POSITION DU PROBLEME

VALEUR SEMEIOLOGIQUE ET IMPORTANCE THERAPEUTIQUE DES ENSEMENCEMENTS BRONCHOGENES

Le mode d'extension de la tuberculose pulmonaire tertiaire a fait l’objet de multiples travaux. Trois voies différentes semblent s'offrir au B.K. pour aller infecter les poumons : les lymphatiques, les vaisseaux sanguins et les bronches. Sans vouloir délimiter la part exacte qui revient à chacune d'elles, nous avons voulu étudier dans ce travail, inspiré par notre Maître le Professeur Agrégé J. BRUN, quelles étaient les principales manifestations des ensemencements bronchogènes des cavernes tertiaires.

Un tel mode de propagation a déjà été entrevu par LAENNEC qui a écrit : « Il est commun de trouver une excavation et quelques tubercules crus déjà avancés dans le sommet des poumons et le reste de ces organes, encore crépitants et sains d’ailleurs, farci d’une multitude de très petits tubercules miliaires demi-transparents et dont presque aucun ne présente encore de point jaune central. Il est évident que ces tubercules miliaires sont le produit d’une éruption secondaire et fort postérieure à celle qui avait donné lieu aux excavations. Les résultats de louverture des cadavres, comparés à ceux de l’observation des malades, m'ont convaincu que ces éruptions secondaires

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se font à l’époque où les tubercules formés les premiers commencent à se ramollir. »

Le processus de la dissémination bronchogène n’est pas explicitement décrit dans ces lignes, mais le problème est posé. LP

C’est Sapourix en 1906 qui, le premier semble-t-il, se plaçant uniquement sur Le plan clinique, s’attarde à décrire les manifestations des embolies bronchiques. Mais ses descriptions ne sont pas solidement étayées par suite de l’absence de documents radiologiques.

C’est surtout les travaux de langue allemande; avec RANKE, NEUMANN, LOESCHKE, RUBINSTEIN, REDEKER, qui mettent l’accent- sur les embolies bronchiques. Suivant «les voies canaliculaires préformées » elles jouent un rôle important comme mode de propagation de la phtisie chronique.

VAQUETTE en 1937, à Lille, a bien étudié dans sa thèse les formes broncho-pneumoniques et cortico-pleurales se-

condaires à des cavernes ou à des tubercules ulcérés. Il a

étudié aussi, sous l'appellation discutable de lobites aérogènes, des processus infiltratifs plus diffus. ;

HExS en 1939, à Lille également, consacre sa thèse aux embolies bronchiques sans apporter de faits bien nouveaux.

Les travaux de CaARDIS et JOANNETTE, de BERNOU et de STÉPHANI essayent d'établir la topographie radiologique des ensemencements bronchogènes au cours de la tuberculose tertiaire.

Dans sont Traité, A. DuFoUuRT émet une opinion quelque peu réticente sur l’importance qu'ont voulu accorder certains auteurs aux ensemencements bronchogènes. Il soutient, à juste titre, qu’ «on est souvent dans l'incapacité complète de dire si un foyer secondairement apparu est engendré à distance par un embol bronchique provenant d’une première lésion fibro-caséeuse ou si ce foyer a une naissance et un développement qui lui sont propres. »

Dans la thèse de BRETTE, il a distingué d’une part les

lésions de bilatéralité qui sont des lésions à développement

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autonome et, d'autre part, les lésions de bilatéralisation, qui sont certainement secondaires à celles qui ont marqué les premières étapes du tertiarisme. à

Ainsi les auteurs se sont surtout efforcés jusqu'ici de mettre en évidence les aspects anatomo-cliniques des ensemencements bronchogènes. Ce mode de propagation est un facteur de dissémination admis par tous, mais dont l'importance au cours de la phtisie tertiaire reste discutable. | .

Dans ce travail, nous apportons notre contribution sur le problème pathogénique que suscite le développement ou la régression des lésions bronchogènes, sans avoir cependant la prétention de résoudre ce problème où persistent encore de nombreuses inconnues.

Ce n’est pas là notre but exclusif. Nous voulons aussi montrer l'importance séméiologique des ensemencements bronchogènes comme témoins d'une caverne latente. Cest pourquoi, afin de les bien reconnaître, nous avons voulu analvser les aspects radiologiques et évolutifs de ces lésions bronchogènes, avec les variations qu’elles comportent suivant le siège de la lésion-mère initiale. Nous nous sommes plus particulièrement attaché à létude des ensemencements des cavités apicales. La difficulté fréquente qu’il y a à les mettre en évidence en fait souvent, en effet, des cavités latentes et muettés : mais leur impassibilité n’est qu’apparente, car elles sont capables de miner sournoisement tout le poumon sous-jacent.

Issus d’une cavité latente, les ensemencements bronchosènes peuvent dominer la scène clinique et radiologique

et prendre le pas sur la lésion qui leur a donné naissance.

Tant.que l’on ne s'attaque pas à celle-ci, les diverses thérapeutiques s’escriment en vain sur les lésions de seconde venue et n’agissent sur elles qu’à la façon d’une digue. La digue levée, le flot des embolies bronchiques exerce ses

5 Q A *s à L , AA à 1 nouveaux et interminables ravages. C’est la source elle

même qu'il faut tarir.

Quelques faits concrets illustreront, au cours de cette

thèse, la valeur séméiologique et l'importance thérapeul{ique es ensemencements Ironchogènes et montreront les gains appréciables que leur connaissance exacte permet de réaliser.

C’est ainsi qu’un pneumothorax unique peut suffire à guérir une tuberculose bilatérale, lorsqu'une seule caverne est responsable des lésions de bilatéralisation, comme l’ont montré A. DUuFOURT, J. BRUN ét BRETTE. ,

Sur le plan chirurgical, un pneumothorax extra-pleurai peut être limité dans son décollement ou une thoracoplastie peut comporter une résection costale à minima, lorsque par leur action, ils suppriment la seule cause infectante, si toutefois les lésions ne sont pas trop anciennes. Inversement, une exérèse localisée risque d’être tenue secondairement en échec par des lésions sous-jacentes qui avaient passé inaperçues avant l’intervention et qui se mettent à évoluer après l'acte chirurgical.

En un mot, l’importance des disséminations bronchogènes, amenant la découverte de cavités latentes, dépasse la séméiologie et a une répercussion d'ordre pratique et thérapeutique.