INTRODUCTION

Les fistules biliaires post-opératoires ont été l’objet, dans ces dernières années, de nombreux travaux.

Au point de vue étiologique, la précision des différents types anatomiques du carrefour cystico-cholédocien, les précautions qu’il est classique de prendre, au cours d’une intervention sur les voies biliaires, ont rendu cette complication beaucoup plus rare qu’autrefois.

L'étude diagnostique des fistules biliaires est devenue plus aisée du fait d’une nouvelle acquisition : la radiographie après injection lipiodolée, préconisée pour la première fois par Cotte, de Lyon.

Le traitement des fistules biliaires ne semble pas avoir été décrit dans une étude d’ensemble, et ce sera surtout le but de notre thèse. |

En étudiant les fistules vésiculaires, nous verrons, avec Bérard, qu’il existe parfois des causes physio-pathologiques réclamant une sanction appropriée.

Mais surtout, en envisageant les fistules cholédociennes,

nous préciserons la façon de conduire le traitement. Nous insisterons d’abord, sur de petits moyens à employer, qui donnent parfois d’heureux résultats et peuvent éviter une intervention difficile; le procédé de Pribram et l’épreuve de Meltzer-Lyon ont été récemment préconisés dans ce sens.

Dans les cas où ces procédés n’auraient pas donné de résultats, nous montrerons l'intérêt du diagnostic radiographique, après l'injection de lipiodol, pour préciser le siège et la nature de l'obstacle. |

En dehors des cas où la découverte d’un calcul pose

MENCIÈRE

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l'indication de son ablation, nous envisagerons les différentes techniques proposées pour rétablir le cours de la bile et traiter ainsi simultanément la fistule biliaire ; puis, à ce propos, nous étudierons les indications.

Il faut insister sur les difficultés opératoires au cours de ces réinterventions, du fait des nombreuses adhérences rencontrées. Deux procédés doivent être particulièrement retenus : La dérivation par l’intermédiaire d’une prothèse de caoutchouc a été d’abord préconisée. Mais, récemment, les chirurgiens américains ont insisté sur une méthode, qui semble plus simple et moins chôquante, surtout si Pétat général est précaire ; il s’agit de la transplantation du trajet fistuleux, dont nous exposerons la technique et les résultats.

Enfin, les troubles, engendrés par une fistule biliaire totale et prolongée, ont intéressé beaucoup d’expérimentateurs. Les troubles du métabolisme du calcium et l’ostéoporose sont surtout à retenir. Différentes pathogénies ont été invoquées. Elles peuvent avoir de l'intérêt pour la préparation du malade ; c’est ainsi que l’on a proposé : l’ergostérine irradiée, l’ingestion de bile hétérogène, et tout récemment, l’insuline, les troubles ayant été attribués à un état d’acidose. ‘