INTRODUCTION

ORIENTATION ACTUELLE DE LA CARDIOLOGIE CE QU'IL FAUT DEMANDER AUX METHODES GRAPHIQUES

C'est seulement dans la première moitié du xix° siècle que les médecins commencent à entrevoir quelques notions précisés sur les maladies du cœur. Harvey avait bien décrit le cycle complet de la circulation du sang, les anatomo-pathologistes du xvrr° siècle avaient reconnu, contrairement aux doctrines antérieures, des lésions du cœur compatibles avec la vie, mais ces notions n'avaient pu suffire à établir les bases cliniques de la cardiologie.

Il fallut pour cela donner aux médecins des procédés faciles d'examen de l'appareil circulatoire. Ce fut l’œuvre de Cor- VISART, LAËNNEC et BouiLLAuD. Seule permet des progrès sensibles en médecine la mise en action, dans l’étude d’une fonction quelconque, de méthodes d'investigation capables de fournir des signes, sinon purement objectifs, du moins soustraits à l'interprétation personnelle du malade et, dans la plus large mesure possible, à celle du médecin. Sans doute l'intuition tient-elle une grande place dans l’art médical, et l’on connaît de grands cliniciens qui sentent un diagnostic beaucoup plus qu'ils ne le raisonnent. Mais, pour faire œuvre solide, on est tout de même obligé de rechercher un critère impersonnel, indiscutable, base solide où viendront s'appuyer tous les autres éléments subjectils.

Convisarr apportant la percussion, LaËNNEC et BOUILLAUD l'auscultation, permirent d'apprécier, avec une sulfisante approximation, le volume du cœur et le jeu valvulaire, et, par suite, rendirent possible la connaissance des maladies qui se traduisent par une modification de l'un ou de l’autre. C'est ainsi que l'hypertrophie cardiaque entra dans la pathologie et que les lésions valvulaires furent étudiées et décrites avec une perfection à laquelle on n'a guère ajouté depuis.

Mais en concentrant leur observation sur ce seul sujet, les cliniciens en vinrent à croire qu'il contenait toute la pathologie cardiaque, mise à part celle, déjà bien connue, du péricarde. La recherche et l'interprétation du souffle étaient le seul objet de l'ambition des médecins. IIS connaissaient sans doute quelques-uns des troubles fonctionnels de l'appareil circulatoire; mais comme ils avaient constaté leur coïncidence fréquente avec les lésions valvulaires, ils en avaient conclu que celles-ci créaient ceux-là et que toutes, dans un délai variable et souvent imprévisible, conduisaient à l’asystolie, terme ultime et presque fatal de leur évolution.

Le souffle orificiel était à peu près le seul de ces signes d'appréciation facile, presque impersonnelle, dont nous parlions tout à l'heure; il était, dans l'abondance des troubles constatés, le pivot, l'axe autour duquel on faisait graviter tous les autres symptômes; il était la garantie, la signature du diagnostic. S'il venait à manquer, s'il n'apportait pas, par exemple, à un tableau d'asystolie, le cachet d'authenticité espéré, les cliniciens étaient visiblement désemparés et ne cachaient pas qu'il leur paraissait impossible, en pareille occurrence, de se tirer d'embarras.

TroussEaAU, dans une clinique sur les affections organiques du cœur, rapporte une observation d’asystolie qu'il avait attribuée, malgré l'absence de souffle, à une lésion de l’orifice auriculo-ventriculaire, L'absence du souffle était due, supposait-1l, à la faiblesse (trop grande des contractions du cœur. L'autopsie lui donna tort, montrant des valves intactes. Et, écrit-il, « c'est Tà assurément une erreur de diagnostic, mais

je doute qu'il soit facile de l'éviter. Quant à moi, j'avoue que, pareil cas échéant, je serais tout aussi embarrassé que je l'ai été dans cette circonstance, et que, très probablement, je retomberais dans la même faute ». Cet aveu du grand clinicien montre combien il était alors difficile de concevoir un trouble fonctionnel du cœur sans lésions des orifices.

Le cardiologue de 1880, lorsqu'il ne découvrait pas la lésion valvulaire d'un cardiaque, se trouvait dans le même embarras que le phtisiologue de 1930 qui ne pourrait, lorsque la clinique et la radiologie l’ont conduit au diagnostic de phtisie pulmonaire, déceler des bacilles de Koch dans les crachats. Aujourd'hui, en effet, la bacilloscopie est pour nous le seul critère indiscutable de la tuberculose. Jadis, le souffle avait, en pathologie cardiaque, la même valeur.

L'étude approfondie de la lésion valvulaire accapara donc toute l'attention des cliniciens qui négligèrent de s’occuper de troubles fonctionnels et de symptômes physiques qui, cependant, méritaient mieux. Les arythmies, vaguement classées, l'angine de poitrine, les palpitations étaient rejetées pêlemêle dans le chapitre des névroses cardiaques. On ne parlait guère d'asthme cardiaque, bien que, dès le xvim° siècle, SÉNAC eùt émis l’idée que le cœur pouvait parfois être à l’origine de l'asthme. On parlait encore moins d'ædème aigu du poumon.

Cette polarisation de la cardiologie autour des lésions valvulaires dura longtemps, en France du moins; et, jusqu'au début de notre siècle, la majorité des cardiologues restèrent occupés à approfondir leur étude. Ils ont recours, à mesure qu'ils apparaissent, aux procédés nouveaux d'investigation : la sphygmographie, après la découverte de Marey; la cardiographie, dès qu’elle cesse d’être uniquement une méthode expérimentale; la radiologie, dès qu'elle commence à être étudiée avec précision. Il n’est pas jusqu'à l’électrocardiographie que l’on n'ait tenté d'utiliser à cette fin.

La cardiologie n'aurait pas fait de progrès sérieux si elle n'avait un jour abandonné cette conception étroite pour suivre une autre idée directrice. La contingence des lésions orifi-

cielles apparut peu à peu. On vit mourir d’asystolie de nombreux sujets dont les valvules étaient intactes, et on remarqua galement que beaucoup d'insuffisants valvulaires vivaient longtemps sans présenter de troubles fonctionnels. TROUSSEAU lui-même, qui, dans un cas d'insuffisance cardiaque, se montre désemparé par l'absence de lésion valvulaire, remarque cependant, par une contradiction curieuse, leur relativité dans la genèse de l’asystolie : « D'un côté, nous voyons, dit-il, des individus succomber rapidement après avoir présenté tous les signes généraux et rationnels d’une affection du cœur dont on n'avait jamais pu reconnaître durant la vie les signes locaux très caractérisés, et sans qu’on trouve à l’autopsie des lésions cardiaques suffisantes pour expliquer les symptômes observés et la mort; d'autre côté, des individus qui offrent tous les signes physiques d’une affection cardiaque et vivent longtemps sans paraître éprouver de dérangement notable de leur santé. »

Ainsi les faits ébranlent déjà le dogme : un grand clinicien, observateur sagace, reconnaît que la lésion valvulaire n’est pas tout dans la pathologie cardiaque. Quelques années plus tard, Macxexsie dira qu'elle n'est rien et soutiendra que l'existence d'un souffle organique n'a pas la moindre signification.

Entre temps, il est vrai, la cardiologie s'était enrichie de bien des connaissances nouvelles. La physiologie de l’appareil circulatoire avait fait des progrès considérables, et la dette contractée par les médecins vis-à-vis des expérimenta-

teurs grossissait chaque jour. Si, en certains domaines, en matière de système nerveux par exemple, les eliniciens apportent aux physiologistes plus d'éléments qu'ils n’en reçoivent d'eux, c’est, au contraire, à des notions physiologiques nouvelles qu'est dù le renouveau de la pathologie cardiaque. CHaAUvEAU et Marey révèlent les phénomènes intimes de la révolution cardiaque restés jusqu'alors mystérieux. Les expériences de STANNIUS, de GASkELL, d'ENGELMANN, les découvertes histologiques de His, de Kerrn et FLack, de TawaRA posent

le problème de la cause de la contraction du myocarde et provoquent autour des théories neurogène et myogène qu'ils proposent, des discussions fécondes.

En même temps que des expériences et des doctrines, les physiologistes apportent aux cliniciens des procédés d'examen nouveaux : Marey, la sphygmographie; Cnauveau et MaREY, la cardiographie, que Pacnox rendra pratique et exacte; Enrno- VEN, l’électrocardiographie, que Mare avait pressentie au cours de ses études sur les phénomènes électriques de la contraction cardiaque; Pacnox, l’oscillométrie, dont Marey encore avait vu les principes, mais qu'il n'avait pu rendre accessible à la clinique courante.

A ce magnifique ensemble, les cliniciens ajoutent la phlébocraphie, étudiée en France par Poran, en Angleterre par MACKENSIE.

Sans doute, ces divers procédés sont-ils à l’origine exclusivement utilisés à l'étude des lésions valvulaires; mais que d'anomalies, que d'accidents inconnus et indépendants de ces lésions ne vont-ils pas mettre au jour ! Des troubles dont, l'expérience aidant, on pourra peu à peu établir la parenté avec les diverses formes de l’asystolie, apparaîtront sur des cœurs indemnes de toute lésion valvulaire. L’asystolie, en effet, ne se présente plus toujours sous la forme immuable que lui avait assignée Beau, et beaucoup de sujets meurent par le cœur qui ne passent pas par les étapes lentes et procressives de la stase circulatoire périphérique,

Il va donc falloir modifier les cadres anciens, et dès lors, on s'attache surtout à étudier la valeur fonctionnelle du cœur. On s’en tient d’abord à une notion assez vague d'insuffisance cardiaque qui comprend, à côté de l’asystolie classique, une infinité d’autres troubles.

La rigueur des observations, la précision des récents procédés d'examen, de la radiologie en particulier, vont permettre de dissocier ce syndrome de l'insuffisance cardiaque et de mettre en évidence les insuffisances isolées des divers segments auriculaires et ventriculaires. Vaquez et ses élèves se

Broustet. a

sont attachés, en France, à préciser ces notions nouvelles, à individualiser une insuffisance ventriculaire gauche, une insuflisance ventriculaire droite, une insuffisance auriculaire.

Mais il ne suffit pas de savoir que l’un ou l'autre segment du cœur fonctionne mal; il est nécessaire de connaître la profondeur et la gravité de ce trouble fonctionnel; el dans ce sens, on doit distinguer, un peu schématiquement peutêtre, deux formes d'insuffisance cardiaque : d'une part, les grandes insuffisances au cours desquelles le cœur est Impuissant à assurer même la circulation viscérale d’un sujet mis au repos absolu, et qui se manilesteni par des accidents de stase progressive ou brutale; d'autre part, des formes moins sévères, où le cœur, capable d'assurer la circulation proprement organique, n'a plus cette force de réserve qui permet les efforts normaux et répétés.

Dans le premier cas, il est de haute importance pour le médecin de préciser le type de cette insuffisance évidente, car le diagnostic, poussé jusqu'aux détails, entraînera des déductions thérapeutiques d'assez haute portée. Il doit donc être l’objet de tous nos efforts, et nous ne devons négliger pour l’atteindre aucun des nombreux moyens dont nous disposons.

Il ne faudrait pas laisser de côté, comme le suggère Mac- KENSIE, les procédés traditionnels de l'examen du cœur, et renoncer à la recherche des lésions orificielles. Que les insuffisances valvulaires ne soient pas tout dans l'insuffisance cardiaque, c'est indiscutable; mais il est peu probable qu'elles ne soient rien. Admettons que les modifications qu'elles entrafnent dans le mécanisme circulatoire soient aisément compensées par un myocarde sain, elles n’en constituent pas moins la signature d'infections ou d'intoxications dont l’action nocive peut n'être pas limitée à l'endocarde. Dans le rhumatisme cardiaque évolutif, il est certain que les lésions myocardiques ont, dans la production de l'insuffisance cardiaque, une part de responsabilité beaucoup plus considérable que les lésions endocardiques. Mais il n’est pas indifférent que la possibilité des

premières, silencieuses, soit soupconnée à l’aide des secondes, bruyantes. Ne fût-ce que parce qu'elles nous permettent, par leur découverte facile, de pressentir des lésions plus discrètes, la recherche des insuffisances valvulaires s'impose. Mais, en outre, quelles que soient les théories pathogéniques adoptées sur ce point, il est impossible de nier la coexistence fréquente des lésions valvulaires et de l'insuffisance cardiaque. Il est, dès lors, permis de ne pas croire toujours à une simple coïncidence.

D'ailleurs, pour d’autres raisons encore, l’étude soigneuse des signes physiques s'impose. La clinique accorde à certains d’entre eux une signification considérable dans l'appréciation de la valeur fonctionnelle du cœur. Ainsi en est-il pour les insuffisances valvulaires inorganiques, méconnues par PoTaI, mais dont l'existence, soupconnée depuis peu de temps pour l'aorte et la pulmonaire, à déjà été formellement établie pour les orifices auriculo-ventriculaires. Ainsi en est-il encore pour le pouls alternant et les bruits de galop. On peut, à propos de ce dernier symptôme, apprécier les tendances nouvelles de la pathologie cardiaque. Après des études presque uniquement séméiotiques longtemps poursuivies, on s'efforce, à l'heure actuelle, de donner au bruit de galop une signification fonctionnelle et de lui faire exprimer, de facon plus ou moins exacte, un trouble de la tonicité ou de la contractilité du myocarde. À l'heure actuelle, un signe physique n’est vraiment intéressant et ne semble digne de recherche que s'il traduit un trouble fonctionnel ou s’il en laisse prévoir l’apparition. Ainsi en est-il des arythmies, parmi lesquelles on s’eflorce de discerner celles qui donnent une expression de la valeur du myocarde.

Un autre élément essentiel du diagnostic d'insuffisance cardiaque est fourni par l’étude de l’hyperirophie du cœur, totale ou limitée à certaines de ses parties. Ici encore la palpation et la percussion nous rendent des services en nous permettant d'arriver à une appréciation grossière du volume du cœur. Elles doivent, cependant, céder le pas à la radiologie, arrivée

à une rare précision grâce aux travaux de Vaquez et de BORDET.

I ne faudra jamais craindre non plus de consacrer trop de lemps à la recherche des signes subjectifs par des Interroga- Loires très minutieux. Sans doute hésitera-t-on toujours à étayer un diagnostic sur des troubles purement fonctionnels qu'aucun signe physique anormal n'accompagne. Mais lorsque de nombreuses séries d'observations cliniques et anatomo-pathologiques auront démontré que ces accidents sont souvent la conséquence de lésions graves, quoique discrètes, on devra leur accorder l'attention qu'ils méritent, et reconnaître à certains d’entre eux — l’angine de poitrine, par exemple — la possibilité de donner les renseignements les plus précis sur la valeur fonctionnelle du cœur.

Tels sont, sans compter les méthodes graphiques qui vont faire l’objet de cette étude, les procédés d'examen du cœur dont nous disposons. Ils sont précieux pour le clinicien. Si l’étiologie de l'insuffisance cardiaque reste parfois obscure, son diagnostic, grâce à eux, n'est presque jamais incertain dans les formes bien caractérisées; il peut même arriver à des précisions délicates.

Cela suffit-il ?

On peut, à la rigueur, se contenter de ce résultat quund il s’agit de malades qui se présentent à nous en état de grande insuffisance cardiaque.

Ce ne sont pas les plus nombreux. Combien d’autres, en effet, nous sont amenés pour des troubles fonctionnels accusés, il est vrai, mais qui peuvent être déterminés à la fois par l’insuffisance du cœur et celle d’autres organes ? Combien d’autres encore n'accusent que des malaises légers et si frustes qu'on hésite à les rattacher à une déficience cardiaque Combien d’outres, enfin, ne se plaignent d'aucun trouble, et chez lesquels le hasard d'un examen fait seul découvrir dans le domaine cardiaque des signes anormaux ?

Pour ces divers cas, le problème est le même : il s’agit de savoir si est restée intacte cette réserve de force qui nous dispense, en quelque sorte, une existence de luxe en permettant

au cœur de fournir une somme d'énergie bien supérieure à celle qui serait strictement nécessaire pour assurer le jeu normal de la circulation viscérale.

Nos organes ont, en effet, des possibilités largement supérieures à nos besoins élémentaires. Un homme couché respire sans gêne avec le Liers de sa surface pulmonaire; les tentatives actuelles de collapsothérapie bilatérale le démontrent. Dans un même ordre d'idées, le cœur normal a beaucoup plus de force qu'il ne lui en faut pour assurer la circulation d’un sujet dispensé de tout effort, délivré de tout souci. Si elle n’est employée que par intermittence, cette force de réserve nous permet de nous livrer à de très durs travaux et de supporter des fatigues considérables. A l'ordinaire, quand le cœur commence à céder, c’est elle qui, la première, diminue. On voit tout l'intérêt qu'il y aurait à en apprécier la valeur pour discerner ses premières défaillances qui sont les manifestations initiales de l'insuffisance cardiaque.

Or, cette appréciation n’est point facile : les signes physiques, critères indiscutables, manquent souvent; les signes subjectifs sont précieux, mais quelquefois très difficiles à interpréter, car bien variables avec les sujets; la gêne, la souffrance n’ont pas d'unité de mesure et sont uniquement faites de réactions personnelles. Ces éléments deviennent vraiment insuffisants lorsqu'on se trouve en présence d'accidents légers, encore peu caractérisés.

Aussi, pour ces cas frustes, les cliniciens ont-ils été amenés à rechercher d’autres moyens d'appréciation de la valeur fonclionnelle du cœur. Ils ont tous un principe commun : l’étude de la réaction du cœur à la fatigue. Certains d’entre eux n’ont guère vécu, ceux en particulier qui étaient appuyés sur l'étude des modifications de fréquence du pouls. Plus sérieux semblent ceux qui reposent sur l’étude des modifications de la pression artérielle (critère oscillométrique de Paco); ceux-ci sont très employés par les médecins qui s’occupent d'éducation physique, car ils permettent plus facilement et plus exactement que tous les autres d'apprécier la qualité du cœur de l’athlète.

Cependant, les épreuves sphygmo-manométriques ne sont pas encore entrées dans la pratique en matière d'insuffisance cardiaque; peut-être y aurait-il lieu de reprendre cette question et tirerait-on de son étude rigoureuse des résultats.

Mais il faut prendre garde que les seuls renseignements utilisables doivent être tirés de la réaction des individus aux efforts ou aux gestes qui leur sont habituels; pour obtenir des critères fixes, objectifs, il faudrait étudier toujours les eltets produits sur l'appareil circulatoire par des actes très simples et très généraux pratiqués par tout le monde. C'est ce que font les cliniciens qui s’enquièrent, au cours de l’interrogatoire de leurs malades, de la dyspnée à la marche, à l’ascension d’un escalier.

L'incertitude restera grande encore lorsqu'il s'agira d’établir le pronostic d’une insuffisance cardiaque reconnue. Les grands accidents conjurés, que va devenir le malade ?

Sans doute dispose-t-on, pour établir ce pronostic, d'éléments plus nombreux que dans le cas précédent. Les troubles fonctionnels sont plus apparents, parce que plus intenses, et certains d’entre eux ont une signification bien précise. L'examen physique du cœur, la radiologie apportent ici leur concours. La réaction du cœur à certains agents thérapeutiques est à juste titre considérée comme éminemment instructive.

À eux seuls, ces éléments ne nous permettent pas toujours de nous prononcer sur l'avenir du cardiaque. Il n’est pas de clinicien qui ne se soit trompé et qui ne rencontre bien souvent sur sa roule, pendant de longues années, l’angineux ou le mitral auquel il avait accordé huit jours de survie; l'erreur inverse est aussi fréquente el beaucoup de cardiopathies, dont le pronostic semble à priori favorable, résistent à la thérapeutique la plus judicieusement conduite; que de cardiaques, enfin, entrés à l'hôpital pour des troubles légers, succombent en quelques semaines !

La solution de ces deux problèmes — diagnostic précoce et pronostic éloigné — présente cependant un intérêt primordial Elle nous apporterait des notions théoriques précieuses : en

particulier, la connaissance, au milieu de toutes les manifestations extérieures de la contraction cardiaque, de celles qui expriment vraiment la qualité de celle-ci.

Elle aurait de plus des conséquences pratiques d’une haute portée. Car si l’on pouvait prévoir à longue échéance une défaillance cardiaque, si l’on pouvait, après ses premières déliciences, apprécier exactement les possibilités qui restent au myocarde, on prolongerait dans de notables proportions l’existence des nombreux malades destinés à périr par le cœur. Il est relativement rare que le cœur devienne d'emblée complètement insuffisant. Même malade, dans des cas nombreux, il assure très largement la circulation viscérale nécessaire à la vie purement organique; souvent encore, il permet plus et mieux, et sa force de réserve, même diminuée, suffira, si elle est employée avec économie, à assurer au sujet une existence qui ne sera pas celle d’un infirme.

Or, à l’heure actuelle, le sort des cardiaques est loin d’être enviable. Ceux qui ne sont pas des privilégiés de la fortune ne peuvent choisir qu'entre les alternatives suivantes : séjour prolongé dans les hôpitaux qu'ils encombrent, entrée à l’hospice souvent à la fleur de l’âge ou immobilisation par rechutes continuelles provoquées par chaque tentative de travail trop pénible.

Cependant, en établissant un diagnostic précoce de leur alfection, en évaluant de facon précise la valeur de leur cœur, on pourrait leur procurer des emplois exactement adaptés à leurs moyens et leur permettre de se rendre encore utiles à la société. En notre siècle de machinisme et de bureaucratie, les havres tranquilles ne manquent point où l’on voit trop souvent des citoyens vigoureux et bien portants se mettre à l'abri des vaines agitations et des durs travaux. A la fin de la guerre, l'opinion publique unanime a exigé que des emplois privilégiés fussent réservés à ceux qui revenaient du front diminués dans leurs aptitudes physiques. Il serait Juste aussi, et habile, de songer à ces invalides de la paix qu’on abandonne trop souvent à eux-mêmes et qui ne peuvent

nee

compter que sur des ressources incertaines que leur procure le hasard ou leur souplesse d'adaptation.

Si le cancer et la tuberculose n’absorbaient tous les soins de ceux qui s'occupent d'œuvres sociales, il y aurait là pour eux un beau champ d'activité. Il faut espérer, cependant, qu'un jour prochain, les progrès de l'organisation du travail] et de la production permettront d'améliorer le sort de cette catégorie de malades (4).

Mais pour pouvoir donner à chacun sa juste place, nous devrons rechercher et rendre aussi précis que possible tous les moyens d'appréciation et de contrôle de la valeur fonctionnelle du cœur. |

Or, il semble bien que la clinique pure et la radiologie aient, chacune en leur matière, donné leur mesure et atteint leurs limites. Pour aller plus loin, il faut donc s'adresser à d’autres procédés d’investigalion qui, en plus des éléments d'information qu'ils donneront immédiatement, sont peutêtre susceptibles de renouveler par la suite le terrain clinique.

Aussi, quand M. le Professeur Pacnox nous proposa de faire une étude comparée de la cardiographie et de l’électrocardiographie dans le but d'établir ce que ces deux méthodes peuvent apporter d'utile au médecin, primes-nous la décision de nous placer sur le seul terrain de l'insuffisance cardiaque. Toutes les données que nous ont fournies nos tracés, nous nous sommes astreint à les envisager uniquement dans le sens de l'insuffisance cardiaque, à ne considérer chaque anomalie de rythme et de forme que dans la mesure où elle nous apparaîtrait avoir une signification touchant la valeur fonctionnelle du cœur.

’arlant de celte idée directrice, nous avons recherché tout d’abord une expression graphique confirmée de l'insuffisance

(4) Ce chapitre élait écrit depuis longtemps lorsque les journaux nous ont appris la fondation à Paris, sous les auspices du professeur VAQUEZz, d’une association d'assistance aux cardiaques organisée à l'imitation de celles qui fonctionnent en Amérique, La généralisation de formations analogues nous paraît devoir s'imposer (avril 1929).

cardiaque. Ensuite, nous nous sommes préoccupé de savoir si celte expression pouvait apparaître à l'heure où la clinique est encore muette chez les candidats possibles à la défaillance cardiaque. La cardiographie, l’électrocardiographie, celle-ci surtout bien que plus récente, ont déjà fait l'objet de travaux innombrables. La cardiographie a été longtemps presque exclusivement appliquée à la recherche des lésions valvulaires; l’électrocardiographie a surtout permis de démêler les troubles du rythme cardiaque. Mais jusqu'à ces dernières années, aucune de ces deux méthodes n'avait été envisagée spécialement dans ses rapports avec l'insuffisance du cœur. Cependant, incidemment d’abord, on découvrit certaines anomalies qui exprimaient vraisemblablement l'insuffisance du myocarde, puis systématiquement on les étudia.