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| mothorax thérapeutiques. Nous l’attribuons ici à lensemencement par l'aiguille qu’i a pénétré dans une plèvre symphysée et bacillifère et à l’'amoindrissement des réactions de défense de l'organisme du malade. À ce sujet, nous vous présentons deux ob-

servations:

OBSERVATION N° 1. — Mademoiselle V.., âgée de 20 ans, entre dans notre service le 14 juin 1929 pour tuberculose pulmonaire unilatérale. La température, et l’état général est médiocre. L’auscultation

ne donne que peu de signes, quelques craquements au sommet gauche. La radio montre une obscurité totale à gauche avec un cul-de-sac diaphragmatique immobile. A droite, peu de chose. Le 4 juillet, un pneumothorax est tenté. À deux reprises, l’aiguille tombe sur une plèvre dure et indécollable et rien ne peut être injecté. Après cet échec, elle est soumise à un traitement hygiénique et sels d’or (chrysalbine). En septembre, elle fait remarquer une nodosité grosse comme une petite noix située à la hauteur des muscles intercostaux auxquels elle adhère et roulant sous la peau à laquelle elle n’adhère pas. La pression la révèle un peu douloureuse. La tumeur persiste pendant plusieurs mois, mais sans changement. Mais, en décembre, elle se met à grossir, devient fluctuante, adhérente à la peau et finit par s’ul-

cérer. Pendant ce temps, d'état général s’améliore,

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asp = ;

‘le poids qui était de 56 kilogs à son arrivée est passé.

à 62. La température est tombée complètement mal-

gré l’évolution de l’abcès qui fut complètement apy-

rétique, l’appétit est revenu. L’abcès se vide mal et

laisse une fistule qui laisse sourdre le pus goutte à

goutte. On pratique des injections de liqueur de Gram dans la fistule. Immédiatement, la malade est gênée, tousse et crache en partie le liquide injecté. Il y a donc communication broncho-cutanée. L’injection de lipiodol dans Ia fistule, sous écran, con-

firme notre diagnostic. Devant le bon état de l’apy-

rexie de la malade, une intervention chirurgicale est

- décidée. On pratique sous anesthésie locale la résec-

tion des cotes 4, 5 et 6 avec affaissement de la plèvre

et drainage. La malade est ramenée dans son lit non

. choquée. La plaie guérit rapidement et un nouveau

traitement par sels d’or est repris. Au bout de 2

mois, la cicatrisation est complète. Elle part au sa-

natorium de Saint-Mesmin en avril 30, sans aucune trace de fistule pleuro-cutanée. Des nouvelles de la malade me sont parvenues, l’état général est excellent et à aucun moment elle ne s’est plainte de sa

plaie opératoire.

OBSERVATION N° 2. - Madame B.., âgée de 31 ans, entre en mars 1929 dans notre service pour tuebrculose pulmonaire. L’examen physique et la

radio montrent une tuberculose unilatérale droite,

ACT Des

localisée au niveau de la scissure. Le poumon gauche, à part une grosse réaction hilaire et une sym- “physe diaphragmatique semble sain. La température oscille entre 37°,6 et 38°,5. Les crachats sont - abondants et contiennent de nombreux bacilles de Koch. T’état général est assez bon. Le 14 avril, un pneumothorax droit est tenté. Le premier essai fait au lieu d’élection n’aboutit à rien. On fait une nou-

velle piqûre très bas et on arrive à injecter 300 cm3 - d'azote. Les insufflations sont continuées régulière- ‘ment, mais le collapsus est partiel, la base seule est décollée, la partie supérieure du poumon restant adhérente à la paroi. |

En août, la malade remarque une tuméfaction au niveau de la première piqûre, tuméfaction qui grossit rapidement et s’ulcère. Cette évolution s’accompagne d’une légère réaction fébrile. On pratique des . injections de solution iodo-iodurée qui ressortent immédiatement par la bouche. Nous voici en présence d’une fistule broncho-cutanée n’ayant produit aucune réaction pleurale à cause de la symphyse complète antérieure, l’état: général est stationnaire. Malgré la malade, les injections sont continuées dans la fistule. Malgré ce traitement, la fistule persiste, la malade refusant toute intervention chirurgicale. Le pneumothorax est continué toujours partiel. La fièvre oscille aux environs de 38° et l’état

général de la malade reste stationnaire. Les exa-

2e Ep

mens radioscopiques ne décèlent aucune poussé -évo-

lutive, c’est donc seulement à la présence de cette

fistule que l’on peut attribuer les troubles dont se plaint la malade.

Nous sommes ici en présence de fistules bronchopleurocutanées consécutives, sans aucun doute, à des piqûres intra-thoraciques. On a cité également comme complications de la tuberculose, l’ouverture dans la plèvre de cavernes superficielles, fait rare, il est vrai, mais fatal à chaque fois qu’il s’est produit. :

. En dehors de la tuberculose, la plupart des affections purulentes du poumon peuvent provoquer des fistules pleuro-pulmonaires.

D'abord, les abcès pneumoniques, complication râre heureusement, de la pneumonie ‘et des congestions pulmonaires. Ils se produisent en général, tardivement, tantôt 15 jours après le début de la pneumonie, tantôt des mois après une congestion pulmonaire sans gravité, en apparence. Ils se terminent en s’ouvrant dans les bronches par une vomique ou dans la plèvre lorsqu'ils sont près de la séreuse, soit par un pyopneumothorax, soit par un abcès localisé de la plèvre. Nous les traiterons en détail plus loin car ils feront le sujet de notre thèse.

Les abcès de l’amibiase pulmonaire, qu’ils soient primitifs ou secondaires à un abcès du foie, s’ou-

vrent parfois dans la plèvre, mais c’est là, pour eux,

Fos

Le

une terminaison exceptionnelle, car ils sont entourés

d’une coque fibreuse, épaisse, et se terminant soit

en s’enkystant complètement, soit en s’ouvrant dans

- une bronche et donnant une vomique.

Enfin, nous mentionnerons les abcès dus à des

corps étrangers, ils sont longs et traînants. « Ils sont

-anatomiquement constitués par une cavité centrale

contenant du pus, mal lié, grumeleux, brun et sentant mauvais. La membrane limitante est de consistance ferme, et une zone de tissu pulmonaire

l’entoure, où domine la fibrose et la dilatation bron-

- chique » (Wilensky).

La gangrène pulmonaire peut, elle aussi, s’ouvrir dans la plèvre et causer une pleurésie hémorragique, mais l’évolution rapide de cette maladie empêche,

en général, la constitution d’une fistule chronique.

Pour terminer, nous parlerons de l’actinomycose pulmonaire. Les nodules disséminés un peu partout peuvent se trouver près de la plèvre. Ces nodules se

ramollissent et aboutissent à la formation de caver-

- nules qui peuvent intéresser la séreuse.

Telles sont les causes les plus fréquentes de fistules pleuro-pulmonaires. Mais en pratique, deux causes sont à envisager: la tuberculose et l’abcès du poumon. Cependant, il est indispensable de faire la part qui revient à chacune d’elle, car, c’est ce diag-

nostic qui nous guidera pour le traitement à venir.