I) SYMPTOMES FONCTIONNELS

La dysphonie est ici encore généralement le premier symptôme. Îl ne s’agit d’abord que d’un simple enrouement léger, qui fréquemment n’a pas attiré spécialement l’attention et qui dure parfois depuis plusieurs mois, voire même une année, lorsque les dymptômes dyspnéiques font leur apparition. C’est lorsqu'il s’y surajoute de la dyspnée que les malades viennent le plus souvent consulter. Au début, il s’agit d’un simple cornage sans dyspnée à proprement parler. Ensuite, s’installe de la dyspnée d’effort à laquelle fait progressivement place une dyspnée permanente.

[ n’y a par ailleurs aucune douleur, aucune dysphagie.

Sur le fond de dyspnée d'effort et de dysphonie légère se grefflent parfois un épisode dyspnéique aigu, un accès d’asphyxie qui peut exiger une trachéotomie d’urgence.

Leroux-Robert. 5

11) LARYN GOSCOPIE.

Les aspects laryngoscopiques sont très variables et souvent très trompeurs. Dans l’hésitation, on pratique des biopsies successives, mais les lésions étant profondes et l’infiltration, sous-muqueuse, ées biopsies restent fréquemment négatives. C’est ici que la radiographie acquiert un intérêt incontestable, la clinique seule étant incapable de préciser le siège exact et l'étendue des lésions, ce qui pourtant à une importance primordiale au point de vue indication opératoire et technique.

Aussi avons-nous jugé nécessaire de rapporter un plus grand nombre d'observations de cancers sous-glottiques que nous ne l’avons fait pour les autres localisations.

On peut décrire trois aspects principaux de laryngoscopie :

1. Forme infiltrante. — C’est la forme la plus fréquente des épithéliomas de la sous-glotte.

L'hémilarynx atteint est généralement complètement fixe. Parfois cependant,il peut conserver une certaine mobilité. Cela dépend, nous l’avons dit plus haut, davantage de la réaction conjonctive profonde que de l’envahissement néoplasique.

Dans certains cas, les signes laryngoscopiques sont très réduits. Ils sont constitués simplement par une corde vocale fixe, augmentée de volume, parcourue de quelques veinosités, bombant vers la glotte en la rétrécissant. Le reste du larynx est normal. La sous-glotte n'est pas visible. Un tel aspect risque de faire passer à côté du cancer ou de faire faire le diagnostic de cancer de la corde à forme infiltrante. L'observation V est un exemple de cette forme dont seule la radiographie a été capable de mesurer l'étendue et les coupes histologiques d’en prouver l’origine sousglottique.

Dans d'autres cas, linfiltration sous-glottique plus épaisse, bombe dans la région sous-glottique et devient visible sous la corde vocale. On a dès lors en laryngoscopie l'impression d’une corde vocale bilabiée, les deux lèvres étant formées en dehors par la corde vocale elle-même, plus ou moins in-

filtrée ou repoussée vers le haut, en dedans par la tumeur sous-cordale, et la fente, par le bord libre de la corde. Mais il est impossible, sans l’aide d’un cliché radiographique, de préciser la limite inférieure de l'extension sous-olottique, pas plus d’ailleurs que son extension antérieure et sa bilatéralisation.

2. Forme ulcérée. — Lorsque la tumeur sous-glottique est non seulement infiltrante mais également très ulcérée, l’hémilarynx correspondant est généralement très œdématié. La bande ventriculaire et les aryténoïdes sans êtreinfiltrés par le néoplasme sont augmentés de volume, à tel point que la corde et la sous-glotte sont difficilement visibles. À certains moments seulement, on arrive à deviner une ulcération sous une corde vocale d’aspect anormal, partiellement masquée par la bande. Ces aspects sont si difliciles à interpréter que l’on peut être dans l'impossibilité de déterminer si le siège de la tumeur est sus- ou sous-glottique.

3. Forme végétante. — Cette forme est exceptionnelle au niveau de la sous-glotte. Evidemment, autour d’une ulcération sous-glottique existent quelques petits bourgeons néoplasiques capables de faire saillie sous une corde, mais la forme végétante vraie est extrêmement rare. Elle se manifeste d’alleurs par un syndrome dyspnéique précoce et très accentué.

Ill) RECHERCHE DES ADÉNOPATHIES.

L'épithélioma sous-glottique, pour peu qu’il soit un peu étendu, s'accompagne d’adénopathie, mais celle-ci est souvent très discrète au début. Elle doit être recherchée devant la membrane thyro-cricoïdienne et au niveau des ganglions moyens et inférieurs de la chaîne jugulaire interne. Les ganglions de la chaîne récurrentielle qui peuvent être pris dans les épithéliomas à extension postérieure, ne sont pas perceptibles cliniquement.

68 LES ÉPITHÉLIOMAS INTRA-LARY NGÉS

EvozuTion. EXTENSION.

L’épithélioma sous-glottique évolue plus lentement que l’épithélioma vestibulaire. Cependant :l gagne progressivement l'étage cricoïdien du larynx. Cette extension peut se faire :

a) exceptionnellement par voie postérieure, avec envahissement du chaton cricoïdien (observation IX)E

b) parfois, par voie latérale, la muqueuse de l'anneau cricoïdien étant progressivement infiltrée ;

c) le plus souvent par voie antérieure (observation VII) avec envahissement de la membrane crico-thyroïdienne de l’anneau cricoïdien, voire même de la trachée.

Cliniquement, l'importance de ces extensions est 1mpossible à déterminer en l'absence des clichés radiographiques en dehors du cas où la membrane thyro-cricoïdienne est

traversée.

LA RADIOGRAPHIE DES ÉPITHÉLIOMAS INTRA-LARYNGÉS

Les notions radiographiques apportées dans ce chapitre nous ont été fournies par M. Courarp et par M. Baczesse qui nous ont permis de bénéficier de leur expérience acquise à l’Institut Curie.

Depuis longtemps M. CourarD a attiré l’attention sur l’importance de la radiographie dans les épithéliomas du pharyngo-larynx, en particulier pour lappréciation de la régression des lésions au cours du traitement radiothérapique.

M. Baczesse et nous-même avons continué cette étude radiographique en l’appliquant plus particulièrement au diagnostic d'extension des épithéliomas intra-laryngés.