HISTORIQUE. {L

tuant les deux principaux groupes d'accidents sériques, ceux-ci devinrent l’objet de nombreuses études et statistiques.

Les érythèmes, accidents de beaucoup les plus fré-

quents ont été ramenés à quatre types bien distincts : l’érythème ortié, l’érythème polymorphe, l'érythème. scarlatiniforme et l’érythème morbilliforme.

Suivant les auteurs, comme nous le verrons plus loin, la fréquence respective de ces diverses manifestations cutanées est essentiellement variable ; aussi l'interprétation des faits devient-elle très difficile, et l’on est tenté, dans celte période, d'attribuer au sérum ce que naguère on mettait sur le compte d’une infection surajoutée ou de la toxine de la maladie causale.

Néanmoins, dans sa communication de 1894, M. Roux classa au point de vue pathogénique les érythèmes en deux groupes : les uns, l’érythème ortié, l’érythème polymorphe, l’érythème circiné, dus nettement à l’influence du sérum ; les autres, les érythèmes scarlatiniforme et morbilliforme, dus à une infection streptococcique secondaire.

Ce n’est que plus tard, en 1905, que le Prof Marrax a repris la question, en s’efforçant de montrer que l’érythème scarlatiniforme que l’on voit survenir chez les diphtériques ou chez les malades atteints de fièvres éruptives, ayant reçu des injections de sérum de Roux, est bien de nature infectieuse et non sérique ; et même

il émet l'hypothèse qu'il s’agit de scarlatine vrale ; aussi

propose-t-il de dénommer cet érythème scarlatiniforme, « la Scarlatinoïde métadiphtérique » et il en déduit des conclusions pratiques qui, au point de vue prophylactique, ont la”plus haute portée. 2

Malgré tous les efforts tentés par les méthodes de laboratoire pour établir un diagnotic différentiel entre l’érythème scarlatiniforme et la scarlaune vraie, la question reste toujours au même point, et sans pouvoir la soluüonner, les faits que nous avons observés semblent venir à l'appui de l'opinion du Profr Marfan.

C'est pourquoi il nous a paru intéressant de Îles

signaler.

ÉTIOLOGIE

Bien que signalé avant l'apparition du sérum, l'érythème scarlaliniforme n'a été vraiment bien étudié que comme accident sérique au même titre d’ailleurs que les autres types d’érythèmes.

C'est surtout au cours de la diphtérie qu'on le rencontre ; mais 1l se montre aussi au cours des autres fièvres éruptives, en particulier de la rougeole et de la scarlatine, chez des maladesinjectés par mesure préventive, comme nous l’avons nous-mêmes observé. Contrairement aux autres érythèmes, on ne le rencontre jamais, suivant le Prof Marfan, chez des sujets sains injectés.

Quant à sa fréquence, nous trouvons à ce propos les chiffres les plus divers :

Dusreuizx, sur 1.946 cas traités par le sérum, a trouvé 244 cas d’exanthèmes, c’est-à-dire, 12,58 °/, qui se divi-

sent de la façon suivante :

Lirticaires: 2 2000 RECETTE ,... 456 cas.

Érythèmes scarlatiniformes.....,.. AG IL Érythèmes DOMIDORENES rene 3 à Me

Érythèmes rubéoliformes. ......... 11 —

44 CHAPIPRE Il.

Moussous, sur 38 cas, trouve 9 exanthèmes, dont 2 scarlatiniformes.

Sevesrre et Mesray, sur 179 cas, 27 exanthèmes dont 4 scarlatiniformes et 1 polymorphe. |

Logziceois, sur 1.310 cas, 93 exanthèmes, dont 39 scarlatiniformes.

Lesreron et MaGoezaine, sur 70 exanthèmes, signalent 12 exanthèmes scarlatiniformes.

Voici encore divers pourcentages d’érythèmes :

Lesreron et MAGDELAINE, 27 °/,. SCHAEWEN, 0 °/,. BoEr- GER, 9 °/,. Mac Commis, 50 °/,. Ranke, #°/,. Serrz, 20 °/,. HarrunG, sur un ensemble de statistiques prises aux uns et aux autres, rapporte les chiffres suivants:

Sur 2.661 cas mJectés, 294 érythèmes, soit 11,4 °/,.

A Leipzig, il trouve sur 375 cas injectés, 73 érythèmes, soit 18 °/,. |

L'enquête du BUREAU IMPÉRIAL ALLEMAND donne :

Pour le 1% trimestre 1895 : sur 2.228 injections, 178 érythèmes. |

Pour le 2° trimestre 1895 : sur 2.130 injections, 176 érythèmes. Ë

Ce qui fait un total de 4.358 injections avec 354 érythèmes, soit 8,19. |

Deror, dans sa thèse, rapporte une statistique du Pavillon de la Diphtérie de l'hôpital des Enfants-Malades ayant trait plus particulièrement aux érythèmes scarlatiniformes. | qi

Sur-328 entrées. en 6. mois, il trouve 28 érythèmes

ÉTIOLOGIE. 610

scarlatiniformes dont 2 seulement sont survenus chez des enfants non diphtériques.

Le pourcentage est donc le suivant :

8 érythèmes scarlaliniformes sur 100 entrées.

9 érythèmes scarlatiniformes sur 100 diphtéries.

38 érythèmes scarlatiniformes sur 100 éruptions.

L'auteur ne relève que 19 cas d’urticaire ; par conséquent, les érythèmes scarlatiniformes seraient la variété d'éruption la plus fréquente et constitueraient à eux seuls le liers des accidents cutanés sériques.

De notre côté, nous avons pu recueillir un assez grand nombre de cas au Pavillon de la Diphtérie de l'hôpital Bretonneau, dans le service de notre maître M. le D’ Boulloche, et dans celui de M. le D° Guinon. Notre statistique porte sur 3 ans 1/2 et voici les résultats

qu'elle nous a fourni :

ÉRYTHÈMES ÉRYTHÈMES| SCARLATINI- | ÉRYTHÈMES| TOTAUX

2 | ÉRYTHÈMES ANNÉES. È SCARLATI- a Lu MORBILLI- DES # ORTIÉS. | NIFORMES. | LON DE LA FORMES. | ÉRYTHÈMES SCARLATINE.

1908 407 79 2 6 0 87 1909 416 77 1 5 0 83 1910 553| 128 2 6 0 136 1911 369] 116 2 9 Â 128 1° semestre) TOTAUX ee 1745] 400 7 26 1 434

Les 7 cas d'érythème scarlatiniforme (voir les observa-

tions de XIIT à XIX) que nous avons relevés, sont restés au Pavillon de la Diphtérie et ne semblent pas avoir été considérés comme des scarlatines véritables.

Nous verrons plus loin ce qu'il faut en penser. Quant aux autres éruplions scarlatiniformes (26 cas), elles ont toutes été passées au Pavillon de la Scarlatine et il suffit d'examiner quelques-unes des observations que nous en rapportons, pour se rendre compte que la marche de l’affection a toutes les allures d’une scarlatine plus ou moins modifiée suivant les cas.

Quoi qu'il en soit, nous sommes loin 1c1 de pouvoir dire comme Detot, que l’érythème scarlatiniforme est la variété d'éruption sérique la plus fréquente.

Sur 1745 entrées, toutes injectées bien entendu, nous trouvons :

400 érythèmes ortiés, c’est-à-dire 22,92 °/, et 33 érythèmes scarlatiniformes (nous comprenons dans ce nombre à la fois les scarlatines et les 7 cas d’érythème) c'est-à-dire, 1,89 °/,.

En comptant sur 100 éruptions, nous trouvons les proportions suivantes :

Erythèmes ortiés, 92,16 °/,.

Erythèmes scarlatiniformes, 7,60 °/,.

Erythèmes morbilliformes, 0,23 °/,.

Nous signalons en effet un cas d’éruption morbilliforme. Nous n'avons pas à le discuter ici, mais sa présence dans notre statistique, qui porte sur un assez grand nombre

de cas, nous montre la véritable rareté de cette variété

ÉTIOLOGIE. 17

d’éruption, et ce ne serait pas, croyons-nous, faire preuve d’un scepticisme excessif, que de mettre en doute sa véritable nature.

Nous trouvons donc, en ce qui concerne les érythèmes scarlatiniformes, des chiffres bien inférieurs à ceux de la plupart des auteurs. Nous pouvons dire de suite quelle en est, suivant nous, la raison.

MM. les D' Boulloche et Guinon, isolent toujours dans leurs services tous les érythèmes scarlatiniformes généralisés qu’ils considèrent par principe, comme suspects. Cette diminution, que nous trouvons dans celte variété d'éruption, doit être,.1l nous semble, considérée comme un des effets de cette sage mesure prophylactique.

Peut-être pourrait-on invoquer une foule d’autres causes pour interpréter notre statistique : la nature du sérum, la quantité injectée, la saison, etc.

Quoi qu'il en soit, beaucoup de choses nous échappent encore sur les conditions d'apparition et le mécanisme des accidents sériques. D'ailleurs, il est facile de s’en rendre compte d’après le peu de données étiologiques que nous possédons.

Il ne semble pas que l’âge ait une influence quelconque sur leur fréquence. Par contre on signale qu’en hiver, les érythèmes seraient beaucoup plus rares qu'aux autres saisons.

Suivant MM. d’Astros et d'Engelhardt, la prédisposition individuelle jouerait un rôle important dans la pro-

duction des érythèmes sériques.

Assez rare au cours des autres fièvres éruptives, l’érythème scarlatiniforme se voit surtout au cours de la diphtérie et, pour Detot, il existerait un rapport importantentre l'apparition de cet érythème et la forme clinique de la diphtérie. D'après ses observations, il résulterait que l'érythème est plus fréquent au cours des angines graves qu'au cours des angines moyennes ou légères, et, fait assez curieux, l’érythème est commun au cours de l’angine, el rare au cours du croup sans angine.

On s'est demandé si la quantité de sérum injectée avail une influence quelconque sur là production des accidents ; 1l résulte de nombreuses observations qu'il n’en existe aucune. On voit couramment des enfants recevoir 100, 150 ou même 200 cc. de sérum en l’espace de 8 jours et ne présenter aucune éruption. D’autres, au contraire, après une simple injection de 20 cc. et même -de 10 cc. ont souvent un érythème intense avec élévation de température.

La qualité du sérum, au contraire, a beaucoup plus d'importance. Le sérum frais, comme l'a signalé Chantemesse en 1901, à la Société Médicale des Hôpitaux, produirait beaucoup plus d’éruptions que le sérum ancien. On a prétendu que l'emploi de sérum chaud était mieux toléré. On a également préconisé l'administration de chlorure de calcium contre la production des érythèmes. L'essai nous en a paru peu démonstratf..

+ Ce qui est en tous cas certain, c'est que l'emploi d'un même sérum produit parfois une véritable série d'exan-

ÉTIOLOGIE. 19

thèmes, alors qu'avec un autre, on n’en observe pas ou presque pas.

En résumé, nous avons peu de données précises sur l’étiologie des accidents sériques, et en particulier sur celle de l’érythème scarlatiniforme. La diversité même des stalistiques que nous venons de reproduire, montre à quel point, il est différemment interprété par les auteurs. Tel érythème sera un accident sérique pour l’un, une scarlatine pour l’autre.

Voyons maintenant sous quels aspects cliniques se

présente l’érythème scarlatiniforme.

SYMPTOMATOLOGIE

L’érythème scarlaliniforme apparaît d’une façon tout à fait variable. Il survient en général du 8° au 12° jou après la première injection (Marfan), et en moyenne 10 jours après le début de la diphtérie. Mais bien souvent son apparition est beaucoup plus précoce, 3, 4, 5 jours après l'injection, ou plus tardive 15, 17 ou 20 jours. On a même signalé un délai de 31 jours. Les autres éruptions sont beaucoup moins longues à apparaître. Il semblerait, d’après Detot, que les érythèmes précoces se rencontrent plutôt dans les diphtéries légères ; les érythèmes tardifs, au contraire, dans les diphtéries graves. On l’observe surtout, en somme, dans les formes graves à évolution lente. Autrement, la mort ne laisse pas à l’érythème le temps de se manifester.

Il s'accompagne le plus souvent de signes généraux assez sérieux que nous allons étudier avec les caractères de l’éruption elle-même.

Le pésur est toujours brusque, latempérature, qui élait en général normale, s'élève brusquement à 39° ou 40,

quelquefois précédée de vomissements comme dans la

scarlatine véritable. Puis, presqu'en même temps, apparaît l’éruption. |

Parfois il existe quelques prodromes. La température s'élève dans certains cas la veille de l’éruption, la précédant ainsi de 24 à 36 heures. D'autres fois, des plaques discrètes d’érythème diffus apparaissent en certains points du corps qui disparaissent assez rapidement. Dans un cas même, on a vu l’éruption être précédée de coryza et de larmoiement.

L'ÉRUPTION, d’une façon générale, rappelle tout à fait celle de la scarlatine normale.

Elle débute à la région dorsale ou sacro-fessière pour envahir rapidement le cou, le tronc, et enfin les membres. D’autres fois, elle se montre tout d’abord au cou, et se généralise ensuite. Souvent son point de départ se fait au niveau de la piqüre, par une plaque érythémateuse de dimensions variables, qui bientôt diffuse et se généralise. L'érythème prédomine à la paroi antérieure des aisselles, à la ceinture, au niveau des aines, des plis de flexion des membres, et du cou. La face est le plus souvent épargnée. Sa diffusion est peut-être moins étendue que dans la scarlatine vraie. Il n’est pas rare de le voir limité au tronc, ne touchant à peine les membres, ou au contraire être peu marqué sur le troncet être très accusé sur les membres.

La couleur est rouge, écarlate, jus de framboise; il est formé de larges plaques mal limitées, qui s'étendent,

se rejoignent et constituent ainsi un fond rouge uniforme

SYMPTOMATOLOGIE. 23

oo

sur lequel apparaît un piqueté plus foncé, constitué d'une mullitude de petits points légèrement saillants, qui donne à la peau un aspect granité; au toucher, on a la sensation de la peau de chagrin et la rougeur s'efface à la pression du doigt, sauf dans les cas exceptionnels, où l'éruption est ecchymotique.

Parfois 1l est légèrement prurigineux. Quelquefois on peut également faire apparaître la raie scarlatineuse de Bouchut (pour la déterminer, il suffit de promener le doigt sur la peau; on voit alors une raie blanche assez persistante, au milieu de laquelle on distingue une raie rouge plus étroile), comme dans la scarlatine.

L'érythème scarlaliniforme ne se présente pas toujours avec tous ces caractères. Son étendue est variable. Souvent tout en étant généralisé, la face est envahie ou respectée. Il est de plus, certaines régions pour lesquelles il a une prédilection particulière. Dans certaines éruptions partielles par exemple, il ne se manifeste que sur le tronc et sur la face dorsale des mains ou des pieds. Ou bien, 1l occupe seulement la région inguinale.

Comme l'a signalé le P° Marfan, il peut avoir une tendance purpurique, ce qui consliluerait un indice de gravité pour la maladie en cause.

En général, symétrique, son intensité et sa durée sont des plus variables. Parfois à peine marqué, el alors très fugace, il peut, dans des cas intenses, prendre la couleur rouge sombre et durer alors 3, # et 6 jours. Mais en

général sa durée moyenne est de 2 à 3 jours.

Les téguments sont sans doute. le plus souvent, seuls intéressés. Mais il n'est pas rare de voir les muqueuses être le siège d’un véritable ÉNANTHÈME.

On a pu noter dans un cas, de la congestion de la muqueuse nasale et de la conjonctive. Mais le plus souvent, comme le remarque le P' Marfan, on voit presque loujours, apparaître de la rougeur et de la tuméfaction des amygdales quise recouvrent parfois d’enduits puriformes lacunaires ou diffus.

La langue peut également devenir rouge au moment de l’éruption.

En même temps on constate une réaction ganglionnaire dans la région cervicale.

Un des grands caractères de cet exanthème, c’est de déterminer {rés peu de desquamalion. En effet, Detot n'en signale que 2 cas. Nous-mêmes ne l'observons que deux fois dans nos cas d’érythèmes survenus chez des rougeoleux (obs. XX VIII et XXX). La langue non plus ne dépouille point. Néanmoins, dans les cas où elle existe, elle est très peu marquée. C’est une légère exfoliation furfuracée qui respecte les pieds et les mains. La desquamalion de la langue se limite à la pointe et à la partie antérieure des bords. Jamais on n’observe l'aspect framboisé bien connu.

Des SYMPTÔMES GÉNÉRAUX accompagnent presque toujours l'apparition de l’éruption. La fièvre ressemble beaucoup à celle de la scarlatine ; la température monte

assez brusquement, atteint son maximum en un jour ou

SYMPTOMATOLOGIE. 25

deux, reste stationnaire un ou deux jours, puis redescend progressivement pour {omber à 37° vers le 5° ou le 6° jour. Le plus souvent l'ascension coïncide avec la production de l’éruption, mais parfois elle est prééruptive, survenant 24 ou 48 heures avant les manifestations cutanées, lantôt, elle est postéruptive, atteignant 39° ou 40° seulement le lendemain de l’érythème. On a noté des rémissions matinales très marquées. Il est assez rare de constater l'absence totale de fièvre. Nous l'avons vu deux fois (obs. IT et VI) dans des cas où l’érythème a été considéré comme une vraie scarlatine, et une fois dans les autres (obs. XVIII).

L'évolution normale de la température est quelquefois troublée par des rechutes; elle baisse pour remonter ensuite, ascension qui, en général, coïncide avec une nouvelle poussée éruptive.

Le pouls ne présente rien d’intéressant à signaler. Il suit la température, sauf dans les cas où sa rapidité anormale ou son irrégularité relèvent de l’intoxication diphtérique.

En même lemps que la fièvre est élevée, le malade est ou prostré ou agité avec du subdélire ; l’appétit est mauvais et la constipation est habituelle.

Les urines sont rares, foncées; si antérieurement elles étaient albumineuses, la poussée fébrile peut augmenter la quantité d'albumine, ou même faire apparaître celle-ci, si les urines étaient normales auparavant. La diazo-

réaction d’'Ehrlich est iaconstante,

L'examen du sang montre une recrudescence de la polynucléose, qui, comme on le sait, tend à être remplacée par de la mononucléose au cours de la convalescence de la diphtérie.

Nous n'avons eu jusqu’à présent, en vue, que l’érythème scarlaliniforme généralisé et pur, c’est-à-dire sans aucun autre élément érupuf d’un autre caractère. C'est d’ailleurs le seul qui nous intéresse ici, mais notre exposé serail incomplet, si nous ne mentionnions les variélés nombreuses, dans lesquelles non seulement l'érythème scarlatiniforme est nettement localisé, mais à côté duquel s'ajoute une éruption différente, morbilliforme, orliée, polymorphe ou miliaire. Dubreuilh considère que les éruptions scarlatiniformes et morbilliformes sont habituellement mélangées.

Asch rapporte un cas dans lequel, 4 jours après l'injection, un urlicaire généralisé apparut durant 3 jours. Puis le 11° jour se montra une éruption maculeuse, intermittente, apparaissant et disparaissant tous les jours et finissant le 17° jour par couvrir tout le corps d’une rougeur scarlatiniforme, mais présentant sur les membres inférieurs toutes les modalités de l’érythème polymorphe.

Malgré l'élément objectif searlatiniforme plus ou moins important que renferment ces éruptions mixtes, nous croyons cependant devoir les considérer comme des éruptions polymorphes, et les ranger à côté de l’urticaire et de l'érythème ortié, dont l’origine sérique ne semble

faire aucun doute. ï

SYMPTOMATOLOGIE. 21

La purée de l’érythème scarlatiniforme ne dépasse que rarement 6 à 8 jours. Dans l’immense majorité des cas, il se termine par la guérison, et dans les cas de mort, en général très précoce et très rapide, il faut vraisemblable ment invoquer une malignité de l'infection toute particulière.

Toutefois, des complications peuvent surgir, et précisément celles que l’on observe au cours de la scarlatine. Ce sont l'olite, la mastoïdite, les adénites pouvant suppurer, les périostites et les arthrites. Il va de soi que, dans ces cas, l'allure de l'affection est un peu modifiée, que la température subsiste, prend un type plus ou moins oscillant, et que la guérison alors profondément retardée, nécessite une convalescence de longue durée.

On est incontestablement frappé, lorsqu'on jette un coup d'œil sur cette symptomatologie, de l’analogie très grande, pour ne pas dire similitude, qui existe entre l'érythème scarlatiniforme qui nous occupe ici, et la scarlatine vraie. C’est pourquoi, 1l nous faut maintenant rechercher quelle peut être la nature de cet érythème, et nous demander, si en réalité, il ne s’agit pas là, d’une même

entité morbide, désignée sous deux noms différents.

PATHOGEÈNIE

Il est évident qu’actuellement il faut un peu dissocier le groupe des accidents sériques, et que si certains érythèmes sont indubitablement dus à l’action du sérum, il en est d’autres qu'il n’est pas possible de rattacher à la même cause. C’est en particulier le cas de l’érythème scarlatiniforme généralisé qui nous intéresse 1c1.

Il est tout d’abord un groupe d'accidents comprenant l'érythème ortié, l’uricaire, l'érythème polymorphe, les divers érythèmes localisés, qui révèlent tous les aspects, papuleux, punctiforme, etc., et en outre les manifestations douloureuses, articulaires et musculaires, dont l'origine sérique n’est pas contestable. On les voit, en effet, survenir chez des sujets sains injectés préventivement, loujours avec la même symptomatologie et dans les mêmes conditions d'apparition ; et 1l ne faudrait pas croire qu'il y ait là quelque chose de particulier au sérum antidiphtérique. On les observe de même, après l'emploi des divers sérums, antitétanique, antiméningococcique et même avec le sérum de cheval simple qu’on préconise tant, à l'heure actuelle, dans certaines dyscra-

sies d’origine sanguine.

Cela suffit à démontrer sans commentaires, que ce n’est pas du tout l’antitoxine de tel ou tel sérum préparé, qui agit et détermine les accidents, mais bien l'introduction dans l'organisme d’un sérum étranger, même provenant d'un animal sain. Ce sont les expériences de MM. Bertin, Sevestre, Johanessen (Annales de l'Institut Pasteur, année 1896) et celles de MM. Feulard, Morel- Lavallée, Simonet, de Laborie, Tommasoli et M. Apert.

Mais à côté de ces manifestations bénignes, tugaces, pour ainsi dire toujours apyrétiques, il en est d’autres, d’ailleurs plus graves, prenant même le masque d’une maladie, et qui ne surviennent que chez des malades, des diphtériques, des rougeoleux (comme les observations que nous rapportons plus loin) ou des scarlatineux, ayant reçu des injections de sérum. Nous voulons parler de l’érythbème marginé aberrant, et des érythèmes scarlatiniformes et morbilliformes généralisés. M. le Prof’ Hutinel les différencie nettement : « Il ne faut pas con- « fondre, dit-il, les accidents sériques avec les érythèmes « infectieux qui sont le plus souvent scarlatiniformes et « fébriles ».

Que le sérum n'ait aucune influence sur la façon dont évoluent ces accidents ainsi que sur leur aspect clinique, cela serait peut-être aller un peu loin ; mais ce qui semble probable, c'est qu'ils ne doivent point lui être imputés entièrement et qu'il faut en rechercher la cause, comme le fait si justement remarquer le Prof’ Marfan, dans une

infection surajoutée à la maladie causale,