TECHNIQUE
La technique, employée (Descamps) dans plusieurs observations rapportées ici, n'a rien de bien original, mais elle comporte une série de procédés destinés à minimiser l'intervention (qui demande ainsi normalement moins de 30 minutes), à la rendre plus « légère ». Il s'agit en quelque sorte d'une opération de choix, non de nécessité, et il vaut mieux ne pas opérer que d'opérer lourdement.
Nous décrirons donc avec quelques détails la technique utilisée.
Premier acte. Préparatifs (avant le début de l'anesthésie générale).
1) Table orthopédique avec pelvi support en « U » pour les cassettes de face.
2) Fixer la hanche fracturée en flexion 20°, abduction 20", rotation interne 20° (pour que le col soit à peu près horizontal), hanche opposée en même position de flexion et rotation (pour équilibrer le bassin) et 40° d'abduction.
3) Mise en place d'une seule agraffe antérieure repérant le centre de la tête (deux travers le doigt au-dessus et en dehors du point de passage des vaisseaux fémoraux sous l'arcade crurale).
4) Placer l‘ampoule de face centrée sur l'agraffe et l'ampoule de profil sur le milieu du pli génito- crural, faisant un angle de 50° avec l'axe du membre fracturé.
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5) Prendre la première série de clichés. De face, en marquant au stylo bille laissé en place un point situé environ 2 cm. sous la ligne sous-trochantrienne. De profil, en tenant le bord de
la cassette bien horizontal.
6) Lire les clichés. Apprécier les erreurs relatives à l'agraffe, au stylo et la direction du col par rapport au bord du film.
7) Mise en place des champs : grand drap troué taille deux personnes couvrant tout, à travers lequel on palpera l'agraffe, et jersey collé à travers lequel on voit le trait de stylo.
- Anesthésie.
Par définition, chez ces malades, il n'y a pas de réduction à faire, aussi l'anesthésie est simplifiée : on peut même pratiquer chez les malades âgés une simple anesthésie de base (Largactil, Dolosal, Diparcol) associée ou non à une locale. Ceci entraîne une sédation douloureuse et une atonie largement suffisante pour pratiquer l’enclouage.
Deuxième acte. Abord.
1) Incision postéro externe (au niveau du bord postérieur du fémur de 5 à 10 cm. suivant l'embonpoint, s’arrêtant en haut au repère stylographique corrigé.
2) Incision franche de la graisse et du fascia lata.
3) Dissection du vaste externe jusqu'à environ 2 cm. de la ligne âpre. Incision du muscle à ce niveau, suivant les fibres, jusqu'au fémur.
4) Dégager le fémur à la grande rugine courbe. Placer un écarteur à bec sur la berge antérieure et éventuellement un 2° écarteur sur la berge postérieur si le sujet est gras.
Troisième acte. Mise en place de la broche.
1} Attaquer la corticale externe à la gouge de 6 mm. dirigée. vers la tête. L'attaque doit se faire en principe 15 mm. en arrière de la face antérieure de l'os et 25 mm sous la crète sous-trochantérienne. (angle supérieur de la plaie opératoire. Ne pas “hésiter cependant, vu l'importance extrême du point d'attaque, à palper la crête avec un instrument). On fera Varier un peu ces chiffres. de 15 à 25, suivant la taille de l'os et les circonstances. Plus on attaque bas, meilleur sera le montage, mais plus subtiles seront les embûches et, dans les fractures sans déplacement, nous répétons qu'il ne faut pas chercher la difficulté. | S
. 2) Raser la face antérieure du col avec une broche de 20 dixièmes tenue à la main. On doit buter sur le cotyle.
3) Introduire une broche semblable dans le trou de la gouge
et la conduire à petits coups de marteau, qui donnent de très bonnes impressions tactiles.
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Pour la direction, 2 séries de repères : d’une part, l'agraffe et la direction du col corrigée d'après les premiers clichés, d'autre part la broche auxiliaire.
On ne sent aucune résistance dans le col, une résistance plus ou moins pénible dans la tête, et enfin le son change nettement et la progression s'arrête quand on arrive sur la corticale de la tête (ou parfois sur le cotyle).
4) Enlever la broche auxiliaire et mesurer par différence, la portion enfoncée de la broche guide, enlever le ou les écarteurs.
5) Radio de contrôle, face et profil.
6) Pendant le développement des radios, hémostase, choix du clou.
7) Lecture des radiographies ; si position incorrecte de la broche, recommencer.
Quatrième acte. Mise en place du clou.
1)Remettre l'écarteur. Si la corticale paraît dure, agrandir le trou de gouge au petit ciseau frappé dans la direction des ailettes (une ailette vers le haut).
2) Faire mordre le clou choisi (après correction radiographique) sur la corticale, par quelques coups de marteau. Avoir soin de diriger le clou un peu plus perpendiculairement à la corticale que la broche (danger de dérapage). Dès que le clou mord, le placer exactement dans la direction primitive de la broche.
3) Enfoncer le clou en observant deux précautions essentielles:
a) Tous les centimètres, mesurer la broche pour voir si elle ne s'incarcère pas.
b) Surtout, frapper doucement, « solliciter » le clou, ne pas le brutaliser et notamment au moment où il atteint la tête( changement de son) (danger de déplacer la tête, qu'il faut toujours éviter. Ne se servir que de clous bien affutés).
4) Enlever la broche. Enlever les écarteurs. Contrôle radiographique de face et de profil.
Cinquième acte. Suture.
1) Quelques catguts sur le vaste et suture du facialata.
2), Lecture des clichés : être prêt à modifier le montage s'il est réellement trop incorrect (en particulier clou trop long ou trop court).
3) Suture de la peau.
Fin de l’anesthésie.
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4) Le patient étant remis sur le charriot, il reste deux gestes intéressants à envisager : à |
a) Faire une dernièré série de radiographies « de luxe >» de face et en Lauenstein pour avoir de bonnes images pas trop agrandies. | eh
b) Si doute sur la solidité du montage (rare pour les fractures sans déplacement), ou sur la docilité du patient (fréquent pour les fractures sans déplacement) faire botillon plâtre limitant la rotation externe. at TM F2 rt RES
À QUELLE PÉRIODE LA REPRISE DE LA MARCHE POURRA- T-ELLE ÊTRE AUTORISEE ? : |
La consolidation d'une fracture du col sans déplacement ne doit pas être envisagée comme celle des fractures avec déplacement en abduction ou en adduction. |
La consolidation des fractures avec déplacement est dominée par la revascularisation du moignon du col et de la tête ; le système vasculaire ayant été détruit ou fortement lésé lors du traumatisme. Dans ce cas, la consolidation se fera, comme le pensait PHEMIS- TER et comme l'a prouvé TOVE chez le chien, par réhabilitation de proche en proche et aussi par revascularisation périphérique (Judet). Le fragment interne et la tête se comportent comme un greffon et doit subir une période de résorption avant la réhabilitation. Ceci impose une mise en charge tardive, 120 jours, en général. pr
Dans le problème qui nous intéresse, les données sont un peu différentes, le système de vascularisation du col est peu lésé, les pédicules vasculaires extra-osseux cheminant sous le feuillet synovial: demeurant intacts, le système vasculaire intra-osseux est seul touché, son étude nous montre que cette atteinte peut n'être que partielle, même dans les fractures complètes sans déplacement. Ainsi: le fragment interne et la tête conservant une vascularisation: para-normale, ‘il n'y aura pas de phase de résorption:. Aussi Peut-on logiquement envisager une consolidation plus rapide et, Par voie de conséquence, la possibilité d'une -mise en charge du membre atteint plus précoce. | :
La reprise de la marche paraît pouvoir être autorisée entre. le vingtième et le trentième jour, pour les fractures stables incomplètes, traitées par le décubitus ; entre le soixantième et le quatre- Vvingt-dixème jour pour les fractures instables traitées par l'enclouage (obs. n° 9, reprise de la marche au 35° jour.)
Les observations sont classées par ordre progressif d'intérêt :
1) Les fractures S.D. traitées par le décubitus.
Obs: EX 5.
2) Les fractures S.D. traitées par l'extension continue. Obs. 6 à 8.
3) Les fractures S.D. enclouées d'emblée.
OBS 9 à: 13:
4) Les fractures S.D. déplacées secondairement. (5 enclouages - 3 arthnoplasties)
Obs. 14 à 19.
Les schémas reproduits correspondent à la réduction des calques des radiographies initiales ; ils ont tous le maximum d'exactitude.
E:: 30 ans.
Accidenté le 7 avril - Chute de sa hauteur dans la rue. Présentant : - Impotence fonctionnelle absolue du membre inférieur droit.
- Douleur au niveau des adducteurs à la face interne de la cuisse droite.
- Aucune déformation ni attitude vicieuse.
- Point douloureux exquis au niveau de la hanche.
- Douleur à la mobilisation passive du membre. Radio : Fracture transcervicale incomplète du col du fémur droit,
Traité : Repos au lit simple, sans mobilisation. Reprise de la marche le 4 juillet, soit après trois mois .
S.., 76 ans. Accidentée le 26 juin 1951 - Chute de sa hauteur en se chaussant.
Présentant : - Douleur vive au niveau de la hanche droite.
- Impotence fonctionnelle incomplète.
- Pas d'attitude vicieuse ni de déformation. Ne peut détacher le talon du plan du lit.
Radio : Fracture incomplète du col du fémur droit. Traitée : par repos au lit avec mobilisation active. Reprise de la marche début Septembre, le 7, une radio montre la
disparition du trait de fracture.
Revue le 19 octobre 1955, marche normalement.
PAT ter
M.., 80 ans.
Accidentée le 25 juillet 1955 - Chute dans les escaliers. Présentant : - Impotence fonctionnelle partielle, détache le talon
du plan du lit.
- Douleur au niveau de la région obturatrice.
- Aucune déformation ni attitude vicieuse.
Radio : Face et profil : fracture transcervicale incomplète du col.
S.D. Tomographie : sur la coupe à 7 cm., fracture transcervi-
cale complète du col.
Traitée : En raison de l’état général mauvais par le repos au lit. La malade est décédée 4 jours après.
M.., 60 ans.
Présentant : - Douleur au niveau de la hanche gauche.
- Impotence fonctionnelle incomplète, le malade peut faire péniblement quelques pas.
- Douleur obturatrice siégeant au niveau du sillon génito-crural et le long de la face interne de la cuisse.
- Ne peut détacher le talon du plan du lit. Pas de | déformation ni d'attitude vicieuse.
Radio : Trait de fracture presque imperceptible sur le col. Traité : Par repos au lit et mobilisation active. Reprise normale de la marche le 20 février.
D.., 64 ans.
Accidentée le 19 mars 1955 - Chute de sa hauteur. Présentant : - Douleur obturatrice vive à gauche.
- Impotence fonctionnelle incomplète, ne peut marcher, mais peut soulever le talon du plan du lit.
- Pas de rotation externe ni de déformation.
Radio : Fracture incomplète du col du fémur gauche. Traitée par le repos au lit avec mobilisation active ; reprise de la marche le 15 avril, soit 27 jours après l'accident. Revue en août en excellent état.
Fissure inférieure
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— Ob. n° 5 —
Type : fissure incomplète intéressant le bord sur $rieur du col.
BE 60 as;
Accidenté le 2 février 1953 - Chute de sa hauteur. Présentant : - Douleur au pli de l'aine, et région obturatrice.
- Pas d'impotence, pas de déformation.
- Pas d'attitude vicieuse.
Radio : Fracture du col basi-cervicale, sans déplacement. Traitée : Pendant 30 jours , extension continue, ensuite mobilisation au lit.
Au 65° jour, reprise de la marche sans incident.
F.., 80 ans.
Accidentée le 3 septembre 1953 - Chute dans les escaliers. Présentant : - Impotence fonctionnelle absolue du membre infé-
rieur gauche.
- Douleur dans la région obturatrice gauche.
- Aucune déformation ni attitude vicieuse.
Radio : Fracture basi-cervicale du col du fémur gauche sans dé-
placement.
Traitée : Extension continue avec broche rétro-tubérositaire. Le
1 novembre, on enlève la traction et l'on commence la mobi-
lisation au lit.
Le 30 novembre, se lève, marche, la semaine suivante, sort du
service.
CA, 60 ans.
Accidentée le 9 janvier 1952. Chute de sa hauteur. Présentant : - Douleur dans la hauche gauche.
- Hémiplégie gauche datant de 1950.
- Pas de déformation apparente.
Radio : Fracture transcervicale incomplète du col. Traitée : extension continue.
Décédée le 6 juillet 1952.
