RÉACTIONS ANORMALES OÙ PARADOXALES DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN

Nous avons vu dans cet examen du liquide céphalo-rachidien successivement pratiqué dans les méningites cérébrospinales primitives, puis secondaires, que les éléments de cette réaction perdaient peu à peu la précision el la netteté qu'ils avaient tout d'abord (germes infectieux, polynucléaires altérés, hquide trouble) pour s’atténuer, pour devenir frustes en quelque sorte lorsqu'ils sont réduits à une simple lymphocytose dans un liquide limpide. |

C'est pourquoi dans ce dernier groupe de faits on est arrivé à ne plus donner au processus méningé le nom de méningite, mais celui de réaction méningée.

Les phénomènes seraient ainsi facilement classés. On aurait d’une part les méningiles proprement dites avec tous les signes déjà décrits, d’autre part les réactions méningées caractérisées par une simple lymphocytose.

Malheureusement un certain nombre d’anomalies, dont quelques-unes méritent bien le nom de paradoxales qu'on leur a donné, viennent troubler cet ordre et surtout rendre obseure l'interprétation pathogénique.

Nous avons signalé déjà pour la méningite cérébro-spinale à méningocoques quelques-unes de ces particularités. Nous

RC TIRE

avons vu la possibilité de trouver un liquide clair, limpide, avec de simples lymphocytes au lieu de polynucléaires, avec ou sans méningocoques ; le remplacement de polynucléaires altérés ou morts par des polynucléaires vivants. Devé a mème signalé récemment un cas où, malgré la présence de méningocoques dans le liquide, il n'aurait trouvé que des polynucléaires absolument imtacts.

Dans les méningites bactériennes autres que celle à méningocoques, les caractères physiques du liquide sont aussi, nous l'avons vu, des plus variables. Généralement la formule cytologique est à polynucléaires allérés ; elle peut cependant être bien différente.

Dans les :méningites à pneumocoques notamment, on a fréquemment trouvé une richesse du liquide en germes microbiens très marquée à côté d’une pauvreté leucocytaire allant quelquefois jusqu’à complète absence de ces éléments. (Observations de Triboulet, Ribadeau-Dumas et Ménard, Achard, Achard et Ramond, Castaigne et Debré, ete.) — Même observation aurait été faite par Vincent pour le baaille tétragène, par Pissavy et Guggenheim pour un eocco-bacille, par Monod pour le streptocoque, et par d’autres auteurs pour les méningites dites séreuses en général.

Nous pouvons donner comme exemple l'observation inédite, que nous avons pu suivre dans le service de M. le professeur Baumel. Cette observation est due en grande partie à l’obligeance de notre ami le docteur Gaujoux, chef de clinique.

OgservarTioN III

(Inédite)

QUADRIPLEGIE INFANTILE AVEC PNEUMOCOCCIE MÉNINGÉE SANS RÉACTION LEUCOCYTAIRE DU LIQUIDE CÉPHALO - RACHIDIEN

L'enfant G. L., âgé de 10 mois, a été apporté le 22 novembre 1909 à la Clinique des maladies des enfants (professeur Baumel) parce qu'il présente, depuis 15 jours, une impotence fonctionnelle remarquable des quatre membres, du tronc et du cou.

Cet enfant, jusqu'alors bien portant, est né à terme, a été nourri au sein, et pesait à 8 mois plus de 9 kilogr. 11 a mis sa première dent à 5 mois et en a actuellement six.

Comme antécédents personnels, nous ne trouvons mentionnées qu'une rougeôle à 5 mois et une entérite légère presque à la même époque.

Antécédents héréditaires. — Le père et la mère de l'enfant sont bien portants ; ils ont perdu un premier enfant, mort d'accidents intestinaux et de méningite (?), à l’âge de 9 mois.

Maladie actuelle. — L'enfant qu'on nous montre fut pris brusquement, il ya 15 jours ({5novembre 1 909), au milieu de la nuit, de fièvre intense et présenta un ou deux vomissements, mais peu abondants ; puis, tout rentra dans l'ordre. La veille, on nous mentionne que l'en-, fant aurait mangé un petit morceau de poire; mais il est certain qu'à aucun moment on n'a noté de diarrhée. Il est impossible de savoir si l'enfant, quelques jours auparavant, n'a pas présenté d'angine ni de catarrhe nasal; il toussait sans doule un peu, mais n'avait ni fièvre ni dyspnée et paraissait en somme très bien portant. Il n'y eut donc, tout compte fait, qu'une mauvaise nuit, de la fièvre, quelques vomissements, peut-être aussi quelques secousses

convulsives, d’ailleurs peu marquées, sans grand tableau éclamp- 5)

NEC = tique, puisque le médecin ne s’en préoccupe pas; il n’y avait vraisemblablement ni Kernig, ni raideur de la nuque.

Le matin venu, tout rentre dans l'ordre : la fièvre tombe, l'enfant est mis au sein et le prend normalement; ce n’est que le lendemain que l'entourage du petit malade s'aperçoit que celui-ci ne remue, quand on le délange, ni bras, ni jambes ; on a noté encore, semble-t-il, quelques mouvements les premiers jours au niveau des mains ; mais la paralysie des membres ne tarde pas à être complète ; elle semble même toujours s'étendre, puisque l'enfant ne peut bientôt plus soutenir sa tête.

E'ramen le 24 novembre. — L'enfant allongé sur la table d'examen parait en état de flaccidité musculaire absolue ; si on lui soulève les bras et les jambes, ils tombent tous inertes et sans aucun temps d'arrêt. L'enfant assis sur les fesses ne peut pas se maintenir dans celle position; la têle et la colonne vertébrale s'affaissent aussitôt, le tronc plié en avant, en arrière ou sur un côté suivant la position donnée à la tête elle-même. Au niveau de toutes les articulations du corps, on conslale une mobilité anormale des segments osseux ; la laxité articulaire est extrême. Ni raideur de la nuque; ni Kernig, puisque la flexion forcée peut, au contraire, être notablement exagérée. Légère déviation de la face à droite avec peut-être un peu de strabisme interne de l'œil droit. Pas d'inégalité pupillaire.

Aucun réflexe tendineux ; les réflexes cutanés paraissent presque entièrement abolis, mais ces faits sont d'une observation difficile, étant donnée l’indocilité de l'enfant.

La sensibilité à la douleur parait presque entièrement abolie, le petit malade ne réagit en effet à aucun moment à la piqûre, ni par des mouvements (il est paralysé), ni par des cris. Les autres sensibilités sont impossibles à apprécier.

L'état des sphincters ne peut être déterminé, étant donné le jeune âge de l'enfant.

Le 24 novembre, est praliquée une ponction lombaire qui donne un liquide en état manifeste d'hypertension, mais très limpide : eau de roche. La centrifugalion longtemps prolongée ne laisse pas voir de culot appréciable; mais l'étalement sur lame et la coloration du fond du tube démontre la présence d’un très grand nombre de diplocoques encapsulés (30 à 50 par champ) prenant le Gram, qui

QU

semblent étredéjà à première vue des pneumocoques ; mais qu'idenüfie bientôt définitivement la méthode des cultures et des inoculations (1).

On ne constate d'ailleurs sur la lame d'étalement du culot aucune réaction leucocytaire (ni mono, ni poly); le champ tout entier du microscope est occupé par un nombre considérable de microbes (60 à 100) fortement colorés.

L'examen chimique du liquide céphalo-rachidien, dù à l'obligeance de notre ami Mestrezat, révèle une quantité notable d'albumine (0,40) ; le reste de la formule est normal.

Il n'a pas été possible de procéder à l'examen électrique habituel de chaque muscle. Mais notre ami le docteur Marquès a bien voulu essayer d'établir les résultats de l'exploration par faradisation générale des membres supérieurs, puis des membres inférieurs; les observations suivantes ont pu être faites :

Membres supérieurs. — Contraction avec rapidité normale des fléchisseurs et extenseurs des doigts et des biceps droits et gauches; la contraction du triceps parait faible.

Membres inférieurs. — Contraction lente des jumeaux droits et gauches ; contraction du jambier et du péronier droits tandis que la contraction des mêmes muscles à gauche n'a pu être perçue. Pas de contraction perceptible au niveau des cuisses.

Traitement. — L'enfant est soumis à un traitement électrique pru-

(1) Il s’agit en effet de cocci ovoides, en grains d'orge, très nettement colorés, dont une des extrémités est arrondie, l’autre effilée ; les cocei sont groupés par deux, les extrémités effilées se regardant, et le groupe ainsi constitué est entouré d’une capsule le plus souvent bien apparente, surtout ne te avec le bleu de méthylène phéniqué, moins avec le violet de gentiane.

Ce diplocoque prend le Gram. Croyant avoir affaire au pneumocoque, on ensemence un tube de sérum de lapin jeune avec le culot de centrifugation ; le tou, est porté à 31° et le tube apparait trouble au bout de 20 heures. À ce moment nous examinons une goutte du bouillon et y constatons la présence en culture abondante du même diplocoque encapsulé déjà reconnu et qui prend le Gram.

Un quart de centimètre cube de cette culture inoculé à une souris grise lue l'animal en 24 heures avec généralisation du diplocoque qui est retrouvé dàns le sang du cœur. Le cobaye, le rat blanc se sont montrés beaucoup plus résistantst et après injection intrapéritonéale de 2 centimètres cubes ne paraissent pas avoir réagi autrement que par une manifestation locale.

Etant donné le jeune àge de l'enfant et la pusillanimité de la mère, nous n'avons pas pu pratiquer le sérodiagnostic.

eg es

dent (courant galvanique léger). On a fait 3 ponctions lombaires suivies d'injection d’électrargol.

Résultats. — L'état de l'enfant est amélioré; la sensibilité est entièrement et très rapidement revenue; la motilité est en partie rétablie au niveau des mains et des avant-bras, peut-être aussi un peu au niveau des jambes, puisque l'enfant, légèrement soutenu sous les bras et le tronc bien sanglé, peut se maintenir un instant debout; les muscles du cou ont aussi recouvré une partie de leur tonicité ; la tête n’est plus aussi ballante, la parésie faciale et le strabisme interne geuche sont très atténués, mais les muscles du dos paraissent demeurer plus atteints, et l’on doit laisser l'enfant couché pour éviter l’exagération d'une cyphose dorsale; dans les muscles des cuisses on ne perçoit aucune contraction.

Au point de vue des données fournies par l étude du liquide céphalo-rachidien, on n'y retrouve actuellement que 0,30 centigrammes d’albumine (examen chimique) et à peine quelques microbes en voie de phagocytose dans quelques polynucléaires (2 à 3 par champ) (examen bactérioscopique et cytologique). La culture reste négative.

Le 5 février 1910, l'enfant ne présente plus à l'examen qu'une parésie marquée des membres inférieurs, principalement des cuisses. Il remue ses bras, ses pieds, peut se tenir assis sur le bras de sa mère. L’asymétrie faciale a disparu.

L'examen électrique pratiqué à celte date montre des résultats à peu près identiques à ceux du premier examen, sauf une plus grande contractibilité des biceps aux deux membres supérieurs.

Enfin, une ponction lombaire faite le 6 février montre un liquide clair, eau de roche, avec une tension assez marquée. Culot très peu abondant dû à une petite hémorragie au moment de la piqûre et ne renfermant que des globules sanguins. Aucun élément cytologique ou microbien. Pas d'hyperalbuminose.

Voici quelques réflexions dues à notre ami Gaujoux que lui a inspirées celte observation :

« Dès la lecture de celte observation, malheureusement incomplète à certains points de vue, il apparait très nettement qu'au point de vue purement symptomalique, nous avons eu affaire à une paralysie infantile aiguë, presque généralisée à tous les muscles de la vie de

EAN

relation ; cette paralysie ne toucha pas également tous les groupes musculaires du tronc et des membres de l'enfant; elle a régressé d'une façon manifeste, mais reste encore étendue. Mais le diagnostic purement séméiologique une fois posé, est-il permis d'assimiler absolument notre observation aux faits classiques de poliomyélite aiguë pure des cornes antérieures et, d'autre part, où fixer le siège de cette poliomyélite ? Comment expliquer, par une seule lésion de la substance grise des cornes antérieures de la moelle, le léger strabisme interne de l'œil gauche, la parésie faciale unilatérale constatés au début de l'affection? Comment surtout interpréter le second élément symptomatique relevé chez notre malade : nous voulons parler dela pneumococcie méningée? Celle-ci a été démontrée considérable,puisque,dans le liquide céphalo-rachidien elair,sans réaction leucocytaire, que nous fit retirer la ponction lombaire, nous avons trouvé un si grand nombre de pneumocoques que la préparation présentait véritablement l'aspect d’une culture pure de ce microbe. Ce pneumocoque bien identifié s’est d'ailleurs montré virulent à la dose de un quart de centimètre cube de la culture en bouillon âgée de 24 heures.

Le fait de l'absence de réaction cytologique dans le culot de centrifugation du liquide céphalo-rachidien ne vient en aucune façon atténuer la valeur séméiologique de la pneumococcie méningée. Il est possible aujourd'hui d'admettre qu’à côté des méningites complètes (avec réactions chimique, cytologique, bactériologique positives), il existe des atteintes partielles ou plutôt incomplètes de la séreuse arachnoïdienne. Parallèment aux réactions méningées sans méningite chimiqueet sans pullulation microbienne intrarachidienne, on rencontre des infections méningées sans réaction cytologique.Au point de vue spécial des méningites à pneumocoques, Mouïsset et Lyonnet ont observé, il y a déjà longtemps, un cas dans lequel il n'y avait à la nécropsie que de l’æœdème cérébral sans pus ni fausses membranes ; la sérosité de l’æœdème était absolument claire et transparente, mais la culture de ce liquide révéla la présence d'un pneumocoque virulent. À la Société médicale des hôpitaux de Paris, Castaigne et Debré, il y a plus d’un an, puis, tout récemment, Achard et Ramond, Lesieur, Froment et Garin, enfin Guillain et CI. Vincent, ont rapporté des observations analogues, si bien qu'au point de vue spécial de la méningite à pneumocoques, Netter a pu écrire qu'il est de règle de ne pas y trouver de réaction leucocytaire,

La pneumococcie méningée permet donc à elle seule d'affirmer qu'à côté, et peut-être au-dessus de la paralysie infantile, existait chez notre petit malade une altération vraie de la séreuse arachnoïdienne. Cette conclusion trouve dans les résultats de l'examen chimique du liquide céphalo-rachidien une nouvelle confirmation.

La pneumococcie ménigée semble done devoir être invoquée comme point de départ du complexus symptomatique. L'étendue, mais l’inégale répartition de la paralysie sur les muscles des membres, du troncet du cou, la parésie du moteur oculaire externe droit et du facial du même côté, l'hypertension du liquide céphalo-rachidien, tous ces faits plaident en faveur d'un processus pathologique méningé primitivement étendu el non pas localisé en un point des cornes grises antérieures de la moelle.

Quant à la question de savoir par quelle voie le pneumocoque a pénétré dans l'organisme de l'enfant, l'hypothèse d'une infection ascendante au niveau des voies digestives nous apparait comme la plus vraisemblable. Elle est confirmée par l'examen des mucosités bucco-pharyngées qui, 15 jours après l'invasion de la paralysie, a démontré la présence d'un pneumocoque virulent. A noter, d’ailleurs, que, dans le voisinage du petit malade, un homme fut atteint de pneumonie ou congestion pulmonaire 10 jours avant le début de la paralysie et que, quelques jours auparavant, un autre enfant, dans une maison voisine, a été aussi atteint de paralysie infantile généralisée et a succombé.

Quadriplégie infantile et pneumococcie méningée, tels sont donc les éléments du diagnostic porté chez nolre petit malade. »

Telles sont les conclusions intéressantes de M. Gaujoux à propos de cette observation. Nous nous permettrons cependant quelques restrictions au sujet de son interprétation, que nous développerons plus amplement dans notre étude pathogénique générale.

Comme faisant anthithèse avec ces faits, il faut placer ceux où un liquide céphalo-rachidien trouble et puriforme même est constitué par de nombreux éléments cellulaires polynucléaires et ne renferme absolument aucun germe. Ni l’ensemencement sur les divers nulieux, ni l’inoculation aux

en he

animaux ne donnent de résultats positifs. De Massary et Weil, Rist, Widal et Philibert, Widal et Elienne Brissaud, Deléarde, Bridoux ont rapporté des faits de ce genre. Ce qui caractérise en outre tous ces faits, c'est la constatation de l'intégrité absolue des éléments polynucléaires. Quelques-uns élaient en rapport avec l'existence d’une otite suppurée (de Massary et Weil, Rist). Il sont à rapprocher de façon intéressante d'une part de la constatation de polynucléaires inlacts avec méningocoques par Devé, d'un autre côté de la constatation analogue dans l'urémie par Chauffart.

Enfin, nous croyons devoir placer, au nombre de ces réactions paradoxales, les réactions du liquide céphalo-rachidien constatées dans certaines affections, sans qu'il y ait eu aucune manifestalion clinique du côté des centres nerveux et des méninges. Constatées par surprise dans les oreillons par Monod, elles ont surtout été bien étudiées par Hutinel et par ses élèves, dans les fièvres éruptves, dans les érythèmes et les dermites des nourrissons (Ferrand). Elles sont constituées par de la lymphocytose. Dans aucun de ces cas signalés par ces auteurs, il n’y a eu aucune manifestation clinique nerveuse.

Peut-être pourrait-on en rapprocher les lymphocytoses observées par Jonitzesco et Galasesco dans la blennorragie ?

Si maintenant nous voulions résumer en un court tableau la diversité de ces résultats fournis par l'examen du liquide céphalo rachidien, voici ce que nous trouverions :