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soit d’œdème des paupières, qui deviennent bouffies, gonflées, dans les jours qui suivent l'injection, soit d’œdème malléolatoire, ou encore, comme dans l’observation de Degorce, d’œdème des mains et des pieds.

Fait à retenir, ces œdèmes sont habituellement éphémères, ils durent un jour ou deux, parfois moins. Si, dans certains cas, ils attirent l’attention du malade, d’autres fois, surtout s'ils sont peu intenses, ils peuvent passer inaperçus.

L’érythème localisé est habituellement le début de l’érythcodermie elle-même, il s'accompagne ou non de prurit et d’œdème. Parfois cet érythème a été transitoire, apparu après une inJection de 0,75 de 914 par exemple, il a disparu lorsque le malade revient faire l’injection suivante. Dans d’autres cas au contraire, ces « rougeurs » que présente le patient ne sont que le stade initial de l’érythrodermie qui va se généraliser. Il s’agit alors, en général, de placards d’érythème d’aspect plutôt scarlatiniforme mais avec des intervalles de peau saine, apparaissant le plus souvent sur les avant-bras ou sur les cuisses, aux plis du coude, aux plis de l’aîne. Souvent, dès le début, le patient accuse en même temps du prurit.

Parfois, cet érythème prémonitoire est à type ortié (Hudelo et Rabut).

On a pu signaler dans d’autres cas, comme érythème précédent l’érythrodermie, une éruption simulant le lichen plan (mais où la biopsie a montré qu’il ne s’agissait pas de lichen plan vrai), comme dans l’observation de Hudelo Kourilsky et Laporte.

Mais, fait important sur lequel nous tenons à insister, jamais nous n'avons vu cet érythème prémonitoire se présenter sous l'aspect d’un érythème du neuvième jour accompagné de ses signes infectieux habituels. Jamais nous n'avons vu de fait de passage de l’un à l’autre type, de l’érythème biotropique à l’érythème toxique. Nous pensons que si le fait peut se produire,

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il s’agit alors vraisemblablement d’une coïncidence de deux accidents d’origine différente.

Prurit, œdème, érythème localisé sont les trois symptômes qui peuvent marquer le début de l’érythrodermie, soit qu’ils soient réunis chez un même sujet, soit que l’un d’entre eux seulement ait précédé l’apparition de l’éruption.

Mais, de tous les symptômes, c’est l’érythème qui est le plus constant et, dans la règle, la rougeur (habituellement scarlatiniforme), localisée aux avant-bras et aux cuisses se généralise rapidement. L’érythrodermie est d’abord segmentaire, puis s'étend à tout le corps.

Période d'état. — Quels que soient les symptômes qui aient marqué l’imminence de l’érythrodermie ou son début même, très rapidement elle arrive à sa période d’état d’érythème généralisé. Cette généralisation se fait plus ou moins rapidement, soit en quelques heures, soit plus souvent en deux ou trois jours. Elle est parfois activée par une nouvelle injection intempestive de 914 faite alors que l’érythrodermie débutait déjà.

Cet érythème va s'accompagner dans la règle d’un certain nombre de symptômes dont la coexistence va imprimer à l’éruption un aspect clinique particulier, ce sont :

la vésiculation, l’œdème, la desquamation.

Parmi ceux-ci deux surtout dominent le tableau clinique à cette période : la pésiculation, l’œdème généralisé, d’où le nom que notre maître Milian a donné à cette variété la plus fréquente, d'érythrodermie vésiculo-ædémateuse,

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FORME VÉSICULO-ŒDÉMATEUSE

Le malade est rouge des pieds à la tête. Cet érythème d’abord rose pâle, devient souvent d’un rouge assez vif, scarlatimiforme. La pression de la main (qui montre en même temps l’existence d’une hyperthermie locale manifeste) efface en partie la rougeur et donne à la peau un aspect jaunâtre un peu ecchymotique (Milan).

Mais deux autres particularités attirent d’emblée l’attention, d’une part l’existence d’un œdème généralisé souvent considérable, d’autre part la présence sur le fond érythémateux d’éléments papulo-vésiculeux plus ou moins nombreux.

L’æœdème est souvent tellement intense qu’il rend le malade méconnaissable : infiltrant le derme de tous les téguments, il donne au patient l’aspect d’un bonhomme de baudruche gonflé d’air (L.-L. Ramond), comme on peut s’en rendre compte sur la photographie ci-jointe.

A la face les paupières gonflées, masquant la fente palpébrale, l’'œdème des lèvres gênant la parole, les oreilles tendues, luisantes, réalisent un véritable aspect de magot chinois.

Les membres sont cylindroïdes, sans aucune saillie ni méplats apparents. La tension des téguments œdématiés gêne la flexion des divers segments articulaires, notamment des doigts qui sont arrondis, boudinés.

Cet œdème, surtout dermique, est dur, élastique, il ne garde pas le godet. Notons qu’il n’y a pas habituellement d’œdème viscéral.

Quand on palpe la peau, on s’aperçoit qu’il est impossible de la plisser sur les plans sous-jacents, mais surtout on remarque que l’épiderme présente un état mamelonné, grenu (une véritable peau de crapaud, disait an de nos malades) qui est dû à l’existence de vésicules profondes. Ces éléments vésiculeux se voient

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HAE L’œdème des paup

surtout aux extrémités où ils donnent un aspect disidrosiforme aux mains et aux pieds, sur le cou, sur les avant-bras, parfois les cuisses.

Ces vésicules peuvent se rompre et provoquer le suintement si fréquent dans l’évolution de l’érythrodermie.

Ce suintement sera encore plus abondant au moment où l’épiderme surdistendu, va se rompre, se fissurer, mettant à nu le derme rouge et spongieux.

La sérosité dermique va alors se concréter en croûtes jaunâtres, mélicériques, confluant parfois en véritables placards eczématiformes de la face, du cou, des membres.

Parfois presque tout le corps suinte abondamment, imondant le linge et les draps du malade et lui donnant une odeur fade, butyrique. Avec une facilité remarquable si l’on n’y prend pas garde, l'infection peut se surajouter, réalisant alors un aspect impétigineux, ou des collections suppurées, notamment des glandes sudoripares axillaires.

Bientôt (vers le dixième ou douzième jour), commence alors la desquamation. L’épiderme se fissure en de multiples places laissant apparaître le derme rouge, suintant, saignant. Rapidement de nouvelles fissures délimitent des squames de taille variable, parfois simplement furfuracées, d’autres fois plus épaisses, en véritables lamelles (voir la photographie n° 2).

Dans certains cas, l’épiderme s’élimine en véritables lanières cutanées, en doigts de gant aux mains, en semelles épaisses aux pieds. Cette desquamation, souvent très abondante, remplit véritablement le lit du malade.

Dans les formes graves l’aspect du patient est absolument effroyable. Déformé par l’œdème qui l'infiltre, il est couvert de placards jaunes noirâtres dûs à la sérosité abondante et mêlée de sang qui s’est concrêtée surtout à la figure, autour des orifices uaturels. Les yeux à demi fermés par l’œdème sont souvent atteints de conjonctivite purulente qui colle les pau-

Fig. 3. — Photographie montrant l’aspect du dos et l’abondante desquamation en larges lamelles.

pières. Les lèvres sont gonflées, couvertes de fissures, de rhagades surtout commissurales, rendant très douloureux, voire même impossible, tout mouvement d'ouverture de la bouche.

En proie à un prurit parfois tenace qui lui ôte tout sommeil, l’infiltration et la fissuration des téguments gênant chacun de ses mouvements, sujet à une frilosité excessive, dégageant une odeur fade, repoussante, le malade atteint d’érythrodermiz est vraiment dans une situation lamentable.

Les signes généraux qui existent toujours dans ces formes intenses consistent surtout en une élévation de la température. La fièvre, d’abord modérée, s'élève en quelques jours à 389, 390 et même 400, Elle prend alors le plus souvent un type oscillant à rémissi5n matinale, évoluant dans une journée entre 38° et 400 (voir la courbe n° 2), plus rarement elle reste en plateau après quelques oscillations ascendantes, réalisant alors un type pseudo-typhique.

Le pouls est rapide, légèrement hypotendu, parallèle à la température.

Il existe souvent également des signes digestifs : la langue est rouge, sèche, fissurée, douloureuse, et toute la muqueuse buccale peut être rouge et enflammée. En même temps il peut y avoir également des vomissements alimentaires ou bilieux, de la diarrhée parfois intense.

Les urines sont rares, atteignant 500 à 600 grammes, parfois moins si l’on n’institue pas précocement une médication diurétique.

Fait très important, les urines ne contiennent pas d’albumine. Dans l’observation XI, l'examen journalier n’a jamais montré la moindre trace d’albumine.

Par contre ces urines sont pauvres en chlorure, il y a même parfois une véritable rétention chlorurée comme le montre notre observation XI.

On a pu, dans certains cas, constater de l’urobilinurie.

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