VI. -^ ÉTIOLOGIE ET NATURE

Avant d'aborder Tétude de l'étiologie et de la naturu de la folie maniaque-dépressive, il pous faut dire un mot de la fréquence de cette affection et de l'état mental habituel des sujets chez lesquels on l'observe.

La fréquence de la folie maniaque-dépressive est,

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d'après Kraepelin, de 10 à 15 p. 100 du total des admissions dans les asiles.

La proportion trouvée par Peixoto au Brésil est beaucoup plus faible; sur 6257 aliénés entrés, de 1804 à 1903, à l'hospice de Rio-de-Janeiro, cet auteur compte seulement 413 maniaques dépressifs, soit 6,60 p. 100.

Le chiffre que nous avons obtenu à la Salpètrière est sensiblement plus élevé, 17,5 p. 100, mais il s'ag-it ici uniquement de femmes et l'on verra plus loin que la psychose maniaque-dépressive est notablement plus fréquente dans le sexe féminin.

La folie maniaque-dépressive se montre habituellement chez des sujets qui, avant Téclosion de la maladie, ne se faisaient remarquer par aucune anomalie de Tintellig-ence ou du caractère et chez lesquels on ne constate aucun des stigmates psychiques ou physiques considérés comme caractéristiques de la dégénérescence mentale. Il n'en faut pas moins admettre, comme on le verra plus loin, l'existence chez ces malades d'un tléchissement anormal de la résistance du système nerveux.

Étiologie. — Si la cause vraie, la cause pathogène de la folie maniaque-dépressive nous échappe encore, du moins connaissons-nous un certain nombre de moments étiologiques dont les uns semblent favoriser l'apparition de la maladie et les autres présider à son éclosion. Les premiers sont connus sous le nom de causes prédisposantes, les seconds sous celui de causes occasionnelles.

Causes prédisposantes. — Elles sont au nombre de trois : l'âge, le sexe et V hérédité.

Age. — D'après une statistique de Serge Soukhanoff et de P. Gannouchkine (1), c'est entre quinze et vingtcinq ans que la folie circulaire présente son maximum de fréquence (50 cas sur 84, soit presque les 2/3).

Ces chiffres sont très voisins de ceux de Kraepelin qui admet que la maladie débute avant vingt-cinq ans dans les 2/3 des cas pris en bloc, sans tenir compte du sexe, et dans les 3/4 des cas appartenant exclusivement au sexe féminin.

(1) S. Soukhanoff et P. Gannouchkine, Étude sur la folie circulaire et les formes circul. des psychoses {Journ. de neMr.,1903, p. 165).

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Peixoto a constaté, en outre, qu'au Brésil il y a beaucoup moins de maniaques dépressifs jeunes, c'est-à-dire de moins de vingt ans, qu'en Allemagne, mais qu'après quarante ans il y en a beaucoup plus.

Sexe. — P. Palret avait déjà noté autrefois la plus grande fréquence de la psychose circulaire dans le sexe féminin ; son opinion a été confirmée par la plupart des auteurs.

Si l'on tient compte de ce fait que l'aliénation mentale, d'une façon générale, est plus commune chez l'homme que chezla femme, il faut admettre, disent Serge Soukhanoff et Gannouchkine^ que pour 1 homme atteint de psychose circulaire, il y a 2,74 femmes, ce qui revient à dire que les femmes sont environ trois fois plus sujettes à cette affection que les hommes.

Il faut noter que, d'après ces auteurs, les femmes sont également trois fois plus exposées que les hommes à la manie et à la mélancolie simples. On voudra bien nous accorder que la prédisposition trois fois plus considérable du sexe féminin à contracter la manie ^ la mélancolie et la folie circulaire, constitue un argument de haute valeur en faveur de la synthèse qui réunit ces trois affections.

Contrairement à ce qui a été observé en Europe, la manie-dépressive au Brésil serait un peu plus fréquente chez les nommes que chez les femmes (6,8 au heu de 6,2 p. 100, Peixoto).

Au Brésil, en outre, les diverses races paraissent inégalement prédisposées à cette affection : plus de la moitié des cas appartiennent à la race blanche (exactement 53 p. 100) ; plus d'un quart, ou 28 p. 100, aux races métisses et plus d'un sixième, soit 10 p. 100, à la race noire.

Hérédité. — L'hérédité est ici, comme pour les autres vésanies, l'élément étiologique prédominant; sur ce point l'accord est unanime. L'existence dé tares héréditaires plus ou moins prononcées s'observerait dans 90 p. 100 des cas d'après Weygandt, dans 87,01 p. 100 d'après Serge Soukhanoff et Gannouchkine, et dans 80 p. 100 pour Kraepehn.

Soukhanoff et Gannouckhine ont encore constaté que le chiffre représentant le pourcentage de la prédisposi-

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tion héréditaire était le même, c'est-à-dire de 87 p. 100 dans \a psychose circulaire et dans la manie dite simple; dans la mélancolie^ ils ont trouvé un chiffre un peu plus faible, 82 p. 100. Ainsi s'évanouit i'arg-ument que certains auteurs ont tiré de l'hérédité, pour séparer la folie circulaire de la manie et de la dépression simples non récidivantes.

Les affections relevées le plus fréquemment chez les ascendants sont : l'alcoolisme, l'épilepsie, l'hystérie, des lésions organiques du cerveau et aussi des vésanies variées, notamment des psychoses maniaques ou dépressives.

Dans la folie intermittente, en effet, l'hérédité est souvent similaire, J. Palret rapporte que son père et lui ont observé l'existence de la folie circulaire dans trois générations, chez la grand'mère, la mère et la fille. Peixoto a vu trois femmes, la mère et ses deux filles, qui ont eu toutes trois des accès d'excitation-dépression absolument semblables, coïncidant avec des troubles menstruels, des grossesses et la ménopause. Le même auteur relate l'observation d'un maniaque dépressif dont la mère, la grand'mère maternelle et deux tantes avaient également présenté des accès tout à fait comparables aux siens.

Des trois causes prédisposantes que nous venons de passer en revue, c'est incontestablement l'hérédité qui joue le rôle le plus important et l'on peut dire sans exagération qu'elle entre pour près des 8 à 9 dixièmes dans le développement de la maladie. On voit par là combien est restreinte l'intervention des causes dites occasionnelles que nous allons Imaintenant examiner.

Caudes occasionnelles. — Eies sont très variées et peuvent être divisées en physiologiques^ pathologiques et psychiques.

Parmi les premières, nous signalerons l'évolution pubérale, la grossesse, l'état puerpéral, la ménopause; parmi les secondes, /e^ irrégularités de la menstruation, les traumatismes crâniens (Pilez), le surmenage, les excès, les affections viscérales douloureuses, etc.

Quant aux troisièmes, ce sont toutes les émotions morales, vives et prolongées, de nature déprimante.

Gomme on le voit par cett simple énumération, c'est

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l'interminable série des causes banales invoquées par les familles à Toccasion de l'apparition de tous les genres de folie. Leur variété exclut leur spécificité. Si l'on ne veut pas leur refuser toute valeur, ce qu'on serait tenté de faire en s'appuyant sur les nombreux accès maniaques ou dépressifs qui surviennent, en Tabsence de toute cause appréciable, notamment chez les malades internés dont les conditions morales et physiques, restent identiques, il faut admettre qu'elles agissent par un processus univoque, c'est-à-dire à la faveur des perturbations qu'elles impriment aux échanges nutritifs, en un mot, par auto-intoxication.

Cette donnée repose aujourd'hui sur un nombre assez important de faits expérimentaux et cliniques pour tous les états physiologiques et pathologiques d'ordre génital : puberté, grossesse, infections puerpérales, âge critique, etc., et aussi pour les affections chroniques du foie, du rein, des capsules surrénales. Elle n'est pas moins bien établie en ce qui concerne l'action des chocs physiques ou moraux.

Quelques auteurs ont même émis l'hypothèse que les troubles organiques ou fonctionnels des appareils digestif, génito-urinaire, etc., n'agissaient sur les centres nerveux qu'à la faveur des émotions dont elles s'accompagnent chez les sujets prédisposés.

Quoi qu'il en soit, le rôle des émotions sur les fonctions psychiques ne saurait être mis en doute.

Il est intéressant en outre de relever que celles qui provoquent la folie sont toujours des émotions tristes et dépressives (Parchappe). Il est extrêmement rare, dit Griesinger, qu'une joie immodérée détermine à elle seule la folie, si tant est que cela arrive jamais.

Plus près de nous, Féré dit également que les émotions sthéniques, la joie, le plaisir, sous leurs différentes formes, sont rarement et peut-être jamais la cause déterminante des maladies mentales, dans Tétiologie desquelles on retrouve, au contraire, presque toujours des émotions dépressives ou des conditions physiques qui leur donnent naissance. On ne peut guère, par conséquent, être « fou de joie » qu'au figuré.

Nature. — Il résulte de tout ce qui précède que la manie ne doit plus être considérée comme l'antithèse de

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la mélancolie : Tune et Tautre naissent sur un fond de dépression et débutent par des phénomènes de dépression accompagnés de douleur morale.

La dépression psychique qui se trouve à la base de tous les états maniaques dépressifs prend sa source dans un trouble de la cénesthésie. C'est un point que tous les auteurs reconnaissent. « Notre individualité psychique, disent Anglade et Gilbert Ballet, est conditionnée par la série des sensations internes qui résultent du jeu de nos divers organes. L'ensemble de ces sensations constitue ce que Ton appelle l'état cénesthésique. Or de cet état cénesthésique dépendent les sentiments, les tendances, les désirs, les passions, qui constituent les éléments de la vie affective. Qu'il soit troublé et du même coup notre personnalité en sera profondément modifiée (1). » C'est précisément ce qui a lieu dans la folie maniaque-dépressive; il faut donc admettre à la base de cette affection une perturbation de la cénesthésie.

Mais quel est le mécanisme de cette perturbation? A défaut de constatations anatomo-pathologiques précises (2), on a eu recours à diverses hypothèses. Les deux plus récentes sont, à notre connaissance, celles de Ramon y Cajal et de Bresler.

D'après le premier de ces auteurs, les cellules névrogliques situées au voisinage des vaisseaux suscitent, par la contraction ou l'allongement de leurs prolongements, des dilatations ou des rétractions vasculaires qui déterminent des hyperémies et des anémies cérébrales. D'autre part, directement et sans l'intervention des vaisseaux, les mêmes cellules par leurs mouvements, établissent ou suppriment les contacts entre les cellules nerveuses qu'elles sont chargées d'isoler. Or, c'est en rétractant le protoplasma de leurs appendices que les pseudopodes névrogliques permettent entre les cellules

(1) Anglade et Gilbert Ballet, in Traité de pathologie mentale de Gilbert Ballet, 1903, p. 316.

(2) Malgré l'intérêt des lésions constatées par un certain nombre d'auteurs (Mouratow, Viglesworth, Klippel et Azoulay, Anglade, etc.), chez des malades atteints de psychoses périodiques ou circulaires, il ne nous a pas paru que le moment fût venu de consacrer un chapitre spécial à l'anatomo-pathologie de la folie maniaque-dépressive.

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et les arborisations nerveuses rétablissement de contacts anormaux. Ainsi s'expliqueraient la fuite des idées, l'exaltation de la pensée et l'exagération des réactions motrices qui sont le propre des états maniaques.

Bresler a émis une autre hypothèse (1). Cet auteur suppose que les cellules corticales à cylindre-axe court président aux mouvements des prolongements des autres cellules, leur donnent une direction, une vitesse et un ordre déterminés. En un mot, ces cellules constitueraient en quelque sorte des appareils de régulation de Tamiboïsme cellulaire. On conçoit donc que le trouble de ces appareils puisse avoir pour conséquence soit une activité désordonnée des éléments cellulaires abandonnés à euxmêmes avec prédominance de l'automatisme cérébral, soit une inhibition de ces mêmes éléments, et quelquefois enfm, l'inhibition de quelques-uns de ces éléments en même temps que la suractivité des autres.

On pourrait, croyons-nous, dire plus simplement, — mais toujours théoriquement, — que la perturbation de la cénesthésie est due, soit à une trop grande diffusion de l'ébranlement moléculaire déterminé dans le cerveau par les excitations internes, soit, au contraire, à ce qu'au lieu de diffuser, cet ébranlement moléculaire s'éteint sur place par défaut de perméabilité des voies d'association, sans provoquer la réponse adéquate des centres.

On conçoit, en effet, que l'état d'infériorité ou de moindre résistance des centres psychiques qui est la condition nécessaire de tous les états maniaques dépressifs, favorise à peu près également la production de ces deux phénomènes. Dans le premier cas, celui d'une diffusion exagérée, on observera des réactions sensitives, motrices, vaso-motrices et psychiques, qui, en se combinant et en s'associant en diverses proportions, reproduiront assez exactement le tableau clinique des différentes formes des états maniaques. « La condition de la manie, dit Franz, n'est pas une capacité motrice accrue, mais simplement une diffusion motrice accrue (2). »

(1) Bresler, loc. cit.

(2) Franz, La durée de quelques processus mentaux dans le retard ou l'excitation de la foUe (American Journal of Psychology^ an. in Journal de psychologie, 1906, p. 371).

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Dans le second cas, celui où Tébranlement moléculaire n'a aucun retentissement, ne provoque aucune réaction des centres, on aura sous les yeux le syndrome de rinhibition psychique ou psycho-motrice qui caractérise Jes états dépressifs.

Le même mécanisme psycho-pathologique est facilement applicable aux états mixtes; il suffit d^admettre pour les concevoir qu'il y a diffusion de Tébranlement moléculaire sur certains centres et inhibition ou action d'arrêt sur certains autres.

Ces variations d'excitabilité sont du reste indispensables pour comprendre l'apparition, sans cause exo ou endogène connue, de nouveaux accès, chez les sujets internés, dont rien n'est changé dans les conditions matérielles ou morales de l'existence.

Pour expliquer enfin que, chez les sujets alternativement déprimés et excités, il y ait tantôt diffusion et tantôt inhibition, on peut supposer que les conditions d'excitabilité des centres ne sont pas toujours identiques, qu'elles varient sous diverses influences qui nous échappent encore, mais au premier rang desquelles doivent sans doute prendre place les processus d'autointoxication auxquels il a été fait allusion plus haut.

« La manie et la mélancolie, dit Tanzi, dépendent probablement l'une et l'autre de conditions générales de l'organisme, sans doute de produits spéciaux des échanges organiques qui, versés dans la circulation, exercent une action plus ou moins générale sur les fonctions cérébrales. Le cerveau serait donc l'organe qui signalerait une auto-intoxication générale ; on pourrait même soutenir que, les échanges étant normaux, il s'agit d'une sensibilité spéciale du cerveau à des toxines normales (1). »

Dans le même ordre d'idées et en s'appuyant sur les nombreux cas d'association de la maladie de Basedow avec des troubles mentaux, notamment avec des accès de manie et de mélancolie (Savage, Cane, Collins, Bail, Joffroy, etc.) en même temps que sur leurs constatations personnelles, Parhon et Marbe (2) ont émis tout récem-

(1) Tanzi, Traité des maladies mentales, 1905.

(2) Parhon et Marbe, Contribution à l'étude des troubles mentaux de la maladie de Basedow. {VEncéphale, 1906, n^ 5.)