CAS DANS LESQUELS ON TROUVE DU LIQUIDE A JEUN
On possède alors deux cartons d'analyse. Celui du repas d’épreuve sera interprété d'après les considérations précédemment développées.
On pourra reconnaître assez bien le moment où l’on se trouve de l’évolution chimique; mais la valeur de V. c. ne donnera pas des indications aussi précises que dans les évolutions de durée limitée. Pour des raisons non précisées, peut-être parce qu'il est difficile de vider complètement l’estomac avant de faire
prendre le repas d’épreuve, la valeur de V. c. est souvent déjà au-dessous de la moyenne à 30 minutes et à plus forte raison à 60 minutes. Mais le problème le plus important à résoudre est celui que soulève la présence du liquide résiduel.
On a vu qu'avant mes recherches le phénomène était considéré comme une preuve d’hypersécrétion, ou plutôt de prolongation de la sécrétion, même dans des cas de rétention mécanique serrée.
Actuellement la plupart des auteurs n’invoquent plus l'hypersécrétion (l'hypergastrochronorrhée) qu'en l'absence de débris alimentaires dans le liquide extrait à jeun.
On a vu dans un précédent chapitre, comment j'ai interprété ces phénomènes complexes, embrouillés comme à plaisir par les auteurs (p. 121 et suiv.).
La présence de liquide résiduel, souillé ou non de débris alimentaires, est un signe de rétention, d’insuffisance motrice ou de gastrochronorrhée. Le plus souvent il s'agit de rétention. Celle-ci est fonctionnelle ou mécanique et comme cette dernière seule autorise une intervention chirurgicale, la question pratique qui se pose est celle-ci :
La rétention est-elle d’origine fonctionnelle ou d'origine mécanique ?
Quand le liquide retiré à jeun est abondant et souillé de débris alimentaires on peut, presque à coup sûr, diagnostiquer un rétrécissement pylorique
ou sous-pylorique. Mais, sans entrer dans des détails qui sortiraient de notre cadre, je ne puis omettre de dire que, dans certaines circonstances pathologiques, étrangères aux diverses espèces de sténose, on peut trouver le matin à jeun du liquide résiduel, et parfois même abondant, souillé de débris alimentaires. Il en est ainsi dans l’atonie gastrique poussée à un haut degré chez des malades suivant un régime assez copieux, dans la gastroplégic, dans les divers cas de fermeture du pylore par spasme, le plus souvent réflexe. Ces diverses causes de rétention sont le plus habituellement passagères et assez faciles à reconnaître. On ne devra donc diagnostiquer un rétrécis sement (de cause extrinsèque ou intrinsèque) qu'après s'être assuré de la constance de la rétention.
Quand le liquide résiduel — d’ailleurs d’abondance modérée — est dépourvu de résidus alimentaires, on peut, au contraire, porter le diagnostic de rétention fonctionnelle. Les cas où le phénomène est lié à un état statique (péritonite sus-ombilicale) sont exceptionnels. L'erreur que l’on pourrait commettre n'au rait d’ailleurs pas d'importance pratique.
J'estime, en effet, que la présence de liquide à jeun, dépourvu de débris alimentaires, n'autorise pas Île chirurgien à pratiquer une gastro-entérostomie. Qu'en pareil cas, on fasse une opération exploratrice , qu'on la termine par la gastro-entérostomie quand on trouve un ulcère chronique. Cela est admissible
et de bonne pratique. Mais je n'en puis dire autant des opérations consignées en assez grand nombre dans plusieurs thèses récentes. Le chirurgien explore l'estomac une seule fois; il en retire le matin à jeun une petite quantité de liquide (50 à 80 cm’), ne renfermant pas de débris alimentaires. C’en est assez pour faire le diagnostic de « gastrosuccorrhée » et pour pratiquer une gastro-entérostomie.
Je répète ici, bien que je sorte ainsi de mon sujet, qu’une telle opération n'est légitime qu'en cas de présence durable de liquide renfermant des débris d'aliments.
Pour montrer les difficultés diagnostiques que peut présenter la présence de liquide le matin à jeun, j'ajouteraiaux exemples déjà cités, les deux suivants :
M. L. M.est examiné le 22 décembre 1904. Trente sept ans. Constipation avec atonie gastro-intestinale ; abus des laxatifs. Estomac très clapotant, mais ne descendant pas au-dessous de l’ombilic.
Analyse du repas d’épreuve.
Extraction à 60 minutes.
330 cm° de liquide mal émulsionné; peu de peptones.
Enraison de Q > avec une valeur moyennede V. c.,
on est porté à admettre de l’hypersécrétion. Elle est possible; mais avant de se prononcer, on doit faire un autre examen, d’ailleurs indiqué par l’état particulier de l'estomac qui, sans être dilaté, paraît mince et atone.
Le malade, qui est de la province, consent, à son prochain retour à Paris, à se faire examiner de nouveau. Il est entendu qu’il fera faire la recherche du liquide à jeun et l’extraction du repas d’épreuve à 420 minutes.
Analyse du 17 janvier 1905 : extraction à 120 minutes.
C0; 102" 0.212 N==\0;223 A— 0,192 HOMO F —0,211 ax — 0,80
90 cm° de liquide bilieux; peu de résidus alimentaires; peu de peptones.
À jeun C— 0,088 ) 5 959 T—0,463 A—0,22%4 H=— 0,164 $ ? F — 0,211 x — 0,69
52 cem° de liquide muqueux; quelques flocons solides ; peu de peptones.
A 120 minutes, l'estomac, étant donné la faible valeur de V. c., devrait être vide ou sur le point de l'être. Il renferme, cependant, encore une quantité notable de liquide.
On pourrait donc interpréter dans le sens d’une gastrochronorrhée le résultat trouvé à jeun.
Mais ce diagnostic estrendu douteux par ce fait que l'estomac, sans être agrandi, est manifestement atone et qu’il renferme encore à jeun des flocons solides.
Ce qui est certain c’est un léger degré de rétention et ce qui importe le plus pour la pratique, c’est de savoir si cette rétention est ou non d’origine mécanique.
Le malade se plaint presque uniquement de constipation; il ne souffre pas de la prolongation de ses digestions.
En pareil cas, il n’est pas rare de voir disparaître le liquide résiduel après une série de quelques lavages et le diagnostic d'insuffisance motrice par atonie est ainsi fait.
Dans d’autres cas, la rétention paraît être purement fonctionnelle et, cependant, la marche de la maladie montre qu'il s’agit d’un début de sténose.
En voici un exemple :
M. B., âgé de trente ans; dyspeptique, très médicamenté depuis dix ans.
Estomac tendu, assez fortement dilaté, se contracte en masse par chiquenaudes. Neurasthénie à forme hypocondriaque.
Examen le 29 juin 1904. A 60 minutes :
190 cm° de liquide fluide, mal émulsionné; peu de peptones.
À jeun :
45 em° de liquide trouble, légèrement bilieux; pas d'aliments reconnaissables ; quelques flocons.
Dans ce cas le liquide à jeun n'offre pas les caractères permettant de faire le diagnostic de sténose, puisqu'il est peu abondant et dépourvu de débris d'aliments.
Il s'agissait, cependant, d’une sténose au début.
Au bout d’un an, l’état local est resté sensiblement le même, le malade digère difficilement et avec quelques douleurs.
L'exploration à jeun donne lerésultat suivant :
7 juin 1905.
75 cm° de liquide trouble, bilieux, renfermant d'abondants résidus alimentaires.
On remarquera que l’année dernière les liquides extraits à jeun et pendant le repas étaient dépourvus d’'H.
Il s’est donc produit une forte hyperchlorhydrie par rétention.
Deux mois après, on est obligé de pratiquer une gastro-entérostomie qui permet de constater des brides péritonéales, consécutives très vraisemblablement à un ulcère chronique, voisin du pylore.
En vérité, il est difficile de comprendre pourquoi les médecins se sont tant préoccupés de l’augmentation post-digestive de la sécrétion gastrique. La véritable question pratique est, on le voit, tout autre. Et elle est une des plus importantes puisqu'elle soulève la grave question de l'intervention chirurgicale.
Qu'on me permette de répéter encoreunefois qu'après avoir constaté du liquide résiduel, même légèrement souillé de débris alimentaires, on ne devra pas se presser d'opérer.
A l'inverse du cas précédent, de gène mécanique d'origine organique et à marche progressive, voici un fait d'évacuation retardée par myasthénie, avec liquide résiduel souillé de débris alimentaires, rapidement modifié par un traitement approprié.
M. G. L. — Dilatation stomacale considérable.
Examen du 11 mai 1904. A 60 minutes :
Plus de 200 cm° de liquide mal émulsionné; peptones abondantes.
On n'a pas recherché s’il existait du liquide résiduel.
En raison des signes présentés par le malade, jefais pratiquer cette recherche le 43 mai. Voici ce que l’on obtient :
C = 0,119 T— 0,459 A—0,45 NU CN LEON EE CR nt on Vo. —000L
32 cm° de liquide bilieux renfermant quelques grumeaux alimentaires; peptones abondantes.
C'est encore un exemple d'hyperchlorhydrie par rétention.
Après quelques jours de régime et de lavages stomacaux, on ne trouve plus de liquide résiduel. Un examen en série donne la courbe figure 41.
Cette courbe est intéressante au point de vue du diagnostic. On pourrait croire, en effet, à en juger par les caractères chimiques du liquide extrait, qu'il s'agit d’une prolongation de la digestion parirritation sécrétoire. Or, le malade présente tous les signes de la
dilatation par atonie. La marche de L et celle de
V.c. prouvent que le travail digestif est déjà à l’acmé à 68 minutes. La reprise de la réaction intrastomacale est la conséquence du retard à l'évacuation de la poche gastrique.
— On voit, en résumé, qu'avec un seul carton d’ana-
Milligr.
LS
À R His À
lyse, deux au plus, quand il y a du liquide à jeun, on
peut mettre en évidence un nombre très important de troubles morbides et résoudre d’une manière satisfaisante la plupart des problèmes intéressant la clinique.
Au point de vue du traitement, il faut mettre en première ligne des phénomènes à rechercher la durée de l’évacuation stomacale. Viennent ensuite la forme (harmonique ou désharmonique) de l’évolution digestive, püis le mode réactionnel de l'appareil glandulaire.
Tous ces faits, nous venons de le montrer, sont, en général, d’un diagnostic facile.
Certes, une évolution digestive donnée ne peut être déterminée en détail qu’à l’aide d’un examen en série; mais le plus souvent ce genre d’examen offre un intérêt plutôt scientifique que clinique.
Même dans les cas de rétrécissement pylorique (sténose) où il s’agit de prendre la détermination d'une opération chirurgicale grave, l'analyse du liquide à jeun et celle du repas d’épreuve suffisent.
En 189%, lorsque je fis mon rapport, au Congrès de Lyon, sur « la valeur clinique du chimisme stomacal », mes confrères de la région se montrèrent hostiles à l'introduction dans la sience d’un procédé d’exploration qui leur paraissait à la fois inexact et inutile!.
J'avais déjà, cependant, à cette époque, présenté un tableau de l’évolution digestive et signalé la possibilité
1. De la valeur clinique du chimisme stomacal. I Congrès français de médecine interne, Lyon, 1894.
d'étudier avec fruit les nombreuses modifications pathologiques de cette évolution.
Depuis, j'ai poursuivi mes études sur ce sujet, et l'exposé sommaire des phénomènes relatifs à l’évolution pathologique de la digestion, tel qu'il vient d'être fait à l'aide de mes très nombreuses observations justifiera, je l’espère, les phrases suivantes du rapport en question :
«Nous surprenons l'estomac en plein travail, et nous représentons ce travail sous la forme de l'élément actif le plus important parmi ceux qui y prennent part, et cela depuis le début du processus jusqu'à son déclin.
« L'acte à étudier est démasqué dans ses principaux caractères, et la fonction troublée est mesurée, calculée, graphiquement inscrite, quelles que soient les fluctuations qu'elle présente pendant son évolution dans le temps.
« Comment une pareille étude de physiologie pathologique pourrait-elle être sans valeur pratique ? N'êtesvous pas frappés, au contraire, de la haute portée que doit avoir un mode d'examen ayant unerigueur scientifique telle qu'il constitue, pour le moment, le modèle des procédés scientifiques utilisables en clinique. »
Bien des praticiens pensent que de semblables études n’ont qu'un caractère scientifique. C'est là une grave erreur. Dès qu'un procédé est applicable à la clinique, plus il est d'ordre scientifique, plus il est
utile et susceptible de faire progresser la pratique.
Rien n'a été plus nuisible à l'essor de la pathologie stomacale que l'introduction dans la science de procédés sommaires ne pouvant donner que des résultats trop approximatifs ou complètement erronés.
C'est ainsi qu'ont pris naissance maintes conceptions qui s’écroulent dès qu'on les examine à la lumière de procédés véritablement scientifiques.
