LA VITAMINE C ET L'IMMUNITÉ NATU- RELLE DANS LA MALADIE HEINE-MEDIN

À la suite de ses premiers travaux, JUNGEBLUTT aborde le problème du mécanisme de la vitaminothérapie qu'il cherche à accorder avec ses idées sur l’immunité naturelle dans la poliomyélite. Cet auteur a en effet sur cette

question une opinion très différente de la théorie classique.

Classiquement on regarde l’iramunité dans la poliomyélite comme liée à l'existence d'anticorps, tout comme dans n'importe quelle maladie infectieuse conférant l'immunité. Or, fait remarquer l’auteur, le nombre de cas dans la poliomyélite, homme ou singe, où le sérum après apparition d’une solide résistance à la réinfection contient des anticorps n’est pas aussi grand qu’il devrait l'être.

On a constaté l'échec de tentatives d’immunisation par un virus atténué par le formol chez des singes, l’inoculation du médullovirus de même race ayant été suivie de paralysie alors que l’essai d’immunisation avait élé suivi de l’apparition d'anticorps.

L'auteur, afin d’éclaircir la question avait entrepris des recherches expérimentales d’où il résulte que l’apparition des anticorps est très irrégulière, totalement absente ou précoce à s'établir mais alors disparaissant vite, ou lente à s'établir, ou bien persistant tout le temps de

or

l'expérimentation. Dans ce dernier cas les rhésus étaient tous atteints de tuberculose, chose fréquente chez les singes en captivité, mais dont les animaux ne présentant pas d'anticorps ou seulement d’une façon éphémère ne portaient nulle trace.

Lorsque l'animal va être paralysé il y a souvent à la phase préparalytique apparition soudaine dans le sérum d’un pouvoir neutralisant ; ces anticorps n’ont done pu empêcher la lésion du névraxe.

Chez les singes définitivement paralyÿsés après une première infection, la réinoculation avec le même virus reste inefficace, qu’il y ait ou non des anticorps dans le sérum. Îl n’y a donc pas de relation entre l’immunité acquise et la présence d'anticorps dans le sérum sanguin ; leur absence ne signifie pas persistance de la réceptivité.

Il n’y à pas non plus de rapport entre la durée et l'étendue des paralysies.

Dans les cas où il y a eu poliomyélite abortive provoquée par un virus atténué, et où occasionnellement des parénies passagères sont apparues, la réinoculation se montre efficace.

De ces deux dernières constatations expérimentales, JUNGEBLUTT conclut qu’il n’y a immunité acquise dans la maladie de Heine-MEniN que si celle-ci a provoqué des paralysies définitives même peu étendues. D’autre part, la réinoculation par de fortes doses de virus chez des singes pareïillement immunisés, n’augmente pas la teneur du sérum en anticorps, même si celle-ci était nulle après la première inoculation.

lunn l 7 "1" 8ec de A aniote acquise 1 LU ‘étant. pas ii au ne ; V ir neutralisant du sérum et n ‘apparaissant qu'après À dysie, l’auteur en conclut qu’elle est due à une lé- : \ des cellules nerveuses, engendrant un our im- 4 : munisant local Te =

‘Il s'ensuit que l introduction d médullovirus are À ne peut entraîner cette protection des cellules nerveuses pie l'immunité. Si ces faits sont applicables à l’hom- . meil s'ensuit que la vaccination est impossible puisque __ limmunité qu’on cherche à obtenir est précisément liée aux paralysies qu’on veut éviter. Par emploi de virus alténué on a, de plus, provoqué de véritables paralysies infantiles, avec séquelles définitives. La vaccination n'est donc pas sans danger.

Toutefois dans certains cas la vaccination par virus 3 aténué a entraîné l’immunité chez des singes sans qu'il y ait eu paralysie. Sans doute y avait-il lésion légère du L' système nerveux central mais définitive.

De tout ceci il résulte que l’immunité naturelle ne peut venir d’une série d'infections poliomyélitiques restées sans signes cliniques appréciables ou tout au moins importants, .et il faut chercher une autre base à l'immunité naturelle.

- lation étant intracérébrale, le système nerveux central Il est vrai que dans la maladie expérimentale l'inocu-

est atteint directement par le médullovirus, ce qui n’est pas dans la maladie humaine, où la porte d’entrée est tout autre. En sorte que dans ce dernier cas il peut se produire des réactions sérologiques sans aucun rapport avec une lésion de l’axe cérébro-spinal. Il se peut donc que chaque nouvelle atteinte occulte ou discrète au cours d’épidémies successives, qui d’après la théorie classique va contribuer à la constitution de l'immunité naturelle, augmente le pouvoir neutralisant du sang, mais ce fait étant dû à un phénomène sérologique et non à des atteintes successives du névraxe d’après les expériences précédentes, il ne signifie pas que le sujet est désormais réfractaire au médullovirus.

Il nous semble que si cette conception est la bonne, les lésions légères immunisantes et non paralysantes, dont l’auteur regarde l’existence comme probable, doivent être à la base de cette immunité.

En effet si le facteur immunisant est fixé dans le tissu nerveux par une lésion anatomique entraînant une paralysie, il vous semble que seul le segment du névraxe ainsi atteint se trouvera protégé et rien n'empêchera une récidive de se produire sur une autre partie, puisque les facteurs immunisants ne peuvent se mobiliser pour aller protéger le segment de l’axe cérébrospinal attaqué, et que les anticorps sanguins sont inéfficaces. Or la poliomyélite ne récidive jamais dans les expériences de JUNGEBLUTT et très rarement chez l’homme. Il faut donc admettre, si on adopte la conception de JUNGE- BLUTT, qu'il y a lésion cellulaire à tous les étages du S. N. C., mais trop légères pour aller jusqu’à la destruction ou l’atrophie des neurones, et cependant suffisan-

tes pour assurer l’immunité. Cette hypothèse est nécessaire pour expliquer l’exceptionnelle récidive chez l’homme où l’on voit, dans la poliomyélite épidémique surtout, des cas fréquents de régression complète des

paralysies même très étendues de la phase aigüûe, après guérison.

D'autre part cette théorie suppose une inéfficacité totale des sérums utilisés en thérapeutique, puisque les anticorps qu'ils contiennent ne peuvent s'opposer à la lésion nerveuse.

Or cette supposition, si elle est en accord avec l’opinion de certains médecins, dont JUNGEBLUTT, sur la valeur de la sérothérapie dans la maladie de HEINE-MEnin, s’oppose à celle d'aussi nombreux praticiens très partisans de cette thérapeutique. |

Il nous semble que malgré les travaux de JUNGEBLUTT sur l’immunité acquise, la nature infectieuse de la poliomyélite permet de supposer que l’immunité acquise ou naturelle ne diffère pas, dans cette maladie, de l’immunité vis-à-vis d’autres infections dont le mécanisme spécifique repose sur la présence d’anticorps dans le sérum.

On ne peut invoquer, comme le fait JUNGEBLUTT, le fait que dans les expériences sur la vitamine C les animaux traités restés indifférents au virus, donc ne présentant pas de paralysies, ont presque tous succombé à une réinoculation pratiquée un mois après la première infection et n'avaient donc pas été immunisés par cette première atteinte. En effet l’apparition de Pimmunité peut être plus tardive puisqu'elle ne s'établit qu'en-

io

tre le 26° et le 33° jours après inoculation (FLEXNER, LEVADITI).

Etant donné que pour JUNGEeB8LUTT l’immunité naturelle dans la maladie de HeINe-Meni dont jouit la grande majorité des honimes, ne réside pas dans les propriétés anti-infectieuses du sérum, il est amené à penser que la réceptivité dans cette raladie est due à un défaut de développement de l'agent naturel de défense qu'il pensait être de nature hormonale ou vitaminique et non spécifique. Aussi doit-on rechercher ce corps immunisant pour en accroître la quantité jusqu'aux doses normales chez les sujets réceptifs.

Rôle de la vitamine C dans l’immunité.

À la suite de ses travaux, il semble à l’auteur qu'un de ces agents (ils sont peut-être plusieurs) puisse être la vitamine GC et cette opinion se trouve appuyée par différentes constatations que voici

Tous les liquides organiques normaux capables de neutraliser le médullovirus contiennent de l'acide ascorbique : sérum, larmes, urine de femme enceinte, extraits surrénaux et placentaires.

Après les surrénales, c’est le tissu nerveux du névraxe qui en contient le plus.

Cette vitamine est particulièrement abondante chez le nouveau-né et le nourrisson, qui ont, cela ne fait aucun doute pour l’auteur le pouvoir de faire la synthèse

de vitamine C jusqu'à la fin de la première année. C'est précisément quand cette faculté disparaît, qu'apparaît la plus grande réceptivité de l'enfant insensible à la paralysie infantile pendant les premiers mois de sa vie, à part quelques exceptions. L’avitaminose complète ne serait pas nécessaire pour entraîner la réceptivité, la carence parlielle suffirait, carence qui commence à des chiffres plus élevés chez l'enfant que chez l'adulte étant donné ses besoins considérablement supérieurs. Cette insuffisance en vitamine C surviendrait à certains moments comme le suggèrent les variations saisonnières de la teneur en facteur C du lait de vache surtout, source importante d'acide ascorbique pour l'enfant, et les changements survenant dans l’excrétion urinaire.

De même les lésions importantes des surrénales et la diminution de leur pouvoir réducteur dans la poliomyélite font penser à un rapport entre cette maladie et le métabolisme de la vitamine C.

L'auteur fait un rapprochement entre les troubles digestifs de la maladie et ceux de l’hypovitaminose C. Ces troubles sont responsables, chose bien connue, d’une nouvelle perte en acide ascorbique. De tout ceci il résulterait un appauvrissement suffisant des réserves en vitamine C permettant au médullovirus toujours présent de devenir pathogène.

Mais à tout ceci, l’auteur lui-même fait les objections suivantes : Ses propres expériences lui ont montré qu'in vitro le cerveau du singe, pas plus que les surrénales, ne neutralise le virus de la poliomyélite.

La concentration de la vitamine C dans les tissus di-

ne

iminue avec l’âge alors que la réceptivité à la maladie de Heine-MEniN augmente au contraire. |

Les cobayes sont réfractaires à la poliomyélite, ils font cepeñdant partie du groupe des animaux carençables. Un travail ultérieur de J'UNGEBLUTT nous montre même que le titre en acide ascorbique des tissus est même lésgèrement inférieur chez le cobaye à celui de l’homme sensible à la polionyélite. On trouve en effet pour 1 g. de tissu :

Cerveau : o mg. 14 contre 0,15 chez l'homme.

Surrénale : o mg. 30 à o mg. 70 contre 0,5o chez l’homme. Ce chiffre est même parfois inférieur à celui du rhésus (o mg. 4).

Comment la vitamine C, conclut l’auteur, agit-elle P il se peut que ce soit directement, ou par stimulation . d’un système endocrine, ou par modification du terrain.

À ces critiques que l’auteur présente, nous ajouterons que parmi les liquides et extraits biologiques capables d’inactiver in vitro le médullovirus, il ne fait pas figurer un grand nombre d’autres substances biologiques contenant cependant de notables proportions de facteur

C: Le liquide céphalo-rachidien a une forte teneur en acide ascorbique (2,2 à 2,8 mg. % chez l'enfant, 1 à 0,8 % chez l'adulte d’après MaRiNesco). L’hypophyse a une concentration supérieure à celle du S. N. C. Celle du foie, du rein, des glandes génitales, du corps jaune est comparable à celle du névraxe. L'auteur fait lui-méme l'observation qu'in vitro le cerveau et même la surrénale ne neutralise pas le médullovirus, il doit en être de même pour les autres organes que nous venons de citer. Ceci est à rapprocher du fait que l'addition de vi-

RAD ee

tamine C au sérum a donné des résultats si irréguliers dans l’inactivation dn virus qu'aucune conclusion ferme n'a pu en être tirée. De même l'injection intracérébrale au même point et presque simultanée de vitamine et de virus ne donna que des échecs thérapeutiques.

Nous pensons donc que si tous les organes ou liquides de l'économie doués de propriétés médullovirulicides contiennent de la vitamine C, la réciproque n’est pas vraie ; on ne peut donc guère se fonder sur ce fait pour affirmer le rôle prédominant du facteur anti-scorbutique dans l’immunité naturelle antipoliomyélitique.

L'auteur regarde comme certain le pouvoir des nourrissons de faire la synthèse du facteur C. L'existence de ce pouvoir est très discutée, et il a semblé à MouriquAND que cette aptitude n'existe pas chez les jeunes cobayes aussi bien avant qu'après la naissance. Le foetus d’une mère scorbutique est atteint très souvent lui-même de lésions de scorbut et que ses organes notamment les surrénales ne présentent pas la réaction de Group» et LE- BLOND. Observons aussi que la maladie de BARLOW serait impossible chez les nourrissons avant la fin de la première année s'ils possédaient un tel pouvoir, à moins d'en admettre l’inconstance ou la grande fragilité mais la sensibilité à la poliomyélite suivrait les mêmes variations.

Quant aux lésions des surrénales, on en constate dans maintes maladies infectieuses, et elles peuvent être mises sur le compte du rôle anti-infectieux de ces glandes, rôle assuré peut-être en partie par l’abondante réserve d'acide ascorbique qu'elles contiennent étant donné les

nalee ne nn que la vitamine ou le fac À rel non spécifique chargé plus PA tEnEs ner lutte contre le médullovirus.

La teneur de la surrénale en vitamine C bai ue

encore dans la diphtérie qui, de plus, bénéficie elle aussi des effets bienfaisants de la C vitaminothérapie. Or: l'efficacité de la sérothérapie ne saurait être mise en doute ici, pas plus qu'on ne saurait nier que la base de l’immunité acquise est constituée par la présence d’anticorps dans le sérum, théorie classique qui permet de lier l’immunité naturelle à à des atteintes latentes ou peu accentuées dans la diphtérie. La vitamine C a donc une action thérapeutique dans une maladie infectieuse où ë cette action ne saurait être à la base de l’immunité ; on peut donc penser que c’est une même action thérapeutique indépendante de l’immunité qui la fait agir favorablement dans la maladie de HEINE-MEpi.

JUNGEBLUTT suppose que le virus constamment présent ne peut exercer son action pathogène tant que les réserves en vitamine C sont suffisamment abondantes, mais que cela lui devient possible s’il se produit un abaissement suffisant du niveau des réserves d’acide ascorbique. Ces carences partielles seraient dues à des variations saisonnières de la concentration du lait de vache en facteur antiscorbutique. Mais chez les enfants qui ont atteint l’âge de prédilection de la poliomyélite le lait n’est plus l’aliment exclusif et le régime est varié ; cet appauvrissement se produit surtout lorsque l’apport : alimentaire diminue. Or c’est précisément en été à l’épo- |

les singes ? à sn de mois dé juin. nn et Di ont | trouvé au Danemark que la concentration du sérum passait de 3 à 4 mg. par litre de sérum pendant les mois __ d'été (Juin à Octobre) à un poids variant entre 2 à 3 mg.

| pendant les mois d'Octobre à Novembre sans qu'il y ait eu une explication pathologique de la chute de ces chiffres. Cet accroissement de la teneur des tissus en vita-. mine C se produisant PIÉCISÉTRENE à à l’époque des épidémies de poliomyélite s'oppose à la fhéorie de Juncr- BLUTT.

ë Il y a de plus une fréquence de l'hypovitaminose C 4 très supérieure à celle de Îa poliomyélite, qui nous font | ue douter que la résistance naturelle à la poliomyélite soit

en rapport avec l'abondance des réserves d'acide ascor- 5 bique, car au moment des épidémies les cas seraient M beaucoup plus nombreux qu'ils ne sont.

Gorazin à l’aide de son procédé de recherche du préscorbut par le brassard a trouvé 18 % de carence préscorbutique au Danemark. La plupart des auteurs

me 1 = ”

Ses

admettent des chiffres voisins d’un mg. pour les besoins journaliers en vitamine C chez l’homme dans les conditions ordinaires soit de 5o à 70 mg. par jour ; Bickez, admet de 50 à 200 mg., GOETHLIN, 19 à 27 seulement. Or le régime de certaines classes de la société, de certaines collectivités ne fournit quotidiennement qu’une ration très inférieure à ces derniers chiffres. À l'hôpital la quantité fournie ne dépasse pas souvent r0 à 15 mg.

Il n’y a donc rien de surprenant dans la pauvreté des tissus en vitamine C : au lieu de 140 mg. pour 100 g. de tissus dans les surrénales, Aussion ne trouve que 39,3 mg. chez les personnes de 11 à 45 ans — 23 mg. de 46 à 77 ans. Les dosages de JuNGEBLUTT donnent 5o mg. Dans le foie Aussron trouve 11 à 15 Mg. pour 100 g. au lieu de 20 mg. Group a toujours trouvé des chiffres très faibles ; dans les surrénales par exemple il obtient en moyenne des chiffres de 48 mg. chez l'enfant, 15 mg.

chez l’adulte, 7 mg. chez le vieillard.

On voit donc que les hypovitaminoses C sont aussi profondes que répandues, et qu’elles permettraient des cas de paralysie infantile bien plus nombreux pendant les épidémies si la vitamine antiscorbutique était l’élément fondamental de l’immunité naturelle dans cette maladie.

Toute cause diminuant la teneur en facteur C devenant susceptible de provoquer la maladie de FEIne- Mein, les maladies infectieuses dont c’est le cas, devraient être suivies de paralysie infantile avec une fréquence remarquable et notoire pendant les épidémies et bien plus encore si on admet la permanence du virus

— kg —

attendant une carence favorable à son activité pathogène.

Le rapprochement entre les troubles gastro-intestinaux de la poliomyélite et ceux de la carence partielle ne s'impose guére car les premiers peuvent s'expliquer tout aussi simplement par l'atteinte directe du tube digestif comme dans d’autres infections, à moins de mettre en cause là aussi l'hypovitaminose C. En tout cas ils ne sont pas responsables d’une carence en G antérieure à la maladie, puisqu'ils ne se voient qu’à partir de la période d’invasion, l’incubation étant silencieuse.

L'étude de la teneur des organes en vitamine C normalement et dans différents cas pathologiques n’est pas en faveur de la théorie de JUNGEBLUTT car elle supposerait une haute concentration des aliments en vitamine C

irréalisable d’une façon continue dans les conditions ordinaires.

Ces chiffres ont été établis après dosages sur des tissus de différents organes de singes normaux où diversement préparés.

Ils correspondent à un gramme de l’organe examiné. 1° groupe de rhésus : 5 singes non préparés :

Cerveau : o mg. 08 ; moelle : o mg. 07 ; surrénales : o mg. 43.

2° groupe : 3 animaux préparés uniquement par des injections sous-cutanées de 25 à 5o mg. de facteur C. Les moyennes pondérales sont presque doublées, sauf celle de la moelle cependant très relevée.

Cerveau : 0,15 mg. ; moelle : 0,10 mg. ; surrénales : 0,75 mg.

|surrénales : 0.27.

Chez les animaux : restés modérément paralysés et « crifiés dix semaines après l'appar ion des paralysies,

réserve d’ acide ascorbique se relève nettement et passe manifestement au-dessus de la normale. Le a AE

Cerveau : 0,13 10e ; moelle : 0, 10 ; surrénales : 0, 53

4° groupe : 91 rhésus inoculés et traités par des doses atteignant parfois 100 mg. et se repart Ant en deux sous-groupes. Ce te

: a Le premier comprend 58 singes paralysés malgré le traitement et sacrifiés de 3 à 4 semaines oi l'apparition des paralysies.

Cerveau : o mg. 13 à 0,14 mg. ; moelle : 0,09 à 0,117 mg. ; surrénales : 0,50 à 0,79.

Ces chiffres sont analogues à ceux des animaux préparés uniquement par des injections de vitamine C (Groupe 2).

Des moyennes légèrement De élevées s’observaient dans les cas où la convalescence avait été prolongée jusqu’à la 5° ou la 10° semaine.

LT, pe

Le deuxième sous-groupe comprend 33 singes survivants sans paralysies. Les uns furent tués au cours de la 3° ou la 4° semaine après l’inoculation : chez eux la concentration en vitamine C était très élevée.

Cerveau : 0,16 mg. ; moelle : 0,13 mg. ; surrénales : 0,90.

Les autres furent tués au cours de la 6° semaine après linoculation. La concentration du facteur C n’est plus que légèrement supérieure à la normale.

Cerveau : 0,13 mg. ; moelle : 0,09 ; surrénales : 0,44 mg.

L'examen de ces dosages montre que les variations

quantitatives de la vitamine C prédominent au niveau des surrénales.

L'administration massive d’acide ascorbique relève considérablement le titre de cette substance dans l’organisme, même chez les singes non-<inoculés, mais l'effet est maximum chez les singes traités restés insensibles à la poliomyélite.

Chez les rhésus convalescents (groupe 3 et 1° sousgroupe du groupe 4), on observe une ascension secondaire de la teneur étudiée due peut-être dit l’auteur, à une meilleure adaptation des animaux aux conditions du laboratoire, ces rhésus ayant été soumis aux expériences peu après leur arrivée au laboratoire.

Ce phénomène traduit peut-être une réaction tardive à l'infection, pensons-nous. Pour éclaircir cette question, il aurait fallu pratiquer des dosages chez un grand nombre de singes répartis dans les divers groupes et sacrifiés, en ce qui concerne les survivants, à des moments

he

de plus en plus éloignés de l’inoculation : on aurait pu voir de cette façon si ce phénomène se serait produit également chez les rhésus normaux, et, dans le cas contraire, s’il persistait indéfiniment chez les singes paralysés.

Mécanisme de la C vitaminothérapie.

Considérant le résultat de ces dosages, l’auteur suppose que seuls échappent à l’action du virus les animaux capables de concentrer le facteur C jusqu'à un point critique au-dessous duquel il n’y aurait pas protection. Le nombre considérable de paralysies apparaissant tardivement entre le 15° et le 47° jour est probablement dû à ce que le niveau de la vitamine C baisse dès que l’administration massive de ce corps est arrêtée et repasse au-dessous du niveau critique à un moment où le virus est encore vivant dans le système nerveux central où il a été injecté. L’auteur ne peut expliquer pourquoi certains singes peuvent constituer de grandes réserves de facteur C au delà du point critique, tandis que d’autres ne jouissent pas de cette propriété et ne peuvent résister au virus.

Nous penchons à croire que l’apparition des hautes teneurs correspondantes à l’état de résistance à la poliomyélite est liée à la présence du virus dans l'organisme, et se produit pendant l’incubation. S'il s'agissait simplement d’une aptitude normale à fixer de grandes quantités d'acide ascorbique, très variable suivant les individus et si élevée chez certains sujets privilégiés

LR ul

qu'elle leur permettrait el à eux seuls de réaliser les fortes concentrations salutaires, aptitude qui serait sans rapport avec l'infection, on n’observerait pas chez les témoins un abaissement aussi marqué de la concentration en vitaiuine C. D'autre part dans les expériences « prophylactiques » 26 singes ont été préparés de la même façon que ceux des expériences « thérapeutiques » précédemment décrites, sauf que le virus a été donné le lende:nain de la. dernière injection de vitamine. Seuls 2 rhésus ne furent pas paralysés (7,7 %) alors que dans les expériences thérapeutiques 32 % des animaux ne sont pas malades. Il faudrait donc supposer que par hasard il n'y avait parmi ces 26 singes que 2 animaux doués de cette faculté salutaire, alors‘que d’après les autres expériences il y en a en moyenne 32 %.

Cette même observation s'oppose à ce que l’immunité naturelle soit une simple affaire de haute concentration tissulaire maintenue en permanence.

Dans les expériences thérapeutiques le traitement commence dès l’inoculation et cesse au bout de 15 jours,. c'est-à-dire à peu près en même temps que l’incubation normale la plus longue ; les animaux restés indemnes n’ont pu constituer leur grande réserve de vitamine C, comme ceux du groupe 4 non paralysés, que pendant la période correspondant à l’incubation.

D'autre part, la préparation des rhésus du groupe 2 permet de penser qu’une semblable augmentation du titre en acide ascorbique s’est produite chez les sujets des expériences prophylactiques.

L'échec de ces dernières expériences et le succès des

Expériences thérapeutiques montre que si a poliomyé- à lite déclarée agit sur le métabolisme de la vitamine Cet en fait tomber le niveau tissulaire, la simple pénétra-

tion du virus non clini uement inanifestée, dans l’éco- q >

nomie, provoque au contraire une hausse de ce niveau, très supérieure à celle que l’on obtient chez l'animal non inoculé, quand dans les deux cas il ya | appoñt de grosses quantités d'acide ascorbique, résultats qui apparaissent quand on examine les moyennes a dans le grou-

pe 2 et le 2° sous-groupe du groupe 4 (animaux résistant

à la poliomyélite).

Pour affirmer ce rôle de l'introduction du dus. virus, On aurait pu faire directement remarquer que chez les animaux du groupe 2, les concentrations obtenues sont très inférieures à celles observées chez les singes réfractaires à l’inoculation, qui ont reçu les mêmes doses de vitamine pendant le même temps, (ces dernières concentrations sont elles-mêmes au-dessous des concentrations correspondant à l’état de résistance comme nous le verrons plus loin), mais le petit nombre de rhésus qui composaient le groupe 2 (3 singes) permettait d’objecter qu’ils pouvaient tous faire partie de la catégorie des animaux incapables de concentrer la vitamine C jusqu’au point critique. Tout ce qu'on peut affirmer avec les résultats obtenus dans ce groupe, c’est que les animaux normaux ne sont pas saturés en acide ascorbique par le régime alimentaire, et qu’on peut augmenter leur teneur en leur fournissant de grandes quantités de ce Corps.

Nous pensons que la pénétration du médullovirus provoque par réaction une stimulation de la fonction

de ton 4e l'acide. Roue dut aussitôL.

Si le virus l'emporte sur la réaction anti- infectieuse,

il y a consommation exagérée de vitamine C, supérieur à la grosse quantité fournie et diminution des réserves, d'où les chiffres moins élevés constatés chez les singes paralysés. Ou bien l'apparition des signes cliniques té-

moignent d'une réaction insuffisante.

L'inmunité naturelle résiderait-elle dans cette réaction portée à un degré suffisant ? Il faudrait alors que le régime normal apportât au moment de la pénétration du virus les doses de facteur C considérables nécessaires pour obtenir les concentrations protectrices. Or cette condition n'existe pas comme le prouve l'atteinte des témoins, celle des animaux des expériences prophylactiques, le fait que les animaux rescapés dans les expériences thérapeutiques furent tous atteints de poliomyé-

lite après l’inoculation pratiquée 4 semaines après la

première, malgré la grande réserve de vitamine C qu'ils devaient encore avoir d’après les dosages du groupe 4.

Il est à remarquer que cette dernière observation montre que les moyennes pondérales trouvées chez les singes indemnes du groupe 4 sont certainement inférieures à la concentration critique puisque les animaux de la même catégorie dans les expériènces thérapeutiques ont tous ones à une réinoculation pratiquée à la même époque que les dosages de ce groupe.

Un dosage qui trancherait la question de l’immunité par la haute concentration en vitamine CG, serait celui pratiqué chez des rhésus que l’expérimentation aurait montrés naturellement immuns. On aurait pu comparer la teneur de leur tissus en vitamine C avec celle des

animaux normaux et des animaux restés indemnes gràce à la vitaminothérapie.

Dans les commentaires qui suivent son deuxième travail, l’auteur ne reparle de l’immunité naturelle basée sur la vitarine C qu'en fin d'article et brièvement, sans d’ailleurs renier ses idées. [l constate que le mécanisme d'action de la vitamine C n’est pas certain. C'est peutêtre par une action analogue à celle des médicaments chimiques sans action spécifique sur le médullovirus qu'agit la vitamine. Mais si in vitro cette action est très étendue, pratiquement l'effet thérapeutique ne se manifeste que dans un petit nombre de maladies, ce qui donne une certaine spécificité à cette action. Il y a peut-être inactivation du virus par les autres concentrations en acide ascorbique comme le suggère le nombre de cas à incubation prolongée plus grand chez les singes traités que chez les témoins ; l’inactivation cesserait dès que la concentration serait suffisamment basse. On peut aussi supposer, pensons-nous, que dans ces cas, la réaction de défense par le facteur C en excès a tenu plus longtemps contre le virus que dans les autres cas avant d’être vaincue, d’où le retard des manifestations cliniques de la maladie.

Nous inclinons à croire que l'efficacité de la C vitaminothérapie ne permet pas de la mettre à la base l’immunité naturelle dans la poliomyélite. Elle est due plutôt à un pouvoir anti-infectieux non spécifique pouvant s'exercer dans toute maladie et qui s’est manifesté également dans d’autres maladies expérimentales diphtérie, pneumonie, tuberculose. La vitamine C exercerait son action en renforçant un moyen de défense na-

ER

turel restant ordinairenient au second plan par suite D . ane . ,

d'un apport insuffisant au moment de l'infection par

les régimes habituels déjà souvent carencés.

Nous allons voir que la vitamine D a elle aussi donné

de bons résultats à un autre auteur qui permettraient d'en faire également le principe non spécifique de limmunité naturelle dans la maladie de HeINEe-MeEnin.

Il est à noter que JUNGEBLUTT n’a pas étudier l’action

de cette vitamine alors qu’il a mis à l'épreuve les trois facteurs les plus anciennement connus.

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LA D VITAMINOTÉRAPHIE PRÉVENTIVE DANS LA POLIOMYELITE AIGUE EXPÉRIMENTALE

L'étude expérimentale de l'effet de la vitamine D sur la poliomyélite a été entreprise par TooMEx qui fut amené à ces recherches par l’étude de quelques cas de paralysie infantile qui lui suggéra l’idée d’une liaison possible entre la carence de certaines vitamines et la résistance à cette affection. Il décida alors de déterminer si l’absorption de grandes doses de vitamines a un effet protecteur vis-à-vis du médullovirus, et si les hypovitaminoses favorisent la poliomyélite chez le rhésus.

Dans une première expérience 10 singes sevrés pesant de 900 à 1020 g. furent utilisés. 5 de ces animaux reçurent pendant plusieurs mois de hautes doses de vitamines À BC par l'intermédiaire de leurs aliments soit sous forme de spécialités soit sous forme d’aliments ou de produits naturels riches en vitamines donnés en abondance : lait, oeufs crus (vitamine A), bananes, oranges, pommes, (vitamine C), levure de bière (vitamines B). Ce régime ne comportait pas de vitamine D facteur important chez ces animaux encore jenes (6 à 7 mois environ au début des expériences).

La préparation jugée suffisante, on inocule la poliomyélite à ces animaux par injection intracérébrale de

bo:

6,0b CC. d’une suspension à 1 % de médullovirus. Ces 5 animaux, ainsi que les 5 autres soumis au régime normal, firent une quadriplégie. Dans cette expérience, il n'y a donc pas eu protection des singes par les fortes doses de vitamines À B et C.

Dans une seconde expérience 5 rhésus reçurent pendant 2 mois un régime complet contenant les vitamines À BC en fort excès plus 2 gouttes de viostérol (vitamine D) ajoutées chaque jour à leurs repas. 5 témoins qui les accompagnaient reçurent une alimentation normale. Lorsque cette préparation fut estimée suffisante les 8 sujets restants, 2 d’entre eux étant morts d’affection intercurrente, reçurent la même injection intracérébrale que les singes de l’expérience précédente. Les 8 singes moururent après quadriplégie. Ces résultats n'étaient donc pas encourageants jusque là.

ToomEy songea alors à introduire le virus d’une façon moins brutale que l’injection intracérébrale et se rapprochant du mode d’inoculation dans la maladie spontanée qu’il considère comme aussi fréquent que l’inoculation intranasale, et qui est l’inoculation par la muqueuse intestinale.

La porte d’entrée du médullovirus dans {a maladie spontanée.

Toomey pense en effet que la muqueuse intestinale est une porte d'entrée aussi fréquemment empruntée par le virus de la poliomyélite que la muqueuse nasale,

HR Re

Ce mode d’inoculation spontanée est aujourd’hui considéré comme certain sinon comme aussi fréquent que l'inoculation par les voies respiratoires supérieures. Ex périmentalement on a utilisé la voie intestinale avec succès pour provoquer la poliomyélite chez le singe L'auteur a été amené à une telle conception en faisant un rapprochement entre la disposition réticulaire des terminaisons nerveuses de l’aire « nasale » et l’absence de gaine de myéline dans la constitution de ces terminaisons d’une part et d'autre part les caractéristiques voisines des plexus sous-muqueux de la paroi intestinale. En outre, il rapproche la contiguité du stomodeum, porteur de l’ébauche de l'aire olfactive, et de la partie supérieure de l'intestin supérieur, et l'existence dans l'intestin postérieur de plexus comparables à celui de la muqueuse nasale.

Considérant que le médullovirus a une affinité particulière pour les fibres sans myéline, l’auteur a été conduit à regarder la muqueuse intestinale de l’iléon comme une porte d'entrée fréquente du virus de la maladie de Here-MEnn.

Technique de l’inoculation intestinale :

Les expériences faites par l’auteur ainsi que par d’autres médecins pour reconnaître la valeur de cette hypothèse semblèrent la réduire à néant dans de nombreux cas. Mais une critique approfondie de la technique employée montra à Toorney que la suspension liauide de médullovirus injectée par tubes ou aiguille

l'inoculation. 11 n’y avait donc pas un contact suffisant

entre l'agent infectieux et la muqueuse considérée comme vulnérable au virus. L'auteur transforma la méthode : après mise à jour de l’intestin grêle celui-ci est fi-

xé par une paire de clamps placée un peu au- -dessus de la valvule iléo-coecale et par une autre paire placée audessus de la précédente à à une distance variant entre 15

et 30 cm. Dans cette partie ainsi isolée de l’intestin, on injecte à l’aide d’une aiguille traversant la paroi une

émulsion virulente à 1 % jusqu’à réplétion de la cavité formée, soit de 500 à 100 em°. La tension de la paroi est très importante à obtenir pour le succès de l’expérience. Les clamps ne sont enlevés que lorsqu'il n’y a plus réflexe au pincement de la paroi, indice de la disparition

des spasmes intestinaux. 2 singes opérés de cette ma-.

nière furent malades.

Mais on peut objecter à cette méthode qu'une partie du liquide injecté a pu après l’opération refluer et arriver au contact de la muqueuse olfactive d’où l'infection L'auteur répond à cette objection, qu’il n’y a pas de raison pour que le virus ne puisse pas emprunter les fibres amyéliniques du système sympathique thoraco-abdominal tout aussi bien que les neurones de l’aire olfactive eux aussi dépourvus de myéline. De plus il modifia à nouveau sa technique et injecta le virus non plus dans la cavité de l'intestin mais dans l’épaisseur de sa paroi, sous la séreuse, à la dose de 10 à 20 ec. L’injection était

qui doute ce qui restait der ne HS la portion de l'intestin considérée cornme propice à

Di

pe pa | poussée : jusqu’à ce qu’une tache oué Mn au début, se fissurât et devint rouge sombre. Si une fuite se produisait elle se faisait vers l'extérieur et non vers l’intérieur, Toomey ne dit pas sur quoi il fonde cette affirmation, rien a priori ne permet d'affirmer qu’une infiltration ne s’est pas produite dans la cavité intestinale, ce qui permettrait de faire à cette technique la méme objection qu'à la précédente. 2 singes traités de cette façon firent tous les deux une poliomyélite. L'auteur en conclut que l'intestin est une porte d'entrée certaine pour le médullovirus. On a vu d’autre part, que pour lui le virus se propage par les nerfs.

Il nous semble que ce mode d’inoculation par injection du virus dans la paroi intestinale s'éloigne tellement des conditions dans Jésquelles doit se faire la pénétration du virus dans la muqueuse en cas d’inoculation intestinale dans la maladie ordinaire, que l’efficacit «'e ce procédé ne peut servir de preuve que l’inoculation par voie intestinale est possible dans la maladie humaiïne. Les eXpériences ainsi réalisées montrent simplement que, le virus une fois dans la paroi de l'intestin peut provoquer une poliomyélite aigue.

En effet, dans les conditions ordinaires comme dans toutes les expériences où le virus est injecté dans la cavité intestinale le virus pour pénétrer dans la paroi intestinale doit traverser la muqueuse laquelle constitue une barrière qui peut ne pas se laisser franchir. Tandis que la techniaue de Toomey le virus n’a pas a craindre cet obstacle puisque l'aiguille le dépose dans l'épaisseur de la paroi au milieu des éléments qui vont lui permettre de se répandre dans l’organisme. Dans ces condi-

EU

tions expérimentales, les chances de succès sont donc supérieures à celles qu'on a dans les autres conditions, mais on ne peut en déduire que la paroi de l'intestin est une porte d'entrée certainement habituelle du médullovirus. L’expérimentation par injection du médullovirus dans la cavité intestinale a plus de valeur à ce point-devue, malgré les critiques qu’en fait l’auteur lui-même et vient s'ajouter aux recherches de même ordre déjà faites mais selon une technique différente entraînant beaucoup d’échecs d’après Toomex. Encore faut-il remarquer qu'il est considéré comnie une condition importante de succès d’obtenir une forte tension de la paroi par le liquide injecté. Il est donc possible qu'il se produise à ce moment des lésions de la muqueuse facilitant l'entrée du virus dans la paroi, accidents qui rapprocheraient les conditions de cette méthode de celles de la précédente.

Chez l’homme, cette inoculation intestinal est peutêtre facilitée par des troubles intestinaux légers passant plus ou moins inaperçus, dûs au virus lui-même.

D'autre part on a vu que pour l’auteur le virus se propage par les nerfs et est diffusé dans l'organisme en partant des plexus de Mrissner. Ces expériences ne prouvent pas que le médullovirus emprunte les neurones pour progresser. Lorsqu'il est parvenu dans la sousmuqueuse, il se trouve en présence de plusieurs éléments anatomiques à l’état microscopique tous utilisés avec succès comme porte d'entrée dans la poliomvélite expérimentale dans leur forme macroscopique. Rien ne prouve qu’il emprunte une voie plutôt qu’une autre parmi toutes celles qui s’offrent à lui.

EN Riad E

DR CNE

C'est peut-être la voie nerveuse comme le pense Too- MEY. On a réussi à provoquer la poliomyélite expérimentale en injectant le virus dans les troncs nerveux, encore qu'il ne soit pas bien sûr que le virus ne chemine pas dans les lymphatiques du nerf.

En effet les Iymphatiques ont été eux aussi utilisés avec succès pour introduire le médullovirus. L'inocula-

tion intraveineuse a montré la même efficacité pathogène. |

Or on connaît l'abondance des vaisseaux sanguins et lymphatiques dans la paroi intestinale à côté de l’élément nerveux lui-même important, abondance nécessaire aux fonctions secrétoires et absorbantes de l’intestin. Or c’est précisément dans la dernière partie de l’iléon, région que TooMEy est amené à utiliser par sa théorie pour inoculer le virus, que l'intestin grêle est particulièrement riche en tissu lymphoîïde. Rien ne prouve que le médullovirus va s'engager dans la voie nerveuse plutôt que dans l’une ou les deux autres. D’autant plus que la suspension de virus est poussée jusqu'à ce que la pression détermine une lésion locale apparente et qui traduit évidemment une désorganisation anatomique favorisant la pénétration de l'agent infectieux dans les vaisseaux déchirés.

On sait que la poliomyélite n’est plus regardée comme une maladie exclusivement nerveuse mais comme une maladie générale qui ’sattaque avec prédilection à la substance grise du tissu nerveux après une phase de généralisation plus ou moins longue. L’atteinte du tissn lymphatique se traduit par des lésions apparaissant pré-

cocement au niveau des amygdales, des follicules clos et des plaques de Peyer, l’hypertrophie des ganglions mésentériques. La possibilité d’une phase septicémique a été montrée par apparition d’une poliomyélite expérientale après inoculation de sang en grande quantité car le virus ne s’y répand qu’en petite quantité.

Tout ceci montre que le virus ne se cantonne pas exclusivement dans le système nerveux et qu’il peut vivre en dehors de lui. Cela permet de faire la remarque que sa diffusion pendant l’incubation peut se faire par l’intermédiaire aussi bien du système vasculaire que du système nerveux. On ne peut donc affirmer que le virus progresse exclusivement par les nerfs. |

Les recherches de MARINESCO et ses élèves les ont amenés à une théorie de l'invasion du névraxe par le médullovirus tout autre que celle ToomMey. Pour eux, le virus introduit par le pharynx ou l'intestin, gagnerait par les lymphatiques la cavité arachnoïdienne et atteindrait la moelle grise et ses cellules antérieures grâce aux veinules du sillon antérieur.

Résultats des recherches sur la vitamiue D après noculation intestinale.

Après l’échec de ces expériences quand l’inoculation se faisait par voie intracérébrale, TooMEy employa dans les recherches suivantes sa technique d’inoculation intestinale, méthode qu’il jugeait moins brutale et favorisant moins l’action du virus sur le S. N. C.

nue D. Au bout de » ne Due ces in furent

inoculés par injection du virus dans la cavité intesti-

nale. Le premier groupe de singes ne fut pas malade, le

second fit en entier une poliomyélite. L'auteur en con-

clut que la vitamine D à haute dose a protégé les rhésus contre le médullovirus, alors que les autres vitamines

même en sand quantité n'y parviennent pas.

Dans ces conditions, il {hi parut bon de rechercher l'influence du rachitisme exprimental sur la réceptivité à la poliomyélite. Pour cela de jeunes singes furent sou-

mis au régime rachitique de GESTENBERGER pendant

quatre mois. À ce moment plusieurs rhésus présentaient un chapelet costal et des anomalies radiographiques du poignet caractéristiques. Aucune analyse chimique du sang ne fut faite. Mais les signes cliniques et radiologiques furent estimés suffisants pour affirmer le rachitisme des sujets. Notons que les lésions cliniques du rachitisme se sont montrées n'être pas toujours en rapport avec les troubles humoraux, constatations fréquentes même, en sorte que si la recherche de la phosphatémie

est utile, pour confirmer le diagnostic de rachitisme,

l’absence de l’hypophosphatémie ne peut pas à elle seule faire rejeter ce diagnostic.

Cette préparation terminée, on donna à ces rhésus les

Se

3 vitamines À, B, C seulement. ro autres singes recevaient pendant ce temps les 4 vitamines À, B, C, D.

Puis tous ces animaux furent inoculés mais cette fois l'injection fut faite dans la paroi de l'intestin et non dans la cavité, l’auteur estimant que cette manière d’opérer permet de mieux juger de la résistance des animaux.

Dans chaque groupe un animal mourut du fait de l'opération. Dans le groupe des singes rachitiques, aucun sujet n’échappa à la paralysie. Dans le groupe non carencé, 6 rhésus restèrent indemnes, 2 présentèrent une parésie des membres inférieurs et r mourut de paralysie bulbaire.

D’après cette expérience il semble que la carence en vitamine antirachitique rende les animaux plus vulnérables au médullovirus.

À la lumière de ces notions nouvelles, TooMEey reprit d'anciens travaux où il avait montré que les toxines de la flore intestinale favorisent notablement l’action du médullovirus, lorsque ces deux agents infectieux sont introduits ensemble dans le cerveau et rechercha l’influence de la carence en vitamine D sur une telle association. Mais la technique fut différente de façon à être moins brutale, et pas plus que le virus, les toxines ne furent

injectées dans le cerveau.

Pendant 4 mois, les 5 rhésus destinés aux expériences, furent nourris selon le régime ordinaire mais enrichi des vitamines À, B, C, et privé de vitamines D. Ces animaux furent maintenus à l’abri de la lumière solaire.

Chaque jour on leur donnait une injection sous-cutanée d’une préparation établie à partir d’une culture de la fiore du colon. Les 3 rhésus restants à la fin de la période de préparation et 3 singes récemment acquis et non traités, furent inoculés par injection intrapariétale de l'intestin. Les 3 rhésus témoins qui n'avaient subi aucune sorte de préparation, ne firent que des parésies légères guérissant rapidement. Les 3 rhésus préparés succombèrent tous à une poliomyélite typique.

L'auteur devant ces résultais conclut que les toxines de la fiore du colon rendent les singes plus sensibles au virus de la poliomyélite, que lorsqu'ils sont simplement carencés partiellement en ergostérol irradié.

La même expérience fut recommencée mais en évitant toute opération violente pour inoculer le virus, opération lésant trop la paroi de l'intestin, et en déposant simplement le virus dans la cavité. La préparation identique à la précédente, ne dura que deux mois puis après laparatomie on introduisit dans la cavité intestinale des 3 sujets en expérience 150 à 200 cc. d’une suspension de virus à 10 %. Les 3 témoins amplement pourvus de vitamine furent opérés de la même façon. Les 3 singes carencés firent une quadriplégie, les 3 témoins restèrent indemnes. La préparation des animaux par les toxines intestinales permet donc d'obtenir une poliomyélite expérimentale par simple dépôt du virus dans l'intestin chez les animaux carencés en vitamine D.

Commentaire. —— Du résultat de ces travaux, FOooMEYy conclut que l’hypovitaminose D favorise la poliomvélite. Il explique cette action par la disparition partielle

Pur

virus de la poliomyélite. Celui-ci pénètre facilement et des plexus intestinaux et il se propage le long de ces fi “

fa myéline est capable de s'opposer à sa marche. Mais il

pend peut-être de la teneur en vitamine D de la myéline.

a due ame à la myéline. Grà

la myéline détient un pouvoir neut alisant vis-à- vi du |

progresse sans encombre dans les fibres sans myéline bres jusqu’au moment où il se heurte à des fibres dont

faut pour que cet arrêt soil possible une myélite suit samment riche en ergostérol irradié. . L'immunité dé-

Mais il est évidemment paradoxal que la paralysie i In Hole présente son maximum de fréquence précisément pendant les mois les plus ensoleillés, pendant lesquels l’irradiation solaire augmente chez tous les animaux la quantité de vitamine D en réserve.

L'auteur a trouvé chez huit enfants rachitiques pendant la période aigue de la poliomyélite une disparition complète des agglutinines « antientéritiques », constatation courante dans la maladie expérimentale. Ces agglutinines ne réapparaissent que tardivement à un stade avancé de la guérison du rachitisme. Ces cas ne sont pas assez nombreux pour autoriser des conclusions sûres ‘ mais ils suggèrent un rapport possible entre la carence es en facteur D, la disparition de ces agglutinines et la ré- | ceptivité à la poliomyélite.

Nous ajouterons que les rachitiques nont jamais semblé payer un plus lourd tribut à la maladie de HeINe- Men que les sujets normaux. Les rachitiques, dit Lesné, ne sont pas plus fréquemment ni plus gravement | atteints par les maladies infectieuses que les individus | normaux.

Dans ces conditions il est difficile d'admettre que la carence en vitamine D non complète, seule existante chez les enfants non rachitiques atteints de poliomyélite, soit capable de diminuer la résistance contre celie maladie. C’est pourquoi il faut admettre avec ToomEy qu'elle ne peut agir isolément, si tant est qu’elle ait un rôle dans la réceptivité, mais qu’elle peut favoriser un autre facteur préparant le terrain.

Cet autre facteur est-il constitué par la disparition des agglutinines engendrées par la flore intestinale, ou bien par l'augmentation de la teneur en toxines intestinales comme le font penser les observations de ToOMEY ?

Remarquons que les troubles gastro-intestinaux si fréquents dans le rachitisme réaliseraient facilement ces conditions et on constaterait une forte morbidité chez les rachitiques pendant les épidémies.

L'auteur résume les résultats de ses epériences dans ses conclusions :

1° l’injection de la vitamine D protège le rhésus contre le virus de la poliomyélite, introduit ultérieurement par inoculation intestinale.

2° que la carence en vitamine D du régime ordinaire augmente la réceptivité.

3° que la flore intestinale et ses toxines favorisent le développement de la paralysie infantile.

Conclusions

Il nous semble que la vitamine D a agi plus par sa carence que par son abondance dans ces expériences et

que l'apport alimentaire habituel de la vitamine D est üejà suftisant pour prévenir la poliomyélite. On voit en ellet que : ,

a) la préparalion des singes en expérience comprenaieni dans toutes les expériences, un groupe ne recevant, pas de facteur D pendant tout le temps de la prépation : tous ces groupes ont en entrer fait une poliomyélite.

b) il ny a guère qu’une expérience où la vitamine D soit donnée en excès aux singes témoins, parmi les expériences à inoculation intestinale. Dans toutes les autres ils sont soumis au régime habituel. Parmi eux il n’y en a qu'un qui soit frappé de paralysie infantile, quelques autres font des parésies passagères, les autres restent indemnes.

I n’y a donc qu'un cas de paralysie mortelle dans le groupe des 20 singes recevant une dose ordinaire de vitamine D. Encore faut-il observer que le singe mort, comme les singes passagèrement atteints de parésie, avait été inoculé par injection dans la paroi intestinale et non dans la cavité. Il est possible que cette méthode favorise l’action du médullüvirus peut-être par introduction plus massive. Les expériences de JUNGEBLUTT ont montré que la dose de virus injectée n’est pas sans influence sur le résultat de l’inoculation. Ce n'est là qu’une supposition, le nombre d'expériences étant trop petit pour permettre de conclure fermement.

Nous pensons qu’il n’est pas nécessaire qu’un gros excès de vitamine D soit indispensable pour prévenir la poliomyélite expérimentale, et que la concentration

on

ordinaire suffit. C’est une circonstance heureuse car l'administration longtemps maintenue d’un excès de vitamine D n’est pas sans danger. Si la carence de vitamine prédispose à la poliomyélite, nous ne pensons pas qu'elle agisse seule.