CONSIDÉRATIONS MÉDICO-LÉGALES

Celui-ci devra bénéficier de la même irresponsabilité pour les actes délictueux^ tels que vols^ scandales^ rébellion contre les autorités, lorsqu'ils auront eu lieu manifestement pendant les paroxysmes maniaques.

La question sera un peu plus délicate à trancher pendant les intermittences.

Si, pour la majorité des aliénistes français, en efl'et, le retour à la raison est complet pendant ces périodes, nous savons qu'il n'en est pas de même pour les auteurs étrangers (Kraft-Ebing-, Schule, Kraepelin, etc.).

D'après ceux-ci, il subsisterait toujours pendant les phases intercalaires des accès un léger degré d'affaiblissement des facultés, une irritabilité anormale, une diminution du libre arbitre et une moindre résistance aux impulsions instinctives.

Le médecin devra tenir grand compte en pareil cas de révolution de la maladie, de la durée des accès et de celle des périodes qui les séparent. Il est à peu près universellement admis que ces périodes intercalaires sont plus franches après les premiers accès que lorsque ceux-ci se sont renouvelés un grand nombre de fois. « Quand la maladie évolue depuis de longues années, dit Arnaud, Tintelligence a plus de peine à retrouver son équilibre, les traces de Taccès sont de plus en plus persistantes, et elles ne s'effacent plus complètement, même au cours des intermittences d'une longue durée, lesquelles d'ailleurs sont devenues beaucoup plus rares (1). »

Les mêmes considérations s'appliquent aux intermittences très courtes, de quelques jours ou de quelques semaines; celles-ci doivent être envisagées comme correspondant plutôt à une rémission de la maladie qu'à sa véritable disparition. Il semble donc qu'on soit en droit d'admettre une responsabilité mitigée^ lorsqu'on se trouve en présence d'actes accomplis, soit dans des phases intercalaires de très courte durée, soit pendant les intermittences, brèves ou longues, qui succèdent à une série d'accès prolongés.

(1) Arnaud, in Traité de Pathologie mentale de Gilbert Ballet, p. 594.

Les deux indications capitales en présence d'un sujet atteint de psychose maniaque-dépressive sont : 1° de faire cesser ou d'abréger la durée des accès; 2° d'en prévenir le retour. Or ni Tune ni l'autre de ces indications ne peuvent être réalisées par les moyens dont nous disposons actuellement.

Ni les agents médicamenteux^ ni les pratiques hydrothérapiques, ni même la psychothérapie la plus rationnelle et la plus méthodique, ne sont en réalité capables d'arrêter ou de modifier l'évolution d'un paroxysme maniaco-dépressif. Gomme Ta fait depuis longtemps remarquer J. Falret, lorsque ces moyens paraissent avoir eu une action efficace, c'est à la période de déclin et Ton peut alors se demander si la diminution est due, dans ces circonstances, à l'influence du traitement ou à la décroissance prévue et à la marche naturelle de la maladie.

Nous nous rallions donc complètement à l'opinion de Gilbert Ballet qui tout récemment encore écrivait — non sans à propos — : « je ne sache pas que par la psychothérapiCj quelle qu'en soit la forme, ou par tout autre moyen^ on ait jamais abrégé d'une heure la durée de Taccès de dépression périodique le plus léger, pas plus que celle de l'accès le plus accusé de folie à double forme (1) ».

Traitement symptomatiqiie. — Si nous sommes complètement désarmés contre le principe même de la maladie, on peut cependant lutter efficacement contre ses principaux symptômes. Parmi ceux-ci, Vagitation des états maniaques réclame le plus souvent une intervention. Quand elle est modérée, on pourra se borner à la combattre par les sédatifs et les hypnotiques habituels (bromures alcalins, chloral, véronal, etc.). Quand elle est plus accentuée, on prescrira le séjour au lit et surtout les bains tièdes prolongés pendant la plus grande partie du jour.

(1) Gilbert Ballet, in Bulletin médieal, 1906, n» 88, p. 983.

D'une façon générale, les maniaques dépressifs acceptent mieux ce dernier mode de traitement que Talitement. Ils sortent bien de temps à autre des baignoires pour donner plus libre cours à leur besoin d'activité, mais ils s'y montrent relativement plus calmes qu'au lit.

Contre les états d^agitation extrême dans lesquels les malades risquent de se blesser ou sont réellement dangereux pour Tentourage, on aura recours au chlorhydrate d'hyoscine ou au sulfate de duhoisine.

Administrés méthodiquement, aux doses de un demi à un milligramme, par la bouche ou en injection souscutanée, avant ou au moment du repas, ces médicaments, déjà préconisés autrefois par Magnan, plongent les malades au bout de quelques minutes dans un état de torpeur et de résolution musculaire qui persiste de quatre à six heures. Maniés avec circonspection, ces médicaments sont sans danger. Il faut toutefois s'abstenir autant que possible de les prescrire plusieurs jours de suite, pour éviter l'accoutumance et les phénomènes de dénutrition consécutifs à leur emploi prolongé.

Dans les états dépressifs^ le médecin doit se préoccuper avant tout de soutenir les forces des malades et de prévenir les tentatives d' auto-mutilation et de suicide, La première indication sera remplie en maintenant les patients au lit, en s'assurant qu'ils s'alimentent d'une façon suffisante et, si besoin est, en ayant recours à Valimentation artificielle.

Pour prévenir les tentatives de suicide et les automutilations, le moyen le plus sûr est également le séjour au lit^ en ayant soin de placer à poste fixe, à côté du malade, un ou deux infirmiers dont la surveillance ne devra jamais se relâcher, de nuit comme de jour.

Les engins de contrainte physique qui comptent encore quelques partisans doivent être absolument proscrits, car ils provoquent des réactions impulsives mises à tort sur le compte de la maladie, sans parler des accidents, parfois mortels, qui leur sont imputables (Magnan).

Pour des raisons analogues, on s'abstiendra également de mettre le malade en cellule. On se bornera à Visoler pendant quelques heures, mais sous une surveillance constante, dans une chambre placée à l'extrémité de la salle commune et communiquant librement avec elle.

Il nous reste une dernière question à examiner, celle du milieu qui convient le mieux au malade pour la mise en œuvre des moyens qui viennent d'être passés en revue.

Une grande partie de la clientèle actuelle des établissements d'hydrothérapie, des « maisons de santé, des sanatoria pour nerveux » est composée de maniaques dépressifs étiquetés neurasthéniques. Ce sont là, en effet, les établissements de choix pour les formes légères des états dépressifs connus sous les noms de dépression neurasthénique simple, de mélancolie sans délire, de neurasthénie mélancolique, etc., mais sous la réserve que ces malades y soient l'objet d'une surveillance rigoureuse, car il ne faut jamais perdre de vue que les sujets atteints de ces états dépressifs atténués mettent plus facilement à exécution leurs idées de suicide que ceux qui présentent les formes stuporeuses. Aussi n'hésitonsnous pas à recommander le placement de ces derniers malades dans les mêmes établissements, de préférence aux « maisons fermées », à la condition qu'ils soient constamment sous la garde d'infirmiers prêts à prévenir leurs raptus impulsifs.

Par contre, il est indispensable d'avoir recours à Vintefrnement des malades atteints des formes graves des états maniaques ou mixtes. Outre que l'irritabilité le plus souvent extrême de ces malades, leurs accès de colère, les actes impulsifs auxquels ils ne savent pas résister, les rendent dangereux pour eux-mêmes et pour leur entourage, c'est seulement dans des établissements où existe une discipline sévère, qu'ils se soumettront aux exigences du traitement dont ils sont justiciables.

Quant aux simples hypomaniaques, ils échappent en général à toute espèce d'intervention médicale, car, comme nous l'avons déjà signalé, non seulement ils méconnaissent toujours complètement le caractère morbide de leur suractivité physique et intellectuelle, mais celle-ci passe même souvent inaperçue de l'entourage. Le médecin n'assiste donc qu'exceptionnellement à l'évolution des accès d'hypomanie, du moins dans leurs formes légères, et le plus souvent en simple spectateur.