Le mécanisme de l'excrétion urinaire

A l'état normal, l'urine est constamment sécrétée par les reins. Coulant d'abord dans les canalicules du rein elle se réunit ensuite dans le bassinet, d'où elle descend ensuite dans la vessie, à travers les uretères, poussée par les contractions péristaltiques de ses fibres lisses. La rétropulsion de l'urine de la vessie vers les uretères est empêchée par le fait que l'orifice oblique urétéro-vésical joue le rôle de soupape. Cependant, cet obstacle n'est pas absolu et ne se réalise complètement que par la dilatation vésicale passive. Si, au moment de la contraction finale des uretères, quand leur orifice est ouvert, il y a à ce moment contraction de la vessie partiellement remplie, on peut observer alors un mouvement rétrograde de la vessie vers les uretères.

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Le mécanisme excréteur de l'urine commence par la contraction ondulatoire des uretères. Les gouttes d'urine tombées dans l'uretère agissent comme l'excitant qui provoque la contraction des fibres lisses du canal. Grâce à cette excitation, commencent ces contractions vermiculaires qui se communiquent à travers toute la longueur de l'uretère et sont comparables à celle de l'œsophage après l'ingestion du bol alimentaire.

Ces ondes de contraction chassent l'urine du bassinet dans la vessie avec la vitesse approximative de 20 à 30 millimètres à la seconde. Des ondes pareilles se suivent avec un intervalle de quelques secondes.

Ces contractions peuvent même se voir sur l'uretère isolé du lapin, ce qui prouve l'existence d'appareils nerveux périphériques dans l'épaisseur du canal.

On supposait jadis que le mouvement ondulatoire était du à la communication de l'excitation d'une fibre musculaire à la suivante. Cette opinion se basait sur l'absence d'éléments nerveux dans l'épaisseur des uretères. Mais actuellement la question est résolue positivement par les recherches de A. et /. Dogiel et de Prolopopoff. Les auteurs ont trouvé des ganglions nerveux avec les fibres correspondantes dans les uretères de beaucoup d'animaux et dans celui de l'homme.

D'après Protopopo/f les mouvements des uretères ne dépendent pas de leur contenu en urine. Dans les expériences de cet auteur on provoquait des mouvements de l'uretère en excitant le bout périphérique du splanchnique, par où passent évidemment les (ilets centrifuges des mouvements des uretères.

D'après le même auteur, les contractions des uretères s'observent aussi sous l'influence d'un commencement d'état asphyxique de l'animal, de même qu'après la compression de la veine cave inférieure; d'où il suit que l'augmentation de l'état veineux du

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sang retentit immédiatement sur les mouvements des uretères.

Os faits parlent indubitablement, en faveur d'un mécanisme central dirigeant les mouvements des uretères. Mais, à notre avis, cela n'exclut pas la possibilité pour les gouttes d'urine de servir d'excitant réflexe aux contractions des uretères.

Le fait est que les expériences de Luchsinger et de Sokoloffonl déjà prouvé qu'il suffit d'injecter, du sérum artificiel dans n'importe quel segment nrétérique, sous une certaine pression, pour obtenir des mouvements rythmiques.

Passons à la vessie et remarquons que cet organe contient des fibres lisses en partie longitudinales et obliques, en partie circulaires. Les libres circulaires grossissent au niveau du col et sont considérées, par quelques auteurs, comme sphinctériennes, ce qui n'est pas juste. Le rôle de ces libres circulaires et longitudinales consiste seulement à exprimer le contenu de l'organe par sa diminution de volume. Le vrai robinet de la vessie c'est le sphincter de l'urèthre, contenant des fibres striées soumises à la volonté. Ce sphincter contient des libres annulaires serrant le canal de l'urèthre au sommet de la prostate. Mais une partie de ce muselé sphinclérien est formée de fibres longitudinales, descendant de la vessie vers le sommet de la prostate et dont la contraction dilate le sphincter.

L'élasticité des libres circulaires du col de la vessie permet à l'urine de s'accumuler Même la vessie cadavérique retientson urine '. Mais dès que la quantité d'urine atteint un certain volume (environ 1,5 litres), alors la tonicité normale de la vessieetde l'urèthre est insuffisante et l'urine sort goutte à goutte par le col vésical. L'éva-

1. On a donné une autre explication ù ce fait. A. Mayer soutient que les libres lisses entrent en contracture après la mort, et cet état dure pendant toute la période de rigidité cadavérique.

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cuation ultérieure de l'urine est réalisée par le réflexe dû à l'excitation des nerfs sensitifs vésicaux, le réflexe agit d'un côté sur les muscles de la vessie, provoquant leur contraction, et de l'autre sur le sphincter uréthral, provoquant son relâchement.

11 n'y a pas de doute que la distension vésicale entre^ tient d'une façon réflexe, jusqu'à un certain degré, la fermeture du sphincter uréthral. L'action excitante des centres immédiats sur le col vésical peut être prouvée par des mesures directes.

Ainsi, à l'état normal, avec une vessie à innervation intacte, le col peut soutenir la pression d'une colonne d'eau de 20 pieds. Mais après la destruction du plexus vésical ou de la moelle lomhaire, le col soutiendra avec peine une colonne liquide de 15 centimètres.

La distension vésicale n'est pas trop élevée et si par conséquent l'excitation des nerfs centripètes n'est pas considérable, le sphincter uréthral prend alors le dessus sur les contractions vésicales apparaissant périodiquement. Mais, si la pression vésicale augmente, les contractions vésicales redouhlent de fréquence et d'intensité. Alors, pour retenir l'urine, il faut des contractions volontaires du sphincter uréthral et même, à son aide, entrent en action le bulbo-caverneux et le sphincter anal qui raccompagne habituellement. A la fin, la tension des forces contractionnelles de la paroi vésicale peut même dépasser ce dernier effort et l'urine sort. Habituellement, les choses n'en arrivent pas là et l'urine est rejetée dès qu'on sent le besoin d'uriner. Ce besoin est provoqué par une goutte d'urine passant dans le col sous l'influence de la poussée mécanique de la vessie.

La miction est donc déterminée par la pression de l'urine sur les parois vésicales, pression atteignant un certain degré et provoquant l'excitation des terminaisons nerveuses intravésicales. Ces terminaisons nerveuses, communiquant l'excitation aux centres

immédiats, provoquent la contraction réflexe de la vessie.

Cette contraction est accompagnée, généralement, d'un relâchement du sphincter uréthral qui s'ouvre et lâche l'urine dans l'urèthre et plus loin, au dehors. Les contractions du bulbo-caverneux, rejetant les dernières gouttes du canal uréthral, viennent aider l'acte réflexe. Enfin la presse ventrale aide aussi à l'évacuation de l'organe, jusqu'à un certain degré. L'action de cette dernière forme un acte combiné dû aux contractions des parois abdominales avec fermeture de la glotte. Alors tout le fruit de l'effort se porte sur le ventre et sur la vessie remplie d'urine. Grâce à ce fait, la presse ventrale aide à l'évacuation de l'organe, une fois que la miction est déjà lancée. Mais, d'un autre côté, la presse abdominale, comprimant la vessie pleine et fermée, augmente la pression de l'urine sur les terminaisons nerveuses intraviscérales et hâte ainsi le réflexe de l'évacuation. Dans les conditions ordinaires, Faction de la presse abdominale sur la miction n'a pas une grande importance.

A l'état normal, à l'instar des vaisseaux, la couche musculaire vésicalese trouve dans un état de contraction tonique constante, mais avec des oscillations périodiques.

Le besoin de miction est déterminé par la pression interne et non par la distension vésicale. D'après Mosso et Pellitcani une pression de 18-20 centimètres d'eau amène forcément le réveil de la miction. Cet acte est donc en partie réflexe, quoique habituellement la million s'exécute par suite de l'impulsion volontaire descendue du cerveau.

118 LES CENTRES DES MOUVEMENTS d'eXCKÉTION

Les conducteurs centripètes do la miction sont les filets centripètes de la vessie et du col. Remarquons que d'autres nerfs sensitifs ont aussi un effet sur la miction,' niais leur action se réalise par l'intermédiaire du cerveau, elle n'est donc pas directe, comme celle des filets centripètes inlra-vésicaux.

L'excitation des racines postérieures, surtout des 2e çt 3e paires sacrées, provoque facilement la contraction réflexe de la vessie. Les recherches de Sokovnine, Navrutzky et Skabitchevsky^TOVL\eni que les contractions réflexes de la vessie peuvent être réalisées, même après la résection de tous les nerfs sacrés. Ce qui s'explique par le fait que dans la vessie se trouvent aussi des filets centripètes sympathiques appartenant au plexus hypogaslrique.

Le réflexe s'exécute ainsi : l'impulsion monte le longdès filets centripètes du nerf hypogaslrique et, à travers le ganglion mésentérique inférieur, descend aux filets moteurs sympathiques de la vessie. Déjà Sukovninc et N. O. Kovalevsky onl prouvé qu'il y avait un centre réflexe vésical dans le ganglion mésentérique inférieur. De Zeissl ' a prouvé que la vessie conserve son activité fonctionnelle même après l'énervation complète. Dans ce cas, la vessie doit donc son activité uniquement à son appareil nerveux intrapariétal. Le D1' Wlasso/f(Soc. de neuropat/i. de Kazan, 1901), dans ses recherches, a prouvé les faits suivants :

Après la résection, chez le chien, du ganglion mésentérique inférieur en même temps que celle des deux nerfs hypogastriques et des deux nerfs érecteurs (à 2 centimètres de dislance), la vessie de ranimai est complètement privée de nerfs centraux. Dans ce cas, les premières douze heures, il y avait anurie complète, puis parurent les premières gouttes, à la suite d'une introduction du thermomètre dans le rectum. Puis, l'urine paraissait par gouttes ou par petite quantité toutes les demi-minutes [ischurie paradoxale), en même temps il y avait incontinence alvine. Au bout de 3 semaines a commencé une