CONCLUSIONS

Les fractures sus-condyliennes du fémur ont un degré de gravité variable suivant leurs formes; les fractures transversales, qui sont surtout fréquentes dans les lésions par troubles trophiques, sont en général faciles à traiter. Les fractures obliques, au contraire, plus classiques dans la pratique civile comme dans les blessures de guerre, s’accompagnent toujours de déplacements considérables ; l’appareil d’immobilisation idéal est difficile à réaliser. De plus, dans les fractures de guerre, l’infection est un facteur de gravité qui s’ajoute à la difficulté de réduction et de contention.

Au point de vue du traitement, les fractures sus-condyliennes peuvent se rapporter à trois catégories :

Fractures fermées communes ; Fractures fermées par troubles trophiques; Fractures ouvertes.

Les fractures fermées communes comprennent non seulement les fractures de:la pratique civile, mais aussi celles qui sont produites par des balles tirées à longue distance.

L’immobilisation doit être réalisée par un appareil qui lutte d’une façon permanente contre les muscles puissants, dont l’action cause des chevauchements et-des déplacements notabies. Nous avons passé en revue bien des méthodes : aucune ne peut être considérée comme parfaite. L'extension en général est reconnue depuis longtemps par tous les chirurgiens comme un procédé de choix; on peut l'appliquer sous différentes formes. L'extension continue se fait de deux façons, le membre étant en rectitude, comme dans l’appareil de Tillaux, ou bien en position demi-fléchie, comme dans l'appareil d’Hennequin ou le système américain de suspension. Les résultats obtenus sont en général assez incomplets.

Ceux de l’auto-extension sont bien meilleurs au point de vue fonctionnel : la consolidation se fait toujours avec le minimum de raccourcissement et une conservation relativement bonne de la mobilité articulaire du genou. Le grand inconvénient est la production d’escarres au niveau des points d’appui; il est indubitable et nous l’avons constaté maintes fois. Il est certain que ces escarres, si elles restent superficielles, passent au second plan lorsqu'on obtient une bonne consolidation de la fracture; mais certains malades, dont le système nerveux est plus particulièrement sensible, ne peuvent supporter la pression de ressorts puissants. D’autres, en général âgés, ont des tissus moins résistants qui se mortifient très vite : l’escarre peut atteindre une grande profondeur, S'accompagner de manifestations thermiques qui commandent l’ablation de l’auto-extenseur. |

Il reste à opérer la réduction par le clou transcondylien de Codivilla-Steinmann, par l’anse métallique de

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l'étrier de Finochietto où de Chutro, ou bien à employer la réduction sanglante par les vis et les plaques de Lambotte.

Les jraciures jerinées par troubles trophiques sont d’un pronostic bénin; leur consolidation s'effectue en général très facilement, grâce à un appareil de contention simple. Leur production corrige parfois heureusement la déviation d'un membre, prunitivement inmobilisé pour luxation congénitale de la hanche, coxalgie ou tumeur blanche du genou.

Enfin, dans les fractures ouvertes, nous rangeons celles de la pratique civile et les blessures de guerre. Les différences qu’on voulait toujours établir entre ces deux variétés n'existent pas, encore que la gravité soit moindre pour les premières que pour les secondes; toutes deux sont suscepübles de subir le même traitement. Le débridement très large doit être suivi de la désinfection, de l’excision des tissus contus, de l’ablation des corps étrangers et d’une esquillectomie raisonnée. De ces seules conditions, dépend la formation d’un cal sain, solide, en bonne position. Si la plaie est de production récente, la suture primitive d'emblée doit être tentée. S’il s’agit d’une blessure infectée, les méthodes actuelles permettent d’en obtenir la stérilisation, suivie de la suture primo-secondaire, transformant la fracture ouverte en une fracture fermée, à évolution plus rapide.

Quant à l’immobilisation et à la contention, elle est fort bien réalisée par les appareils auto-extenseurs, grâce auxquels les fragments restent coaptés d’une façon permanente, tandis qu’on fait chaque jour des pansements propres et souvent renouvelés. Toutefois, si l’auto-extension

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n'est pas tolérée, il faut appliquer de préférence un appareil plâtré à anses, qui malheureusement ne met pas à l’abri d’un raccourcissement du membre.

La question importante pour ces fractures ouvertes est de surveiller l’articulation du genou et de traiter les irradiations fissuraires. A défaut de la radiographie, la ponction au trocart ou l’arthrotomie exploratrice verticale transrotulienne médiane permettent d'établir le diagnostic de fissuration. La conduite à tenir différera suivant les cas, une fois l’articulation ouverte : une fissure légère pourra autoriser le chirurgien à suturer la synoviale après désinfection; si elle est plus importante, il faudra laisser l’article ouvert pendant plusieurs jours, pour le refermer ensuite. Dans le cas d’écartement notable des lèvres de la fissure, on les rapprochera par une vis de Lambotte.

Enfin, s’il s’agit d’une lésion condylienne dont on ne puisse espérer la réparation dans le but de conserver au membre une bonne statique, il faut pratiquer la résection du genou. La réussite de cette opération est fonction de sa précocité; une résection tardive donnerait de mauvais résultats.

Si l’arthrite suppurée est un fait accompli, l’action doit être rapide, mais l’arthrotomie aboutira presque toujours à l’ankylose fibreuse.

Neue:

Nancy, le 26 Juin 1917.

Le Président de la Thèse :

VAUTRIN. | Vu:

Nancy, le 27 Juin 1917.

Le Doyen :