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ment des blessés furent considérés comme invalides. Fait particulièrement intéressant, la quantité de poids employée était beaucoup moins importante, et cependant, en cas de nécessité, des tractions de 20 kilogs pouvaient être supportées sans aucune gêne, sans la moindre douleur, le contre-poids du corps pouvant être intégralement mis à profit.

Züppinger et Christen, reprenant les idées de Bülher, pensent au contraire que lorsqu'on applique la traction sur la tubérosité tibiale, au point distal de l'articulation, la contracture des muscles bi-arti-

culaires peut être ‘plus facilement réduite et par des poids moins importants.

Combien de fois cependant a-t-on pu constater que la traction tubérositaire, malgré l’augmentation du

poids, ne provoque aucune correction supplémentaire :

des déplacements. On a l’impression qu’il existe une sorte de seuil au-dessus duquel il n’y a plus d’action possible sur les fragments.

Ce qui se passe est facile à saisir : « Une augmentation de poids, dit Felsenreich, provoque une douleur de distension de larticulation du genou contre laquelle le blessé essaie de lutter. Pour mettre son articulation au repos, il contracte ses muscles postérieurs généralement les moins lésés, triceps sural dans les fractures basses, ischio-jambiers dans les fractures plus haut situées, augmentant ainsi l’angulation postérieure et le raccourcissement ; il se produit un spasme musculaire, entretenu par un véritable cercle vicieux. »

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Il y a donc un intérêt majeur à ce que la traction laisse l'articulation du genou au repos, ou plus simplement il faut que la traction soit absolument indolente, et c’est pourquoi loin de commencer l’extension par une traction tibiale, il faut d’abord placer l'extension dans le fémur. Toute autre méthode entraîne fatalement un spasme musculaire de défense, et ne permet pas la diminution rapide des poids de traction, nécessaire pour empêcher la distension exagérée des muscles contracturés et son résultat final : l’atrophie musculaire.

Felsenreich rapporte notamment deux cas très instructifs dans lesquels l’application d’une traction trans-tubérositaire de 15 kilogs n’avait donné que des résultats incomplets ; l’intervention était envisagée, mais de vives douleurs étant apparues au niveau du genou, une extension moindre de 12 kilogs fut appliquée dans la diaphyse fémorale, cemme moyen d'attente. L’amélioration fut immédiate, et il suffit d’une demi-journée pour réduire l’angulation postérieure et le raccourcissement.

Il résulte de cet exposé que les suites sont meilleures lorsque la traction est appliquée au fémur. Cependant il existe certaines variétés de fractures où une traction trans-tubérositaire doit secondairement être envisagée. Nous insisterons plus loin sur ces cas, où la traction fémorale ayant réduit le chevauchement, demeure incapable de lutter utilement contre une angulation, et doit être remplacée par une traction tibiale qui, venant à son heure, parfait la réduc-

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tion. Le traitement par broche de Kirschner doit, à notre avis, se décomposer parfois en deux temps et, loin de s’opposer, les deux méthodes de traction peuvent se compléter.

Le traitement orthopédique des fractures de cuisse peut donc se résumer de la façon suivante :

— Traction fémorale première, seule capable de réduire le chevauchement et le raccourcissement ; le plus souvent susceptible de supprimer l’angulation des fragments. Doit s’employer toujours d'emblée. Dans certains cas :

— Traction tubérositaire seconde, mise en œuvre contre des angulations rebelles à la traction fémorale.

— Exceptionnellement, traction tubérositaire première, dans quelques fractures supra-condyliennes basses, où la brièveté du fragment inférieur empêche d’y placer le fil de traction, ou lorsque la radiographie montre l’existence d’une fissure descendante atteignant l’épiphyse : la broche ne doit, en aucun cas, traverser le foyer de fracture, ni l’hématome fracturaire. |

d) LES INDICATIONS DE LA MISE EN PLACE FÉMORALE OÙ TIBIALE, PARTICULIÈRES A CERTAINES FRACTURES DE CUISSE.

Nous n’insisterons pas sur certaines fractures supracondyliennes très basses, qui entrent plutôt dans le cadre des fractures de l'extrémité inférieure du fémur, et où s'impose d'emblée la mise en place d’une extension tibiale. Dans toutes les autres formes de

fractures de cuisse, hormis bien entendu les cas d’impossibilité majeure, telle l’existence d’une lésion cutanée, d’une plaie des parties molles de la cuisse, la broche sera d’abord mise en place dans le fémur. Qu'il s’agisse d’une fracture haute, d’une fracture du 1/3 moyen, ou d’une forme basse, on est assuré qu’une telle pratique donne au moins une certitude absolue : celle d’une correction certaine du chevauchement. Pour reprendre la phrase de Decker, on n’a en définitive que le raccourcissement que l’on veut avoir. : |

Il en est tout autrement de la réduction des angulations. Les incurvations latérales internes ou externes (nous ne voulons pas parler des décalages latéraux dans les fractures transversales) ont peu d’importance et sont, en général, facilement corrigées. Au contraire, les angulations antérieures ou postérieures donnent parfois de grandes difficultés.

L’angulation postérieure, nous l’avons vu, était le lot habituel des fractures traitées par lextension tibiale dans les cas de Felsenreich. Mais il était possible de la réduire facilement par une mise en place de la broche dans le fémur en raison de la tendance naturelle de cette traction à produire une légère angulation antérieure. On conçoit donc que la bascule en arrière du fragment inférieur donne peu de difficultés dans la traction fémorale, et qu’il puisse ne pas toujours en être de même en ce qui concerne Pangulation des fragments en avant.

Lorsqu'on se rapporte aux caractères anatomiques

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des fractures du fémur, on voit que la direction du trait dans les fractures spiroïdes, habituellement oblique en bas, en avant et en dedans, peut plus rarement être oblique en bas et en arrière. Si le fragment inférieur bascule plus souvent en arrière, cela tient non seulement à l’action des muscles gastrocnémiens, mais aussi à l’obliquité plus fréquente du trait en bas et en avant. Dans ce cas, quand il y a tendance à l’angulation antérieure, si la réduction du chevauchement est réalisée, les fragments ont malgré tout tendance à s'appuyer l’un contre l’autre : un appui antérieur relativement faible suffit à corriger la déformation. Au contraire, lorsque le trait est oblique en bas et en arrière, même sollicité par les muscles postérieurs, le fragment inférieur a tendance à s’écarter de plus en plus du fragment supérieur favorisés par la traction fémorale, l’angulation et l’écart des fragments sont impossibles à réduire même par un appui antérieur puissant, d’ailleurs dangereux pour les téguments et les parties molles.

Il convient donc d’opposer deux formes d’angulation antérieure des fragments :

__ June facilement réductible, nécessitant seulement de petits moyens de contention (fragment inférieur en arrière à l’origine) ;

— J’autre rebelle, à tendance progressive nécessitant une thérapeutique active (fragment inférieur en avant à l’origine).

L’obliquité du traït en bas et en arrière étant plus fréquente dans les fractures basses, nous avions pensé

au début qu’on voyait surtout ces angulations antérieures rebelles dans-les fractures basses. En réalité on les observe aussi bien dans les fractures hautes, et dans tous les cas il n’y a qu’un seul mode de traitement : la transformation de la traction fémorale en

traction tubérositaire.

La tendance que présente cette méthode à basculer le fragment inférieur en arrière, devient ici favorable et suffit le plus souvent à réduire correctement

la fracture.

Obs. II. — M. Ga.…., 36 ans, fracture spiroïde du fémur gauche au tiers moyen. Trait oblique en bas et en arrière. Crosse antérieure.

Accidenté le 28 juin 1937. Le même jour broche de Kirschner diaphyso-épiphysaire. Traction initiale de 10 kilogs, portée à 15 kilogs le lendemain. Le 5 juillet 1937, hypercorrection avec écart des fragments par bascule du fragment inférieur en avant. On enlève 5 kilogs. Le 7 septembre 1938, il n’y a pas d'amélioration malgré un appui antérieur par pelote. Ablation de la broche fémorale, qui est remplacée par une broche trans-tubérositaire.

Le 8 septembre 1937, réduction tout à fait satisfaisante. Ablation de la broche au bout de 55 jours. Durée d’hospitalisation totale : 3 mois, 1 jour. Durée de l’incapacité : 7 mois. Taux de VI. P. P. : 20 %, en raison de troubles au niveau du genou à type de raideur -articulaire et d’une certaine limitation des mouvements (30°), et malgré un résultat anatomique satisfaisant.

Le mécanisme de cette correction est d’ailleurs facile à saisir :

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1) Action d'une traction sur le fragment fémoral distal (planche IL page 63, figure 1). |

1° Une traction pratiquée en O (point d’applica-

tion de la broche), parallèlement à l’axe xy du frag-

Fic. 1. — Obs. II (Ga...) Cliché 1 : La broche fémorale exagère le déplacement.

Cliché 2 : Réduction correcte par la broche tibiale. ment proximal, ne peut donner une réduction du chevauchement :

En effet, il faut tenir compte d’une force F,, répon-