Evolution anatomique du kyste

Comme dans toutes tumeurs kystiques, le processus naturel d’évolution tend vers l’accroissement progressif mais continu. Qu'il soit sécrété par le revêtement pariétal ou qu’il provienne d’un transsudat au travers de cette paroi, le liquide ne cesse d'augmenter d’abondance. La tension intrakystique s’accroît parallèlement.

RÉSISTANCE DE LA PAROI — La paroi fibreuse est susceptible de se prêter dans une certaine mesure à cet accroissement, mais par sa disposition elle-même elle les supporte différemment aux divers points de sa surface.

Dans les régions adjacentes à la rate, elle est épaulée dans cette résistance par la solidité des trabécules fibreuses du réticulum splénique. Il y a une véritable hypertrophie de ces cloisons fibreuses intraspléniques, qui est à son maximum au niveau des piliers qui soulèvent la paroi du kyste et son relief si particulier. Cette résistance splénique est encore augmentée par la capsule propre de la rate qui subit presque toujours elle aussi une hypertrophie fibreuse.

Il en va tout autrement aux points où le kyste vient bomber directement sous la surface de la capsule et du revêtement péritonéal de la rate. À ce niveau la paroi semble tendue à son maximum, à sa face interne il n’existe plus aucune trace de disposition alvéolaire ; la paroi est uniquement composée de tissu fibreux dont l'épaisseur diminue progressivement.

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L'aspect bleuté translucide de cette paroi a été souvent noté au cours même de l'intervention. Répétons qu’en ces points tout revêtement cellulaire a complètement disparu. Et peu à peu, sous l’effet d’une tension sans cesse.accrue, la paroi peut s’amincir à l’extrême et la rupture devient menaçante.

RUPTURE DE LA POCHE KYSTIQUE. — La rupture est possible en ces points amincis. Certains auteurs (ORLOFF, LANDELIUS) l’ont vue se réaliser sous leurs yeux au cours des manœuvres opératoires d’extériorisation de la rate. Elle peut se produire spontanément, parfois sous l'influence d’un traumatisme même minime où de microtraumatismes répétés.

Si, dans certains cas, cette rupture se fait en péritoine libre, il en est d’autres où cette fissuration a tendance à s’obturer d’elle-même. Une observation intéressante à ce point de vue est notre observation n° III dans laquelle, sur la face gastrique de la tumeur, au point culminant de la voussure; une adhérence épiploïque extrêmement importante avait été remarquée au cours de l’intervention. A: la section de la pièce, il existait en ce point un amincissement extrémement frappant de la paroi. Nettement visible sur la face endokystique, une dépression irrégulière avec perte de substance fibreuse traduisait nettement cette fissuration. C’est en face d’elle que s’était fixé l’épiploon qui était ainsi venu l’obturer. É

INFECTION DU CONTENU. — L'INFECTION SPONTANÉE du liquide kystique seule nous retiendra : il est bien évident que l’on ne saurait s’attarder à l'infection secondaire succédant aux . tentatives thérapeutiques malheureuses de ponctions et d’injections modificatrices autrefois employées.

Cette infection primitive est rare, nous n’en trouvons que deux cas, encore dans l’une d’elle la confirmation bactériologique stricte manque-t-elle. C’est le cas de GATERSLEBEN que nous envisageons ici: la température s’était brusquement élevée à 39°, l’état général semblait extrêmement atteint, le kyste devenait douloureux à la pression. Le liquide kystique était trouble, « semblable à du pus ». La deuxième observation est celle de POHLE qui est beaucoup plus impres-

sionnante. Le kyste était méconnu jusqu'alors, c'est au cours d’une infection paratyphique qu’il se manifeste. La ponction avait ramené un liquide trouble où l'examen direct mettait en évidence de nombreux germes ; craignant une grave COmplication, l'intervention avait été pratiquée d'urgence. Le liquide du kyste donna à la culture des colonies pures de bacilles paratyphiques. Cette observation unique d'infection du contenu kystique au cours d’une maladie infectieuse intercurrente doit en faire redouter la possibilité au cours de toute infection générale chez un malade porteur d’un kyste splénique.

MOBILISATION DE LA RATE ET ECTOPIE SPLÉNIQUE. — Sous le poiäs de la tumeur, il est possible de voir la rate quitter la région sous-phrénique gauche, descendre dans l’abdomen et même gagner le pelvis (HEINRICIUS, PRIBRAM). On peut d’ ailleurs en rapprocher pour mémoire l’observation de kyste dermoïde développé sur une rate ectopique rapportée par Kumaris, ou l'observation de kyste hématique ectopique de NEKLUDOW. Si ce fait présente un grand intérêt clinique puisqu'il peut arriver à rendre quasi impossible le diagnostic de tumeur splénique alors qu’une masse est perçue dans le pelvis, il peut être à l’origine d’une autre complication : la torsion du pédicule.

TORSION DU PÉDICULE SPLÉNIQUE. — Elle semble facile dans ces cas où la rate est extrêmement mobile. C’est ce qui s’est produit dans les observations de PRIBRAM, de BIRCHER, où la rate avait tourné de 180° autour de l’axe de son pédicule.

CALCIFICATIONS DE LA PAROI — Il n’est pas rare que .des auteurs aient noté la présence de dépôts calcaires dans la paroi fibreuse. Parfois dépôts minimes localisés qui ne sont visibles qu’à l'examen microscopique, ce sont dans d’autres cas des dépôts plus importants en, plages plus ou moins larges (MONNIER, RICHER). Parfois même, toute la paroi est épaissie en un bloc calcique. A l'examen clinique la tumeur est extrêmement dure, à l'examen radiologique elle est faci-

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lement visible sous l'aspect d’une ombre à contour régulièrement limité mais dont la densité peut être irrégulière, tigrée. La paroi, sur une épaisseur de 1 à 2 mm., n’est qu’une coque calcaire qu’il faut décalcifier avant de pouvoir pratiquer les coupes histologiques (FUMAGALLI, SCOTSON, SHAWAN).

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ETIOLOGIE

Différents facteurs éliologiques doivent être considérés. Ils ont été autrefois très souvent signalés dans les vrais kysles de la rate, et il semble utile d’en faire une étude critique.

AGE. — L'âge auquel sont découverts les grands kystes spléniques nous a semblé un des éléments les plus importants de cette étude étiologique. Il avait déjà été signalé par de nombreux auteurs et HowaLp en 1926 ainsi que LUBARSCH la même année, faisaient remarquer qu’ils survenaient dans la grande majorité des cas chez des malades de moins de 30 ans. Toutes les observations que nous avons consultées, plus particulièrement toutes les observations que nous avons relenues qui concernaient des cas dans lesquels un revêtement céllulaire avait été nettement découvert, concernent elles aussi des individus jeunes, dans la première moitié de la vie. Dans les 29 observations que nous avons ainsi retenues, nous ne trouvons que deux malades qui aient dépassé 40 ans : la malade de MoREscHI et GHETTI, qui avait 42 ans, et le malade de CREDE qui était âgé de 44 ans. Si l’on retient encore que la malade de LAMBERT était âgée de 34 ans, il reste 26 cas de kystes non parasitaires à revêtement cellulaire qui tous ont été découverts chez des malades de moins de 30 ans. Mais ce qui est plus frappant encore, c’est que plus de la moitie des cas ont été révélés avant 20 ans : c’est

le fait de 18 sur 29 de ces malades — soit un peu plus de 62 %.

Cette prédilection des kystes de la rate pour des sujets jeunes étant donc manifeste, il est intéressant de noter cependant que les différentes variétés de types de kystes envisages ne se répartissent pas également et parallèlement. Ex