III. — Formes cliniques

11 nous semble que l’on peut distinguer nettement trois

formes cliniques principales : | 4 ,

a) La forme pseudo-coxalgique qui se caractérise par la douleur irradiée au genou et provoquée à la hanche, la elaudication, la limitation de l’abduction et l'attitude vicieuse en flexion, abduction et rotation externe. \ b) La forme progressive: fracture en deux temps.

La marche exagère la pénétration intra-pelvienne de la tête fémorale et l’on assiste à une accentuation de tous ces symptômes jusqu’au moment où le col fémoral engagé « jusqu’à la garde », suivant l’expression de Savariaud est arrêté dans sa progression par l’appui du grand trochanter sur le toit du cotyle.

c) La forme dystocique ou obstétricale. — Tes observations de Fabre et Piéry et de Matz sont classiques, dans lesquelles sont relatées des dystocies causées par des fractures méconnues du fond cotyloïdien par enfoncement.

De cette étude clinique résulte que le seul signe pathognomonique de la fracture ancienne, comme de la fracture récente, de la cavité cotyloïde est fourmi par la radiographie, le toucher rectal n’ayant à notre avis, qu’une valeur toute relative.

Ainsi nous venons d'isoler cliniquement un type symptomatique qui nous paraît présenter un ensemble suffisamment net pour justifier son individualité morbide.

Chemin faisant, nous avons vu la gravité de ses signes physiques et fonctionnels qui traduisent une lésion grave et définitivement constituée. L'étude du pronostie va nous

La

re montrer l'importance de cette notion au point de vue aceidents du travail.

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1} nous faut envisager le pronostie immédiat et le pr'o-

nostic élcigné., C’est surtout ce dernier qui nous retiendra.

. Mais nous voulons nettement montrer que ce qui fait leur

intérêt respectif, c'est que tous deux sont sévères. Le pro-

nostie immédiat est grave au point de vue vital; le pronostic tardif l’est au point de vue fonctionnel.

1° Pronostic immédiat. — Nous tenons d’abord à nous expliquer sur l'opinion que, depuis 1904 ou plus généralement depuis l’ère radiographique, le pronostic s’est amélioré. Prise au pied de la lettre, cette opinion laisserait supposer que l’on voit moins de formes graves où que le traitement s’est perfectionné. Or, tandis que l'intensité de la vie industrielle moderne donne tous les éléments éticlogiques susceptibles de créer les fractures graves de la cavité cotyloïde, le traitement, maigré quelques tentatives sans lendemain est resté, au moins quant à ses résultats, ce qu’il était du temps d’Ambroise Paré. En réalité, si l’on observe actuellement moins souvent Îles formes graves, c’est que l’on a appris à reconnaître les formes bénignes et que le pourcentage des premières par rapport aux secondes a diminué. Il ne s’agit done pour parler un langage à la mode que d’une question de « relativité ». |

Quoi il en soit, le pronostic immédiat est grave au

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point de vue vital. Sur 86 cas où l’évolution complète est notée, nous notons 24 morts, soit 27,9 % des cas. Cette issue fatale est survenue:

8 fois dans des fractures sans irruption pelvienne, soit dans 33,3 % des cas.

+16 fois dans des fractures avec irruption pelvienne, soit

66,6 % des cas, dont 13 pour les fractures avee

irruption totale, 3 pour les fractures avec irruption partielle.

Les causes qui ont entraîné la mort sont les suivantes:

Infections ete De 11 fois Hémorragie Lam .Lrarese, 2 — ShDERES HAL ET rete PATIO. 7: —

Dans deux cas, la cause était indépendante de la frac- {ture (cardiaque, cancer des capsules surrénales). Dans deux autres cas, l’étiologie de la mort était Imconnue.

Notons que dans les huit cas de mort au cours de frac- {ures sans irruption, celle-ci est due au shock dans quatre cas et à une cause extrinsèque dans un cas. |

Lorsque le patient a échappé à ce premier stade, sa fracture revêt le type étudié au début de ce chapitre et dont nous allens maintenant envisager le pronostic.

2 Pronostic tardif. — Le pronostic tardif dépend de l’évolution et de la forme anatomo-clinique. à

La fracture du cotyle par enfoncement est-elle susceptible d’une guérison intégrale cemplète? Certes le fait paraît hors de doute et le cas du vieux joueur de cornemuse de Lendrick qui, malgré sa fracture et une adhérence de l'intestin au cal, n’en continua pas mois à parcourir l’Angleterre, est classique. Toutefois, nous croyons que Île uombre de guérisons que mous avons relevé est au-dessus

de Ja réalité car dans la grande majorité de ces cas, le malade a été perdu de vue à sa sortie de l’hôpital. Nous avons noté 27 cas étiquetés : guérison, Soit un pourcentage de 31,3 %. ?

Lorsque la fracture ne guérit pas, ce qui mous le répé- {ons est sûrement plus fréquent encore que notre statis- + tique semble le montrer nous veyons s'installer l’arthrite . {raumatique puis eo qui le plus souvent Tui est - consécutive. | Pa …. La fracture du cctyle est, il convient de le rappeler, une fracture articulaire et Son pronoctie fonctionnellement sombre ne doit pas nous surprendre.

# . D'autre part, le shock traumatique une fois effacé le sue … jet au repos ne ressent rapidement plus aucune gêne et demande à se-lever. Le chirurgien, trop heureux de voir son malade s’en tirer à si bon compte, accorde trop tôt la permission de marcher. Une fois debout, le billet de sortie est d’autant plus rapidement signé que les douleurs sont au début supportables et ne s’exaspèrent qu'avec la constitution définitive des lésions.

Done, marche trop rapide parce que thérapeutique insuffisante, nous devrions même dire inexistante (les méthodes les meilleures laissant une incapacité de 25 %: cas

de Chalier) sont les principales raisons de l'installation de lésions irrémédiables.

En fait, nous avons relevé dans 37 cas, soit dans 40,6 % des cas, l’ankylose comme aboutissant définitif de la fracture du fond du cotyle.

Donc, dans 86 cas, nous avons noté:

Guérison. -1.427:200 RAS 81,8; %a MST Re ee ee 27,9 % MAO a mnt ue 40,6

M Tous

Il nous réste à envisager rapidement le pronostic sul: vant la forme anatomo-clinique. :

Dans 79 cas sur les 86 mentionnés, le diagnostie de la

forme clinique était possible. Nous résumerons le pronos-

tic dans le tableau suivant:

VARIÉTÉ à .