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à 38°1. Le cul-de-sac de Douglas est extrêmement douloureux. Les flancs sont mats.

Intervention immédiate (Baumann). Laparotomie médiane sous-ombilicale. On se trouve en présence d’une véritable inondation péritonéale. On éponge le sang. L’utérus est très adhérent à la vessie (la malade avait subi antérieurement une fixation pour rétroversion).

Les deux trompes sont un peu grosses, il s'écoule du sang par les deux pavillons tubaires, mais on ne constate aucun amincissement de la paroi tubaire, aucune distension kystique.

La trompe droite est d’abord enlevée, avec l’ovaire car elle paraît plus grosse. On la fend longitudinalement et on ne constate qu'un caillot mou peu adhérent et une muqueuse très enflammée.

On enlève alors les annexes gauches, laissant l’utérus en place, son ablation malaisée du fait des adhérences vésicales paraissant devoir être évitée en raison de l’état de la malade.

La trompe gauche présente un caïllot très adhérent noirâtre. |

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — La fumière de la trompe droite contient un peu de sang. Ses parois sont très épaissies avec des infiltrats de lymphocytes et de polynucléaires.

Il y a de nombreux capillaires dilatés surtout au voisinage immédiat de la muqueuse. Aucune villosité choriale.

La paroi de la trompe gauche présente des villosités assez nombreuses.

De tels faits nous paraissent particulièrement importants : d’une part, ils appellent une révision de certains cas de grossesse extra-utérine bilatérale, d’autre part, ils montrent les difficultés parfois considérables de l'établissement du point de départ d’une hémorragie intrapéritonéale et les dangers d’un examen incomplet de l’appareil génital.

Si pressante qu’apparaisse l’urgence de terminer rapidement l’intervention, il faut absolument examiner la totalité de cet appareil et ne pas se contenter d’enlever au milieu d’un flot de sang une trompe distendue et noirâtre.

= SUATEE

OBSERVATION II (M. le Professeur LENORMANT).

Emilie Br, 21 ans.

Entre le 6 janvier 1930, à la Pitié pour douleurs abdominopelviennes et fièvre. La glace et le repos amènent une sédation immédiate, mais il reste une grosse masse rétro-utérine et gauche.

Diagnostic : salpingite.

OPÉRATION le 18 janvier 1930 (P' Lenormant). Derrière des adhérences épiploïques et colo-vésicales, on reconnaît un utérus petit. La trompe gauche est fermée mais sans rétention, l'ovaire est normal. La trompe droite est grosse comme le pouce.

Dans le Douglas, quelques caïillots. On pense à une ancienne hématocèle.

Nettoyage du Douglas et castration droite.

Fermeture en trois plans sans draînage.

Guérison.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — Aucune trace de villosités dans la trompe ni dans l’ovaire. Les parois de la trompe présentent une infiltration lymphocytaire et hématique. La cavité tubaire contient du sang.

Diagnostic des hémorragies intrapéritonéales par salpingite.

Cliniquement, le diagnostic de ces hémorragies avec la rupture de grossesse tubaire est impossible.

Bazy en 1910 émettait le vœu que fût mis au point un jour prochain une séro-réaction de la grossesse.

Actuellement, nous possédons avec la réaction d’Ascheim et Zondek le critère biologique souhaité de la grossesse.

Nous avons suffisamment insisté à propos des hémorragies ovariennes sur le secours qu’on pouvait attendre des réactions biologiques de la grossesse pour ne pas revenir ici sur les limites du crédit à leur accorder en cas de réaction négative.

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Le diagnostic sera fait surtout sur l’examen des pièces. Mais peut-on le faire lors de l'opération ?

Mettons à part les cas exceptionnels de salpingite syphilitique et tuberculeuse qui ne peuvent évidemment être décelés que par l'examen microscopique pour n’envisager que le diagnostic de la pachysalpingite hémorragique avec la grossesse tubaire.

Les éléments différentiels fournis par l’examen macroscopique ne sont ni nombreux, ni de valeur absolue. Les parois de la trompe sont épaissies au moins par places dans le cas de pachysalpingite hémorragique, alors qu’elles sont amincies dans le cas de grossesse tubaire, mais la nidation tubaire peut s’observer au cours de salpingite chronique ayant préalablement épaissi les parois de l’oviducte et dans notre observation personnelle l’aspect des parois des deux trompes, l’une gravide, l’autre atteinte de pachysalpingite, était absolument semblable.

Pour Orthmann et Bland Sutton on pourrait faire le diagnostic sur l’état du sang contenu dans la trompe : sang fluide au cas de pachysalpingite, caillot adhérent et d’aspect placentaire au cas de grossesse ectopique.

Nous croyons que ce signe a une certaine valeur.

Sans doute dans l’observation de Bazy le caïllot, comme nous l’avons déjà dit, était d'aspect placentaire, mais dans notre cas personnel, c’est l’aspect lâche du caïllot contenu dans la trompe qui a attiré notre attention.

Mais ce qui est surtout important à notre sens, c’est de retenir que la pachysalpingite n'est le plus souvent qu'une lésion d'association.

Nous conseillons donc de toujours couper immédiatement la trompe enlevée dans une laparotomie d’urgence et de l’examiner rapidement.

Si l’aspect de la pièce fait penser à une pachysalpingite hémorragique, il faut, surtout si l’hémorragie intrapéritonéale est abondante, rechercher une lésion concomitante et avant tout une gestation tubaire en se souvenant qu’une inondation massive peut avoir son point de départ dans un avortement dans une trompe en apparence saine, fait noté par Bazy dès 1906 et retrouvé par Keller et Bonneau.

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Nous pourrions condenser ces données dans la formule suivante : la trompe la plus malade en apparence peut ne pas être la source principale de l’hémorragie.

Le dernier mot du diagnostic reste à l'examen histologique auquel doit être soumis systématiquement toute pièce d’hémorragie intrapéritonéale.

Avec Bazy nous conseillons formeilement de couper Îa trompe suivant son axe longitudinal et de ne pas se contenter d’une coupe perpendiculaire à l’axe pratiquée sur un point en apparence suspect.

L'examen histologique peut lui-même prêter à discussion.

Il n’est pas rare en effet d’observer dans une trompe gravide une infiltration leucocytaire périvasculaire sur laquelle notre maître, M. le Professeur Couvelaire, a insisté et qui ne doit pas en imposer pour une infection.

Inversement, l’inflammation tubaire peut réaliser des aspects rappelant ceux de la grossesse tubaire, soit qu’elle détermine lapparition de grandes cellules conjonctives rappelant les cellules décicuales, ou même pour Bazy, de formations rappelant les villosités placentaires sans en avoir cependant l’ordonnance régulière en deux couches de cellules.

Enfin, il nous semble que sur la seule constatation de sang dans une trompe et de réaction inflammatoire de celle-ci, on ne peut porter le diagnostic de pachysalpingite.

Bien des cas étiquetés pachysalpingite nous paraissent en effet susceptibles d’une interprétation différente quand il y a ailleurs une autre cause d’hémorragie.

Il est très possible notamment que le sang issu d’un avortement tubaire reflue dans la trompe opposée, soit par lintermédiaire de l’utérus, soit même par l’intermédiaire de la cavité péritonéale et qu’il provoque dans cette trompe des aspects réactionnels pseudo-inflammatoires.

Cette hypothèse expliquerait la fréquence de la gestation tubaire dans les observations de pachysalpingite, sans vouloir cependant pour en limiter le champ ôter à celle-ci toute son individualité qui nous paraît certaine quand on retrouve les figures caractéristiques de Bazy.

HEMORRAGIES INTRAPERITONEALES DANS LES