CHAPITRE IV
Traitement
On a vu la gravité de certaines hémorragies du rein sain au cours de la tuberculose rénale unilatérale. Des trois observations que nous présentons, deux cas se sont terminés par la mort; le troisième n’a eu une issue favorable que grâce à une intervention d’urgence, pratiquée sur un malade considérablement anémié par l’hémorragie.
Dans ces trois cas, le traitement médical a été institué immédiatement, et s’est montré impuissant.
. Ce sera néanmoins à lui qu’il faudra avoir recours, à titre temporaire, pendant le temps que nécessitera le diagnostic d’origine de l’hématurie, et dans le but de remonter l’état général du malade en vue de l’intervention. À cet effet, le traitement habituel de l’hémorragie interne: injections de sérum physiologique dans le tissu cellulaire sous-cutané à la dose de 1.000 à 1.200 grammes par jour; l’administration d’ergot,
d’hamameélis, d’adrénaline, sera instituée, sans qu’on en attende d’ailleurs de résultats probants.
Dans les cas graves, l’origine de l’'hématurie reconnue, le traitement chirurgical reprend tous ses droits et doit poursuivre un double but : dans un premier temps, aller au plus pressé et tarir d’urgence l'hémorragie du rein sain; dans un stade ultérieur, débarrasser l’organisme du rein tuberculeux.
Premier temps. — On a vu l'importance du facteur congestion dans la pathogénie de ces accidents. Aussi, des différentes interventions préconisées contre l’hématurie — la néphrotomie, l’énervation du pédicule rénal, la décapsulation — seule cette dernière semble à préconiser.
En effet, proposée par Edebohls, en 1901, dans le traitement des néphrites aiguës et chroniques, elle a pour but de lever l’étranglement dont le rein congestionné et tendu est atteint à l’intérieur de sa propre capsule et de créer ainsi de nouvelles voies vasculaires anastomotiques à la périphérie du rein. Elle donne des résultats satisfaisants, au moins pour un temps, car des récidives se produisent parfois et les hématuries peuvent reparaître.
Les expériences et les autopsies ont, en effet, montré qu’autour d'un rein décapsulé se reforme très rapidement une nouvelle capsule, souvent plus épaisse que la première. Quant aux nouvelles voies anastomotiques, elles sont à peu près négligeables. Il n’est donc pas étonnant que l'intervention agisse au début en réalisant une forte révulsion locale et en modifiant la
sécrétion rénale par un mécanisme d’ailleurs obscur.
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Quoi qu’il en soit, on a vu l’excellent résultat qu’elle a donné à Papin, les hématuries ayant disparu presque immédiatement après la décapsulation, et n'ayant pas reparu onze mois après.
Deuxième temps. — Les hémorragies du rein sain étant conjurées, reste le deuxième rein, siège de lésions tuberculeuses plus ou moins avancées, L'ndication est formelle de l’extirper, et cela dès que l’état général du malade lui permet de faire les frais d’une seconde intervention.
En effet, dans la tuberculose rénale unilatérale, le rein sain, s’il n’est pas tuberculisé à son tour, peut présenter diverses altérations. Albarran décrivait à son niveau la néphrite parenchymateuse ou hydropique, la néphrite hématurique.
Souvent très discrètes, elles ne se manifestent que par une albuminurie en proportion assez notable, révélant par là une altération déjà marquée de l’épithélium rénal. Quelles ‘qu’elles soient, leur pathogénie est des plus obscures. Les uns ont pensé que, dans certains cas, elles pouvaient s’être développées sous la même influence tuberculeuse, mais sous des formes moins différenciées; les autres dans les lésions du deuxième rein incriminent les toxines issues du premier et concluent que le rein tuberculeux gagne à être enlevé aussi rapidement que possible afin d'éviter lPaction de ses toxines sur son congénère sain.
De fait, on voit beaucoup de ces lésions se modifier
à la suite de la néphrectomie, ce qui ferait admettre, en effet que le rein malade exerce une action sur le
rein sain. Par contre, dans d’autres cas, la néphrectomie ne les modifierait nullement, et l’on aurait affaire alors à des lésions définitives.
Ce n’est qu’une raison de plus pour compléter rapidement la décapsulation du rein sain par l’extirpation du rein tuberculeux.
Conclusions
I. —— Les hématuries au cours de la tuberculose rénale unilatérale proviennent, en règle presque exclusive, du rein malade et relèvent soit de la congestion simple, soit de lésions de néphrite parenchymateuse et de lésions vasculaires secondaires, soit enfin de lésions tuherculeuses des vaisseaux.
II, — Nous apportons 3 cas d’hématuries du rein resté sain, la tuberculose de l’autre rein étant nettement diagnostiquée; hématuries profuses ayant déterminé dans deux cas la mort du malade, et, dans un troisième cas, n'ayant cédé qu’à une intervention d'urgence.
III. — Le facteur congestion semble être à la base des accidents de cet ordre; l’examen anatomo-pathologique montre, en effet, dans les deux premiers cas, une congestion rénale intense, sans signes de néphrite, sans altérations des vaisseaux.
IV. — Le pronostic de telles hématuries peut être très grave, et nécessiter un traitement d'urgence.
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V. — Le traitement médical est parfois impuissant contre ces hématuries. Institué au moins comme traitement d'attente, il doit, s’il y a lieu, céder le pas au traitement chirurgical qui comptera deux phases :
a) La décapsulation du rein sain, qui fera cesser l’hématurie ;
b) L’ablation du rein malade, dès que l’état général du patient lui permettra de supporter l'opération; cette dernière supprimera l’action des toxines émanées du rein malade sur le rein décapsulé.
Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE LE DoYEN, ROGSHEI.
JEAN LEPINE.
Vu et permis d'imprimer :
Lyon, le 24 Mai 1928.
Le RECTEUR, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L'UNIVERSITÉ, GHEUSI
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