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vue avant cette phase ultime. Et si on la voit à la deuxième période, efle peut encore la plupart du temps guérir sans qu'on ait besoin d’interrompre sa grossesse, mais elle peut d’un moment à l’autre glisser dans cette troisième période où, alors, les chances de l'avortement thérapeutique sont très compromises. Nous avons vu cette transition brusque dans notre quatrième observation. Quels seront donc les symptômes sur lesquels on va se baser pour interrompre la gestation? La plupart des accoucheurs sont d’accerd sur plusieurs de ceux-ci, comme l'accélération croissante du pouls, sur laquelle insiste Pinard, la diminution du volume des urines, la présence de corps acétoniques dans l’urine et l’état d’acidose, Nous attachons une grande importance au critère de Pinard, à savoir l’accélération progressive et permanente du pouls au-dessus de 100.

Le Lorier base son pronostic et la conduite à tenir sur la réaction de Gerhardt au perchlorure de fer, qui décèle dans les urines l’acide acétyl-acétique; il se dispose à l’avortement thérapeutique dès que la réaction est positive.

Audebert et Galy-Gasparrou résument leurs idées à ce sujet dans un article sur « les indications de l’avortement provoqué dans les vomissements graves de la gestation ». Ils rejettent comme critère à l’intervention la fréquence élevée du pouls; ils ont vu des femmes guérir malgré un pouls à 140; mais ils attachent une grande importance à son augmentation graduelle malgré un traitement bien appliqué. Ils citent le cas d’une femme ayant succombé malgré l’avorte-

ment avec un pouls qui ne dépassait pas 110, mais qui s’accélérait graduellement depuis 80.

Le signe de l’amaigrissement ne leur paraît pas non plus d’un très grand secours : il est difficile de connaître parfois le poids de la malade.

Les signes d’insuffisance hépatique ou rénale sont bien plus importants et nous sommes d’accord avec eux pour porter un pronostic sévère sur la constatation d’un subictère, de selles décolorées et de la diminution volumétrique des urines.

L'étude de l’oscillométrie fournit aussi de précieux renseignements. Dans les vomissements inceercibles, la pression maxima est abaissée tandis que la minima est relativement élevée, ce qui traduit bien un fléchissement du myocarde et une résistance périphérique augmentée; en l’occurrence, il s’agit d’un barrage rénal.

Quand Les vomissements cessent sous l'effet du traitement, la pression maxima augmente et la minima s’abaisse; il y a alors augmentation de la pression différentielle. Cette augmentation de la pression différentielle serait un bon signe maïs le contraire porte à être pessimiste.

L'examen des urines sera toujours pratiqué.

Nous avons déjà parlé de l’importance de Ia diminution -de leur volume. Cette diminution est intéressante surtout quand elle persiste malgré les injections abondantes de sérum, car elle traduit alors un blocage rénal complet et on hâtera d’autant plus lintervention que l’oligurie sera plus complète. Les auteurs citent le cas d’une malade qui recevait quotidiennement 2 litres à 2 litres et demi de sérum et n’émet-

tait que 200 cc. d’urine dans le même temps. L’avortement thérapeutique fut pratiqué, mais suivi de mort.

Au point de vue chimique, ces deux auteurs estiment que l’augmentation du taux de l’urée urinaire est d’un fâcheux pronostic, elle traduit selon eux une désassimilation et l’autophagie.

Ils attachènt également une grosse importance à l’augmentation de l’ammoniaque urinaire : son excès dans l’urine prouverait en effet une désassimilation prononcée, car c’est le terme de passage entre l’azote et l’urée.

Les auteurs américains basent même leur pronostic sur cette constatation; ils en font le témoin de l’insuffisance protéolytique du foie et n’hésitent pas à conseiller l’intervention quand le taux d’ammoniaque dépasse dix pour cent, le taux normal étant 3,5 p. 100.

Audebert préfère encore comme critère la recherche dans l’urine de l’acide acétyl-acétique. Il estime que l’avortement thérapeutique s’impose quand, malgré le régime hydrocarboné et alcalin, l’acidose persiste ou augmente. |

Passant ensuite à l’examen du sang, Audebert et Galy-Gasparrou recherchent l’augmentation du taux de l’urée sanguine, indice de l’insuffisance rénale à laquelle ils attachent une grande importance et ils rappellent à ce propos le cas de mort après avortement thérapeutique qu’ils ont déjà mentionné chez une femme qui avait un taux d’urée de 0 gr. 93 sans insuffisance hépatique.

Quant aux troubles nerveux, ils sont d’accord sur la nécessité d’interrompre la grossesse quand ceux-ci

apparaissent, mais ils ne croient pas pouvoir obtenir la guérison à ce moment, surtout s’il y a du délire, des hallucinations et de l’hyperthermie.

Ils concluent à la fin de leur publication qu’hormis les symptômes nerveux de la troisième période, il n'existe pas de signe qui présente à lui seul une valeur absolue, et que pour se décider à provoquer un avortement le médecin ne doit pas se baser sur un seul symptôme mais sur un ensemble. Ils insistent sur le devoir qu’a le médecin d’interrompre la grossesse si les signes suivants se trouvent réunis, à savoir : ascension du pouls, oligurie persistante malgré le sérum, augmentation de la pression artérielle minima, et à plus forte raison si à ces symptômes viennent s'ajouter le subictère et l’acidose.

Ces symptômes énumérés sont aussi, à notre avis, à retenir dans l’établissement d’un pronostic, mais nous pensons qu’ils ne sont pas suffisants pour les ériger en critérium infaillible à la provocation; nous avons vu en effet des résurrections inespérées, malgré la présence de ces symptômes et par ailleurs des femmes mourir sans que leur ensemble füt réalisé.

Il est un fait évident, c’est que dès leur apparition, la plus grande vigilance doit être demardée au médecin. Nous répéterons encore que la clinique n’est pas infaillible, qu'avec ses variantes elle ne peut nous apporter le test sûr que nous voudrions avoir quand la question toujours grave de l’avortement thérapeutique se pose. C’est pourquoi on s’est tourné vers le laboratoire, pensant avoir la réponse du problème.

Mais le laboratoire non plus ne saurait donner une

ligne de conduite exacte et les nombreuses épreuves proposées jusqu'ici ne gardent qu’une valeur relative vis-à-vis le problème de l'avortement thérapeutique. Cette question a fait l’objet, d’ailleurs, de discussions très intéressantes et de la plus belle tenue, à la Société belge de Gynécologie et d’Obstétrique, dont nous avons déjà parlé. Elle est en somme mise au point et résumée par les différents orateurs.

À Nolens, qui affirmait que tous les vomissements incoercibles de la grossesse ne se voyaient que chez les névropathes ou les nerveuses, Snoeck, entrant dans la discussion, s’opposait à cette théorie et faisait remarquer que le vomissement est bien un symptôme naturel de la grossesse et que sans aucune influence psychique il peut glisser vers l’incoercibilité et cela souvent sans qu'on puisse dire à partir de quel moment survient cette évolution.

Il constatait que le test biochimique indiscutable qui indiquerait ce moment précis n’est pas encore établi. Il met alors en doute la valeur de la présence des corps cétoniques dans le sang de la femme enceinte, corps dont la présence se voit en dehors de tout intoxication gravidique, par exemple dans le cas où on diminue pendant 24 ou 48 heures la ration des hydrates de carbone chez une femme enceinte. Le taux d’acétonémie n’est d’ailleurs pas en rapport avec la gravité de l’état, et telle femme, avec un taux élevé, a guéri sans intervention pendant qu’une autre a dû être avortée avec un taux bien plus faible.

L'Ecole lyonnaise propose la recherche du coefficient de Maillard et, selon ses résultats, voit ou non une

dr Pass

indication à interrompre la grossesse. Quand ce coefficient oscille entre 15 et 25, il s’agit d’un cas grave, et si, malgré le traitement, il monte à 30, 40 ou 50, on doit être prêt à pratiquer l’avortement.

Mais les résultats sont souvent discordants. Le coefficient de Maillard ou coefficient d’imperfection uréogénique, est surtout destiné à déceler l'insuffisance hépatique, qui existe de fait au cours des vomissements incoercibles, mais ce qui prédomine, c’est l’état d’acidose; or l’acidose modifie le coefficient de Maillard. Son principe est le suivant : le foie joue un rôle important dans la formation de l’urée, mais quand il est malade les polypeptides absorbés par l’intestin ne subissent plus la désintégration intégrale qui s'arrête à un stade intermédiaire et ils ne sont plus totalement transformés en urée; ils passent alors dans l’urine sous forme de corps azotés non uréiques, comme les acides aminés et l’ammoniaque. On a été ainsi amené à établir dans l’urine 1e rapport de l’azote uréique à l’azote total. Ce rapport baisse d’autant plus que la désinté: gration des protéiques est plus imparfaite, signe d’une déficience de la fonction uréopoiétique du foie.

Maillard a alors proposé d'établir le rapport non plus de l’azote de l’urée à l’azote total, mais de l’azote ammoniacal à l’azote uréique. Or, depuis les travaux de Nash et Benedict, il est établi que l’ammoniaque trouvé dans l’urine ne provient pas du sang, mais est formé au niveau du rein lui-même pour saturer l’acidose, particulièrement fréquente chez les hépatiques.

Le dosage de l’ammoniaque dans l’urée doit donc être corrigé en tenant compte du PH urinaire. Donc

l’état d’acidose peut faire varier le coefficient de Maillard sans qu’il y ait insuffisance hépatique à la clé, et comme le fait justement remarquer Snoeck, les vomissements. répétés entraînent l’acidose sans qu'il y ait obligatoirement insuffisance hépatique, mais par le mécanisme de l’inanition et de la déshydratation.

Le degré d’acidose serait d’ailleurs mieux mesuré par l'étude de la réserve alcaline.

À ce moment intervient Sebrechts qui insiste sur la constance de la réaction de Gerhardt dans les cas graves. Il n’admet pas que le vomissement incoercible ne se produise que chez des femmes tarées au point de vue nerveux; il est plutôt le fait du déséquilibre vago-sympathique inhérent à l’état de grossesse et qui peut être plus ou moins accusé.

Cet état peut être amélioré médicalement par l’adrénaline ou les extraits de surrénales; maïs si le traite: ment n’est pas mis en œuvre en temps opportun, les vomissements entraînent l’acidose au point où l’avor. tement s'impose, et pour Sebrechts, celui-ci agiraiït en rétablissant l’équilibre vago-sympathique. C’est pour: quoi il admet que l’avortement thérapeutique doit disparaître si le traitement médical est bien conçu.

De Guchteneere insiste à son tour sur l’infidélité des tests chimiques comme critères à l’indication de l’avortement. Il cite un cas de mort après traitement par l'insuline et le glucose et malgré une bonne réserve alcaline.

Pour clore le rapport dé cette belle discussion, nous seront d’accord avec Cocq qui affirme que « dans le traitement de l’hyperémésis gravidique il faut se gar-

der d’un exclusivisme qui n’est pas en rapport avec la diversité de cause et d’allure de ce syndrome ».

Il est bien évident que la même thérapeutique appliquée dans un cas échoue dans l’autre et que le critère qui nous indiquera le moment où on doit abandonner le traitement médical n’est pas encore connu, puisque nous avons vu des femmes mourir malgré l’absence des symptômes d’alarme et d’autres guérir contre toute attente, avec des examens de laboratoire qui les condamnaient à mort.

Sans contester la valeur de certaines recherches, nous estimons avec Cocq que c’est encore ia clinique le seul critère sur lequel on peut baser la conduite à tenir. À la deuxième période de Dubois, on peut envisager l’éventualité d’un avortement après échec de toute autre thérapeutique, et à la troisième période les chances de succès de ce traitement sont bien compro-

mises.

se 4 an