ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions déterminées par une contusion du pancréas peuvent être extrêmement variables, depuis la simple ecchymose jusqu’à la rupture complète de l’organe. D'une façon un peu artificielle, on DEN distinguer 3 degrés de contusion.

Le premier degré de contusion est caractérisé uniquement par des ecchymoses sous-péritonéales, se présentant sous forme de petits épanchements intra-glandulaires ou de nappes plus ou moins larges décollant le péritoine prépancréatique. Ces hémorragies sont dues à la rupture de petits vaisseaux intra-pancréatiques, et à l’écrasement des lobules glandulaires, mais fait important, le péritoine qui recouvre le pancréas n'est pas déchiré, et il n’y a pas de rupture des canaux excréteurs, de sorte que l’épanchement de suc pancréatique est toujours peu abondant et que l'hémorragie reste toujours rétro-péritonéale. Ces lésions du premier degré se rencontrent probablement dans la plupart des contusions de l'abdomen lorsque le corps vulnérant frappe au niveau du pancréas. Mais en raison de leur peu d'importance, elles passent presque constamment inaperçues et n'ont pour ainsi pas été observées chez l'homme. On peut très facilement les produire expérimentalement, et 1l est probable que ces lésions du premier degré jouent un

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rôle important dans la pathogénie de certains kystes, qui surviennent à la suite de traumatismes abdominaux.

Les contusions du second degré succèdent à un traumatisme plus violent, frappant directement l'espace vulnérable du pancréas. On trouve toujours alors des déchirures du parenchyme glandulaire. Ces déchirures se présentent sous forme de fissures à bords irréguliers qui entament plus ou moins profondément le tissu pancréatique. Les gros vaisseaux péripancréatiques et les gros canaux excréteurs du pancréas plus résistants que le tissu glandulaire ne sont habituellement pas blessés. Parfois même on voit dans la profondeur d’une déchirure, des vaisseaux et des canaux excréteurs intacts alors que tout le tissu glandulaire avoisinant est écrasé. Néanmoins, toutes les fois que la déchirure atteint une certaine importance, 1l y a blessure des vaisseaux assez considérable pour déterminer une hémorragie, et l’ouverture des canaux excréteurs de deuxième ou de troisième ordre peut donner issue à une grande quantité de suc pancréatique.

Dans ces contusions du deuxième degré, le péritoine qui recouvre le pancréas est habituellement déchiré, de sorte que le sang et le suc pancréatique peuvent s’accumuler dans la cavité péritonéale.

Ces lésions ont pu, dans quelques cas, être constatées directement au cours d'interventions chirurgicales faites immédiatement après le traumatisme. Le plus souvent, elles ne provoquent pas de symptômes assez graves pour déterminer une opération immédiate, mais elles jouent un rôle important et incontestable dans la formation des hématomes et des pseudokystes traumatiques du pancréas.

La contusion du troisième degré est caractérisée par des ruptures importantes qui intéressent presque toute l'épaisseur du pancréas. Ce sont presque exclusivement des contusions graves qui ont pu être observées directement chez l’homme dans les autopsies et les interventions chirurgicales.

Les lésions se présentent sous deux aspects principaux :

a) Broiements diffus ;

b) Ruptures.

Des broiements étendus du pancréas ont été observés par Cooper, Wagstaff, Wandeleben, Travers, Lesser, Groeningen, Schneider, Fontoynont,Guillemain, Auvray. Le plus souvent ils sont dus à des traumatismes très considérables (coup de pied de cheval, écrasement par une voiture Jourdement chargée) qui produisent en même temps des lésions importantes de tons les organes avoisinant le pancréas (blessures vasculaires, écrasement du foie, de la rate, des reins, rupture d’intestins, d’estomac, fractures de côtes). Les broiements siègent presque toujours sur la tête et sur le corps du pancréas, rarement sur la queue, qui échappe mieux au traumatisme, grâce à sa mobilité. Les lésions des gros vaisseaux et du canal de Wirsung sont presque de règle. D'ailleurs ces grands broiements ont peu d'intérêt pratique, car presque toujours la mort survient rapidement en raison de l’importance des lésions et de l'abondance de l’hémorragie.

Les déchirures plus fréquentes et plus intéressantes siègent de préférence sur le col ou sur la partie moyenne du corps du pancréas, c’est-à-dire dans la partie de la glande placée directement au devant de la colonne verté-

brale (Wilks et Moxon, Stôrck, Le Gros Clark, Orth,

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Eden, Pressel, Goldman, Michaux, Villière, Simmonds, Garré, Karewski, Heineke, Hofmeier) : beaucoup plus rarement la déchirure siège sur la queue : Mikuliez, Auvray, ou sur la tête : Jaun, Piquand.

Les déchirures sont presque toujours verticales, par conséquent perpendiculaires au grand axe de la glande. On a signalé quelques cas de déchirures fortement obliques ou même horizontales : Orth, Goldmann.

Le plus souvent la déchirure est partielle, n’intéressant pas toute l'épaisseur du pancréas. Wilks et Moxon, Stôrck, Michaux, Mauclaire, Eden, Villière, Garrè, Auvray, ont observé des cas de déchirure totale sectionnant complètement le pancréas. Dans le cas de Leith, la déchirure divisait complètement le pancréas en deux, mais ne sectionnail pas complètement le bord inférieur. Dans le cas de Jaun, la déchirure intéressait la moitié de l’épaisseur de la tête du pancréas. Dans le cas de Salazar et Schmidt, elle intéressait à peine la partie antérieure; on peut, suivant la profondeur de cette déchirure, expliquer la rupture du pancréas par une flexion exagérée du corps du pancréas sur la colonne, flexion qui peut étaler simplement sa face antérieure, ou la rompre plus ou moins complètement. Cette hypothèse a été formulée par Kehr, sans qu'il en donne de démonstration.

Les bords qui limitent la déchirure sont habituellement déchiquetés, irréguliers et contus. Au contraire, dans les cas de Garrè et de Villière, ils étaient nets et réguliers comme si la plaie avait été faite au couteau. Leur aspect varie d’ailleurs avec le temps écoulé depuis le traumatisme et la gravité de la lésion, et il faut tenir compte d’un élément inflammatoire qui peut en modifier l'aspect, dû à l’action du sue pancréatique.

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Presque toujours 1l n'y a qu’une seule déchirure, cependant Eden a rapporté un cas dans lequel il y avait deux déchirures séparant complètement la partie moyenne du reste de la glande. Heller a signalé également un cas où le pancréas était divisé en trois fragments.

Quelquefois aussi, en même temps qu’une déchirure, il peut y avoir broiement d’une autre partie de la glande, ainsi, dans le cas d’Auvray, 1l y avait à la fois broiement complet du corps et arrachement de la queue du pancréas.

Le canal de Wirsung est d'ordinaire rompu dans les broiements comme dans les déchirures totales ; au contraire, dans les déchirures incomplètes, 1l n’est presque jamais intéressé.

L'état des vaisseaux spléniques est intéressant à préciser, étant donné leurs rapports avec le pancréas. Jaun note à l’autopsie de son malade que les vaisseaux spléniques sont fermés comme par torsion. Villière constate au contraire à l’autopsie, une section nette de l'artère et de la veine spléniques. En général ils ne sont pas atteints, les observations de Garrè et de Hofmeier notent particulièrement leur intégrité, vérifiée au cours de lintervenüon. Dans le cas de Guillemain, l’artère coronaire stomachique était rompue.

Les grandes ruptures et les broiements du pancréas s’accompagnent habituellement d’un épanchement abondant de sang et de hiquide pancréatique. Cet épanchement est libre dans la cavité abdominale (Cooper, Storck, Travers, Wagstaff, Lesser, Eden, Garrè, Karewski, Auvray, Piquand), par suite de rupture de l’épiploon gastro-hépatique et surtout du mésocolon transverse. Quand les organes voisins et les mésos sont intacts,

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l'épanchement est presque toujours limité à l’arrièrecavité des épiploons et fait saillie soit au-dessous du foie en soulevant l'épiploon gastro-hépatique (Goldmann, Hofmeier, Picqué), soit au-dessous de l'estomac. en soulevant l’épiploon gastro-colique.

Dans quelques cas l'hémorragie peut être très peu abondante, même avec des lésions pancréatiques très importantes ; ainsi Villière ne trouve que 300 centimètres cubes de sang sous le foie, alors que le pancréas et les vaisseaux spléniques sont complètement sectionnés. Jaun ne trouve que 200 centimètres cubes de sang avec un broiement intéressant la moitié de l'épaisseur de la tête pancréatique. De même on ne mentionne. qu’une très petite quantité de sang dans le cas de Leith, avec une déchirure intéressant plus de la moitié de l’épaisseur du pancréas, et dans ceux de Groeningen, de Blecher, de Picqué. Karewski admet que le peu d’abondance de l’hémorragie est habituellement dû à l'intégrité du péritoine prépancréatique, qui entraîne la formation d’un hématome sous-péritonéal, mais cette raison ne peut s'appliquer qu’à un petit nombre de cas, car dans les contusions graves du pancréas, le péritoine est à peu près constamment déchiré, et Groeningen et Blecher seuls ont trouvé un épanchement sous-péritonéal. Dans les autres cas, la petite quantité du sang épanché peut s'expliquer par l'existence d’adhérences péritonéales circonscrivant l’hémorragie et surtout par une oblitération des vaisseaux pancréaliques résultant de leur écrasement. On peut admettre qu'il se produit dans certains cas une sorte d’angiotripsie en masse ayant pour effet de réduire la quantité de l'écoulement sanguin.

En raison de la violence des traumatismes qui les déterminent, les contusions du pancréas s’accompagnent presque toujours de lésions des organes voisins. Nous n'avons pu trouver qu'une vingtaine de cas de contusion isolée du pancréas, constatée directement par autopsie ou par intervention chirurgicale. Jaun, Wilks et Moxon, Orth, Wagstaff, Hadra, Michaux, Schneider, Mikuliez, Garrè, Guillemain, Simmonds, Blecher, Thocle, Karewski, Heineke, Hofmeier, Cowen, Picqué, Piquand, Brewer, Dreyfus. Pour expliquer cette limitation de la lésion au pancréas, on a invoqué parfois le déplacement .des organes situés en avant de lui — dans une ptose de l'estomac, qu’elle soit congénitale ou acquise, on peut sentir le pancréas au-dessus de la petite courbure — et dans l’enteroplose on peut souvent palper la face antérieure du pancréas, directement derrière le ligament gastro-colique. lorsque le colon transverse est très abaissé ; mais cette explication ne vaut pas pour tous les cas, et comme nous l’avons montré, nous devons plutôt rechercher dans la cause et dans le siège exact du point traumatisé, la raison de cette localisation exclusive au pancréas.

Dans le cas d’association à d’autres lésions, on à signalé :

Des blessures de la rate (Cooper, Villière, Auvray, Fontoynont, Goldmann, Le Gros Clark, Piquand) ;

Des blessures du foie (Travers, Warren, Eden, Cooper, Stôrck, Lesser, Le Gros Clark) ;

Des blessures de l’intestin (Groeningen, Leith, Eden, Morestin, Salazar) ;

Des blessures de l'estomac (Rose, Eden);

Des blessures du rein (Cooper) ;

Des fractures du bassin avec blessure de la vessie (Piquand).

La déchirure du pancréas s’accompagnait de fractures de côtes chez les malades de Cooper, Wandeleben, Stôrck, Lesser, Warren, Piquand. Ces fractures se compliquaient de blessures graves du poumon dans le cas de Wandeleben et Piquand.

En résumé, sur un total de 79 cas, nous trouvons 21 contusions isolées du pancréas et 58 contusions compliquées de blessures des organes voisins. Les contusions isolées du pancréas paraissent donc relativement moins fréquentes que celles associées à d’autres lésions.

Les contusions du pancréas ont une évolution très variable suivant leur intensité. Les contusions graves déterminent une rupture importante de l'organe, s'accompagnant presque constamment d'hémorragie et de phénomènes de shock qui emportent rapidement le malade en l'absence d'intervention. Les contusions plus légères évoluent plus insidieusement, elles peuvent guérir spontanément ou donner lieu à diverses complications, notamment la formation de kystes traumatiques ou d'hématomes de l’arrière-cavité, ou encore à des aceidents de suppuration et de nécrose.

La fréquence relative de ces diverses complications à été appréciée par Truhart. Dans 8% cas de contusions

du pancréas, 1l a trouvé :

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