HIRE

mie soit foudroyante, il arrive que ïes phénomènes de chne soient regagnés par les phénomènes infectieux et qu'ils se fondent à eux supprimant ainsi l’espace libre en question.

Quoiqu'il en soit, lorsqu'il existe, ce qui est le cas ordinaire, cet intervalle de répit a une importance essentielle: il constilue pour le chirurgien, l’« heure chirurgicale ».

Mais l'infection couve et son temps d’incubation est d'ordinaire bien court. Si parfaits en effet qu'aient été les soins d’antisepsie apportés au membre écrasé, on comprend facilement en présence de pareils délabrements cutanés, musculaires et osseux qu'ils ne puissent réussir à chasser complètement les germes infectieux introduits dans la plaie. Les tissus résistent plus ou moins à l'infection mais celle-ci est pour ainsi dire inévitable.

Elle apparaît ordinairement 48 heures après l'accident, quelquefois 30 heures, quelquefois aussi 60. :

À ce moment, la plupart des écrasés commencent à s’agiter ; ils sont mal en train, ils n'ont pu dormir, ils souffrent de la tête, ils se plaignent de leur plaie. Le pouls est devenu rapide, la peau est chaude et le thermomètre est monté brusquement à 38 ou au delà.

C’est la septicémie, c’est-à-dire l'empoisonnement du sang par les toxines microbéennes sécrétées au niveau de la plaie; et les phénomènes auxquels on va assister représentent la lutte de l’organisme contre ces poisons solubles. Le lendemain, on apprend que le blessé n’a pu dormir. La température et le pouls ont encore monté, la face prend une teinte un peu terreuse, les traits se tirent donnant une expression! énervée à la physionomie. Les urines sont rares et déposent abondamment. On dépanse le blessé; la plaie est terne, atone mais pas de traces de gangrène gazeuse, de plegmon diffus ou de lymphangite. Le blessé est surtout un intoxiqué.

Si la nature doit reprendre le dessus, au bout de quelques jours, la fièvre et le pouls retombent vers la normale, les urines deviennent plus abondantes; le péril est passé. Mais si les symptômes se prolongent, on assiste à un véritable

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état typhique; la température reste élevée avec grandes. oscillations, le pouls dont l'étude est ici cliniquement prédominante devient rapide et filant, le facies de plus en plus terreux, jaunâtre et la langue se sèche. Le blessé ne se plaint guère que de céphalalgie, il est indifférent, parfois cuphorique, parfois plongé dans un délire monotone. Il ne sort de sa torpeur que sur une question impérative. La dyspnée s’accuse, le pouls devient incomptable et le blessé meurt dans le collapsus au bout d’un temps allant de 3 à 15 jours.

À côté de cette septicémie qui est à peu près fatale dans l’évolution de l’écrasement, d'autres complications infectieuses peuvent surgir, encore plus redoutables si elles sont accidentelles :

La gangrène gazeuse est aujourd'hui beaucoup plus rare depuis l’antisepsie mais elle reste encore une complication relativement fréquente. Malgré toutes ses précautions et en dépit de l’eau oxygénée, Imbert l’a observée deux fois chez ses écrasés; l’un a guéri après amputation, mais le diagnostic était demeuré douteux, le second au contraire a succombé avec phénomènes généraux à marche ultra-rapide. Charrier insiste de même sur la fréquence de cette complication puisque sur 37 observations d’écrasés, il la relève 15 fois avec 8 morts. C’est donc en raison de sa fréquence et souvent de l’insuccès du traitement chirurgical la complication redoutable et menaçante par excellence.

Nous nous demandons cependant si {ous les cas signalés comme tels sont bien des cas de septicémie gangréneuse, Il nous semble certes difficile de confondre l'affection avec l'emphysème traumatique ou avec l’emphysème produit par infiltration de bulles gazeuses d’eau oxygénée sous les téguments. Ici point de progression rapide, pas d'aggravation de l’état général. Mais l’on se tromperait grossièrement, Kit Arloing, si l’on croyait que toute affection œdémateuse et gazeuse, est nécessairement la maladie due au vibrion de Pasteur. Le bacillus emphysematosus (Wicklein), le Bacillus perfringens (Veillon et Zuber), le bacille septique aérobie de

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Legros (1) sont autant d'agents qui présentent les mêmes propriétés nécrosantes et emphysémateuses. L’affection serait donc causée par tes microbes fort dissemblables que ne distingue pas un caractère sur lequel on avait insisté, l’anaérobiose. On a même signalé la présence de gaz dans certains phlegmons diffus à associations microbiennes. De fait, tous les chirurgiens ont vu des tuméfactions crépitantes qui ont guéri facilement et ceci nous explique le peu de léthalité que l’on trouve dans certaines statistiques.

Il semble donc malaisé d'établir à l'heure actuelle, par la bactériologie, le diagnostic de gangrène gazeuse mais (en clinique, lorsqu'on constatera la rapidité des progrès, la tendance au sphacèle et la gravité immédiate des symptômes généraux, on pourra se dire en présence de cette affection. Le mal éclate tout à coup, d'ordinaire dans les 98 premiers jours après l’accident, dans les 2 premiers surtout. C’est par une tension douloureuse au niveau de la plaie qu’il débute souvent puis la région se tuméfie, les gaz produits insufflant les mailles du tissu cellulaire. Le membre présente alors une boursouflure blanche crépitant sous le doigt comme une boule de neige. Puis il se marbre de plaques violettés ou bronzées. Des phlyctènes soulèvent l’épiderme, elles crèvent, laissant couler une sérosité louche. Œdème, emphysème, sphacèle, voilà les trois lésions caractéristiques de l’affection. Pendant que cet emphysème gangréneux suit sa marche envahissante, les symptômes généraux s’aggravent, le pouls devient misérable, la respiration rapide, le blessé tombe dans le coma et meurt empoisonné par les toxines émanées de cette « putréfaction sur le vivant. »

- La durée de la maladie est variable. D’ordinaire, elle est bien nommée foudroyante .Chez les blessés de Salleron, la mort est arrivée en moyenne de la 24me à la 30me heure, mais on cite des cas où quelques heures ont suffi. Par contre,

(1) Legros. Recherches bactériologiques sur les gangrènes gazeuses aiguës, Thèse de Paris, 1901-02.

la mort peut se faire attendre trois, quatre jours mais il ne faut admettre qu'avec réserve les cas de septicémie gangréneuse dépassant sept jours: Çil s’agit souvent alors, dit Forgue (1), de phlegmons gangréneux, de gangrène avec specticémie. »

Le tétanos, l'ancien «mal des mâchoires», pour être moins fréquent que la gangrène gazeuse, n’est cependant pas une complication très rare. À cela, rien d'étonnant: les foyers anfractueux de l’écrasement offrent des clapiers qui facilitent la vie abritée de l’anaérobie de Nicolaïer. Le tétanos se rencontre cependant beaucoup moins fréquemment depuis l'application systématique et préventive du sérum antitélanique. C’est ainsi qu'Imbert sur 17 écrasements a eu la satisfaction de ne pas compter parmi eux un seul cas d'infection par le bacille de Nicolaïer et Charrier sur ses 37 observations n’en signale que 2 cas.

Le téfanos représente parmi les infections chirurgicales le type de la maladie par intoxication ou mieux par « intoxination.» La toxine est fabriquée par le bacille au foyer de l’écrasement ét c’est de ce laboratoire microbien qu’elle diffuse dans l’organisme. Entre le moment d'absorption du poison et l'apparition des signes de l'empoisonnement s'écoule un temps variable de sorte que « lorsque le tétanos se déclare, dit Vaillard, la toxine a depuis un certain lemps produit son impression sur le système nerveux. » Cette durée de l’incubation a une grande importance parce qu'elle traduil le degré de virulence de J'affection: Plus l'incubation est courte, plus le tétanos s’annonce grave. ;

Sans vouloir ici tracer le tableau clinique du tétanos, signalons qu'avant le trismus un bon signe du début est souvent une douleur vive s’irradiant de la plaie vers le tronc puis la constriction de la mâchoire apparaît; le blessé ne peut ouvrir la bouche et parle les dents serrées. Les contractures musculaires se généralisent, la raideur du cou immobilise la

(1) Forgue. Septicémiés gangréneuses. Thèse d'agrégation 1886.

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tête, le rire sarädomque se aëssine, la raideur envahit dos et lombes et érige le corps en extension forcée. 70 fois sur 109 le blessé succombe, empoisonné par l’intoxination progressive des cellules nerveuses, des cellules bulbaires surtout.

Une autre complication assez fréquente de l’écrasement, est aussi la gangrène par lésions vasculaires. Cette gangrène est d'ordre mécanique et non plus infectieuse. Elle est produite par l’écrasement des tuniques vasculaires, parfois par la thrombose des vaisseaux. La compression exagérée en guise de garrot, faite parfois au moment de l'accident aiderail son apparition. À la suite de cette obstruction vasculaire, le segment sous-jacent ischémié, perd sa vitalité se dessèche et se momifie. Mais ici, à là différence des gangrènes séniles et diabétiques, il est facile de prévoir jusqu’à quel niveau remontera la momification. Elle s'arrêtera au foyer de l’écrasement.

Signalons aussi l’érysipèle comme complication possible et l'embolie graisseuse ou veineuse comme exception. Dernièrement, dans le service de M. le Professeur Demons, nous avons constaté la mort subite, 15 jours après l'accident, d’un blessé atteint de fracture ouverte de l’humérus. A l'autopsie, On trouva un long embolus dans la veine cave et quelques infarctus aux poumons.