytiques auraient été précédées d’une phase de douleurs névralgiques.

Au niveau de la face (zone riche én terminaisons sensitives et sympathiques), des traumatismes donnent plus fréquemment qu’on ne pense naissance à ces répercussions au niveau de la cornée (anesthésie avec ou sans ulcérations) et syndrome oculo-sympathique ébauchés.

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Ces troubles passent facilement inaperçus ou bien leur origine traumatique reste méconnue.

Ils s’accompagnent parfois d’une lenteur, voire d’une perte des réactions pupillaires à la lumière avec conservation de ces mêmes réactions à la convergence (signe d’ARGYLL-ROBERTSON) d’une diminution de l’acuité visuelle avec sensation de brouillard devant les yeux, fatigue visuelle rapide, au cours de la lecture, réalisant assez le syndrôme subjectif des trépanés. : |

Cette amblyopie ne s’explique par aucune lésion objective, le fond de l’œil est normal. Il ne peut être question non plus de névrite rétro-bulbaire. »

Comme il l’a déjà fait, pour pénétrer le mécanisme intime des troubles oculaires subjectifs des commotionnés, M. Worms a recherché également dans ces cas l’état de la pression artérielle intra-oculaire suivant la méthode de BaïILLART. :

= Chez trois de ces blessés il a trouvé des écarts de pression au-dessüs du chiffre normal, décelant par conséquent une perturbation circulatoire.

Ces anomalies de la tension rétinienne, non seulement contribuent à préciser dans les cas douteux la réalité des manifestations subjectives, mais encore permettent de tirer des conclusions concernant l’origine circulatoire des troubles de l’acuité visuelle chez ces blessés cranio-faciaux qui ne présentent aucune lésion objective apparente des milieux.

L’amblyopie et la fatigue oculaire qu'ils accusent dépendent probablement de laltération des filets sympathiques vasculaires dont procèdent les fibres veso-motrices des vaisseaux rétiniens et cérébraux,

B. — Les troubles physiopathiques intéressant les fosses nasales

Ils ne nous intéressent pas, du moins dans l’état actuel de nos connaissances. Car les seuls cas que M. Worms a signalés sont dûs à des plaies pénétrantes par projectiles.