À MES MAITRES DANS LES HÔPITAUX

Stage :

MowsiEur LE Docreur CHEVRIER

* À mon premier Maître.

External :

MoxsiIEuR LE DocreEur BAUMGARTNER MONSIEUR LE PROFESSEUR CARNOT MONSIEUR LE Docreur GRENET

Internat :

MONSIEUR LE PROFESSEUR GRÉGOIRE MONSIEUR LE PROFESSEUR LENORMANT MONSIEUR LE PROFESSEUR AGRÉGÉ CADENAT MONSIEUR LE PROFESSEUR MONDOR MONSIEUR LE PROFESSEUR MOCQUOT

Médaille d'or :

MONSIEUR LE PROFESSEUR GOSSET MONSIEUR LE DocTEuR ROUX-BERGER

À Messieurs WILMOTH, MENEGAUX, FUNCK-BRENTANO, PETIT-DUTAILLIS, D'ALLAINES

Professeurs agrégés à la Faculté Chirurgiens des Hôpitaux

À Messieurs LES Docreurs BAZY, MICHON, R. CH. MONOD, AUROUSSEAU, CHARRIER, COUVELAIRE, J. GOSSET, HEPP, LEIBOVICI MIALARET, ALai MOUCHET, PADOVANI, PATEL, SICARD, SyLzvain BLONDIN

Chirurgiens des Hôpitaux À Messieurs Les DocTEurs LIBERT,JOURDAN, PLESSIER,

DELARUE, MapemoisezLzE GAUTHIER-VILLARS, MessŒurs J. CALVET, A. DUFOUR

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mAodüeton. Historrques ce AN ME Arc 3 LISTER DRE RE EP PR EE RE 6 Les Risques des Résections des ulcères duodénaux...... 13 La Solution de-Finsterer................ A OCT 29 DÉDA dOon dort ICT RER A UE D es 29 Danuite Autour dupyloré, SON rOI6 2.27... ue. 29 AN ADONEdU pDUIOTeS ER nee en ee ce men eue mo ne 34 PATCORSONA HOME DVIOTE 2 A ne gce mnt sou 36 PDO TOC LOC ESS Dr Got dunes dis An Pr TE

De SITES ODerTAlOIeSAMMedIALeS . : #2... ere … A TRS RO LEO RES PS Re CRE do one dim ee 41 MIÉDOET AS ICS NE NE NE anne pe DONCLUSIORS ERP CARE NA TE CPR ere 46 OST RSODIDA AR SAONE NT RE TER er. 48 POP ONE SC RISOIE MARNE AU RENE NU. 48 DAME Sur ON een ane. 82: 50 CS D AS LIU 2 Eu nc mou ae ide 53 PRES AC IOSIQUES RE nn eu n once eue 55 RSS CCS en ae cc drum ro ete 57 DÉSÉRÉTESCONCES Rec cie siene de nur à Ste FER 57 HÉMOLASIOS AE TINOS RS 2 0 ac mu mi orcu 57 PROMIS TE AR 0: EU eue ue à 58

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Le rétablissement de la continuité digestive.......... 68

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A, MONSAINGEON

Desttiction de tmuiqueuse enr ee 70 Indications. R.p-e. et'exclusion"haute: 72760. 73 Indications géographiques, "Hon ret 76 Les gastrectomies abandonnant l’ulcère................. 81 Dans'les'ulceres hémorragique ee 81 Dans quelques cas particuliers d'U. D............... 87 Dans'les ulcères juxta-Cardiaques Re etre 95 L'ulcère juxta-cardiaque inréséquable............ 95 Traitements divers PR ee en 99 opérahon:de Kelling -Madlénertes ele Tree 100 RÉSULEATS" 5.24 ee COTE COTE 101 CORCIUSIONS EN LA NE RE 108 Réflexions sur la physiologie des gastrectomies laissant l'uleère en place NPC Co ee Est à Pa limite-sauche/des/résécHons sastmiques 127 MenSUrAUONS PR 131 Histologie ER RS NE 133 Méthode de coloration au rouge neutre.............. 138 Conclusions RE TR AREA EN ER ET 144

Bibliographie. 2 er RM RE NE EEE 147

Introduction.

En 1918, à Vienne, Finsterer rompt sur deux points fondamentaux avec les habitudes et les dogmes régnants de la chirurgie des ulcères gastro-duodénaux. D’une part, il montre que le fond d’un ulcère perforé dans un viscère voisin doit être abandonné et qu’il est inutile et dangereux de chercher à le séparer du parenchyme resté sain. Cette pratique qui permettait d'éviter les risques de dissection d’un ulcère adhérent a été rapidement admise. Elle n’est plus discutée par personne. D’autre part, poussant plus loin les conséquences d’un même point de vue, Finsterer proposait, dans les cas d’ulcères duodénaux loin situés vers la droite et rapprochés de la papille, de faire une gastrectomie large et d'abandonner l’ulcère duodénal. Il invoquait aussitôt les travaux des physiologistes sur le rôle de l’antre, proposait de réséquer au moins 10 cm. de petite courbure et 20 à 30 de grande et rapportait 5 observations favorables. Il interprétait l’action de cette intervention comme une mise au repos de l’ulcère par «exclusion », accompagnée d’une ablation de la portion gastrique qui, d’après lui, secrétait l’acide chlorhydrique. Dès la première publication, il envisageait la nécessité dans certains cas de conserver le pylore et d’exciser la muqueuse. Enfin il revendiquait la paternité de cette nouvelle opération. Et, de fait, si l’on cite différents chiryrgiens qui auraient avant

Finsterer abandonné un ulcère duodénal et pratiqué une résection sus-jacente (Hofmeister d’après Dôderlein, Franz Sasse, en 1910, d’après Florcken, Hans Brun d’après Sten Friberg, Henle d’après Adrianopoulos), il ne fait pas de doute que, le premier, Finsterer a érigé cette pratique en méthode qu’il a eu le mérite d’en montrer les avantages, les dangers, les indications, la technique. En même temps, Finsterer entreprenait à la suite de Clairmont et contre Haberer une campagne pour l’extension de l’exérèse gastrique dans les ulcères aussi bien duodénaux que gastriques. Ainsi l’auteur de la méthode prenait soin de montrer qu’il ne s'agissait en aucun cas de chirurgie économique, que la chirurgie des ulcères devait être large, mais surtout du côté gastrique et pouvait se permettre d’être économique en un seul point, le duodénum, fut-il porteur d’ulcère. En 1918, Madlener appliqua la gastrectomie avec abandon d’ulcère aux ulcères haut situés de la petite courbure, et Kreuter, en 1924, aux ulcères peptiques jéjunaux.

En 1925, Flôrcken créait pour la «résection pour exclusion» le terme de résection pallialive que jamais Finsterer ne voulut admettre, parce que faussement péjoratif. Plus tard, Leriche (Soc. Chir. Lyon, 1935) s’éleva contre l'explication par l « exclusion >» du mode d’action de l’opération, et proposa le terme de « gastrectomie pour réduction d’acidité » qui définit la méthode par ses conséquences physiologiques. Certains préfèrent employer l’expression de « gastrectomie laissant l’ulcère en place », qui ne préjuge en rien de ses conséquences et peut être acceptée sans équivoque par tout le monde (1).

Peu après sa première publication, Finsterer écrivait une série d'articles où il éfudiait spécialement ses échecs immédiats (1921), ses succès éloignés (1922), sa technique (1923). Un article d'ensemble (Archiv. f. KI. Chir., 162, 1930, p. 582) lui permet de faire le point et de répondre aux

(1) Nous utiliserons les 3 termes ou l'abréviation R. p. e. suivant la commodité du moment.

attaques lourdes, violentes et répétées dont il est l’objet de la part de Haberer, surtout depuis 1927. En ‘même temps, la méthode commence à être utilisée en dehors des pays de langue allemande. En 1928, MM. Delore et Okinczyc l’introduisent en France (37° Congrès de Chirurgie). M. Leriche, en 1931, montrait l’intérêt théorique de cette méthode de «chirurgie fonctionnelle ».

Bientôt, en Allemagne, commença une discussion passionnée sur les limites et la valeur de la R.p.e. Une enquête, inaugurée par Denk (Zbl1. f. Chi., 1931) et continuée pendant plus de deux ans, permettait à chacun de prendre position à l’égard de la méthode, de suggérer de nombreux artifices techniques concernant la conduite à tenir vis-à-vis du pylore, de la muqueuse antrale, du drainage, lorsqu’en 1933 Nissen publia les résultats d’une nouvelle méthode de suture duodénale employée dans la clinique de Sauerbruch. Aussitôt, Haberer saisit l’occasion d’attaquer une fois de plus la méthode de Finsterer, et remercie publiquement Nissen d’avoir trouvé une méthode permettant de réduire le nombre des ulcères inréséquables et par là le nombre des R. p. e. ; et de fait, un grand nombre d’auteurs, comme Bsteh, Gohrbandt, Doberer, etc, remarquent que le pourcentage des R. p. e. diminue sensiblement.

Cependant en France, aux Etats-Unis, puis en Italie, en Angleterre, en Suède, on commence à utiliser la méthode de Finsterer, en même temps que sont essayées différentes techniques de sutures duodénales, plus ou moins apparentées à celle de Nissen. Des études d'ensemble sont alors consacrées aux gastrectomies abandonnant l’ulcère. Ce sont surtout celles de Zuckschwerdt et Horstmann (Ergebnisse der Chirurgie, 1936), de Friberg (Acta Chir. Scandinavica, 1936) et pour les ulcères duodénaux d’Adrianopoulos (Thèse Paris, 1937).

Observations.