L. M..., journalier, âgé de quarante-six ans, est amené à

la Pitié le à mai 1910. Il est sans connaissance ou du moins dans un coma presque complet, d’où il ne sort de temps en temps que pour délirer ; en outre il présente fréquemment des crises convulsives d’abord localisées puis généralisées à tout le corps. Aucun renseignement n’est fourni à son sujet, si ce n'est qu’il a été ramassé sur la voie pubiique par des agents qui l’ont transporté à l'hôpital.

” L'aspect du malade est variable suivant les moments ; on le voit successivement passer d’un état d'agitation avec délire dans un état de crises convulsives d’où il sort pour tomber dans un coma profond avec stertor. Cette succession est des plus rapides : les crises convulsives se reproduisent toutes les dix minutes environ, dès que l’on veut examiner le malade on en détermine l'apparition.

1° Ayant la crise.

L. M... qui est un homme vigoureux est étendu sur le dos, les quatre membres allongés et la tête rejetée en arrière, ses yeux sont sans cesse agités. Quand on l’interroge on n'obtient aucune réponse, il ne semble pas avoir de con-

naissance ; spontanément il pousse quelques cris ou mar-

motte des mots sans suite, Si on essaye de le relever dans son lit on ne peut y parvenir, et on constate une raideur de la nuque très grande ainsi que du dos ; il présente un signe de Kernig des plus nets.

Il est difficile de se rendre un compte exact de l’état de la force musculaire, le malade ne pouvant obéir aux ordres qu'on lui demande d'exécuter; mais on constate toutefois qu'elle semble peu touchée ; en effet, durant l’examen, il arrive que la malade retire son'bras etsa jambe; toutefois le côté droit remue peut-être moins que le côté gauche. La face ne semble pas paralysée.

: L'examen des réflexes tendineux nous montre que du côté droit, aussi bien au membre supérieur (réflexes olécranien etradial) qu'au membre inférieur (rotulien et achilléen), ces réflexes sont notablement plus forts, plus secs que ceux du côté gauche qui paraissent normaux.

On ne constate d'aucun côté la trépidation spinale achilléenne ou rotulienne.

L’excitation de la plante du pied donne : à droite, une extension du gros orteil très prononcée ; à gauche, elle est douteuse ou du moins intermittente, mais il existe le signe de l'éventail.

L'examen de la sensibilité, somme on pouvaits’y attendre, ne donne aucun résultat net ; toutefois le malade ne présente certainement pas de gros troubles, car il relève ses membres et s’agite à chaque excitation. j

2* Période de crise.

L'apparition de ces crises est annoncée par un redoublement de l'agitation du malade : ses globes oculaires sont le siège

de mouvements incessants ; sa tête, tout en restant hyper-

tendue, roule d’un côté à l’autre et ilse met à parler avec volubilité sans que ses paroles aient aucune suite. Généralement au moment où la crise va éclater, il crie avec force ;

« La presse .»

Les mouvements apparaissent dans la main droite et gagnent bientôt tout le bras, puis ils envahissent la jamhe droite : ils restent quelques secondes localisés de ce côté du corps,puis à leur tour le bras et la jambe gauche sont pris; enfin, la face est de même envahie et il existe une déviation

conjuguée de la tête et des yeux vers la droite,

Les mouvements sont absolument ceux d’une crise jacksonienne et en passent par tous les stades. Lorsqu'ils diminuent puis cessent, c’est dans l'ordre inversé de leur apparition et le bras droit reste le dernier pris.

Durant la crise, la figure change de couleur et bleuit : après la crise, le malade a du stertor puis ronfle.

3° Après la crise.

Les pupilles qui,éntre les crises, étaient inégales (la droite étant plus petite), réagissent mal à la lumière et sont très dilatées. Le malade tombe dans une demi-résolution, car il conserve de la raideur du cou et du Kernig ; sa tête a tendance à se tourner toujours du côté gauche ainsi que ses regards.

On constate dans cette période une faiblesse très grande du bras et de la jambe droite qui retombent lourdement sur le lit comme s'ils étaient paralysés ; puis petit à petit la force musculaire réapparaît.

La sucession de ces crises est très rapide et elles se

renouvellent environ toutes les dix minutes. La température

Le Ode

est près de 4o degrés et le pouls rapide. Le malade perd ses urines et ses matières.

En présence de cet ensemble de signes qui témoigne d’une excitation cérébrale et méningée, une ponction lombaire est pratiquée et donne issue à un liquide fortement sanglant ayant tous les caractères du liquidede l’hémorragie méningée. Le sang tombe au fond du tube et ne coagule pas, et après centrifugation on obtient un gros culot hématique alors que le liquide qui surnage reste teinté de jaune.

La ponction lombaire a semblé amener une détente, mais, au bout d'une heure, les crises réapparaissent aussi intenses et aussi fréquentes. Les jours suivants, l’état reste le même et la ponction renouvelée donne les mêmes résultats au point de vue du liquide qui est toujours très fortement teinté ; elle n’amène pas de sédation)notable des symptômes.

La température reste aux environs de 4o degrés, le malade est toujours sans connaissance. :

6 mai.— L'état s'aggrave, les crises deviennent presque subintrantes et le malade meurt dans la nuit dans un vériritable état de mal.

Autopsie. — L'autopsie a confirmé le diagnostic d'hémorragie méningée et a en outre expliqué la symptomatologie un peu particulière de ce cas.

A l'ouverture de la dure-mère on trouvait tout l’hémisphère gauche ou plutôt la partié moyenne de l'hémisphère gauche recouverte par un volumineux caïllot de sang de 5 à 6 millimètres. d'épaisseur environ, caillot qui comprimait très fortement la région sous-jacente et en particulier la zone motrice, L'hémisphère droit,par contre, ne présentait

pas de caillot ni de teinte hémorragique.

Le cerveau prélevé, on constatait un épaississement énorme de la pie-mère avec une dilatation considérable de toutes les veines qui étaient gorgées de sang. Le maximum des lésions méningées portait sur celles de la face externe des hémisphères et en particulier du gauche.On constatait en outre des hémorragies sous-pie-mériennes, surtout abondantes dans l'hémisphère gauche.et où elles étaient topographiées en une nappe qui répondait à la partie antérieure du lobe temporal (pôle sphénoïdal T,)et à sa face inférieure (T, et T,) ainsi qu’à la partie orbitaire de F;. Des coupes pratiquées à ce niveau ont montré l'existence d'infiltrations hémorragiques dans la substance cérébrale de ces différentes régions. Dans l'hémisphère droit on trouvait un foyer hémorragique sous pie-mérien avec propagation cérébrale tout à fait analogue dans la portion orbitaire de la première frontale.

Des coupes pratiquées dans l’hémisphère permettaient de constater un foyer des plus curieux, sous-épendymaire au niveau de la corne antérieure du ventricule latéral, formant un caillot en virgule refoulant le genou du corps calleux en avant, la tête du noyau coudé en arrière et situé dans la

substance grise sous-épendymaire.

Cette observation présente à la fois un intérêt clinique et anatomo-pathologique et, dans ce cas, l'examen nécrosique est venu expliquer la symptomatologie un peu particulière de ce cas.

Ictus, signes d’irritation méningée, crises convulsives à début jacksonnien, devenant ensuite géné-

PEN ae

ralisées, tels sont les signes que présentait ce malade. Il était impossible,en présence de ce tableau,de porter un diagnostic d'hémorragie méningée.Sans doute on pouvait y penser, mais ce ne pouvait être qu’une supposition, et il pouvait s'agir d’une méningite, ou encore d’une hémorragie cérébrale avec inondation ventriculaire puis méningée,

La ponction lombaire, en décelant l’hémorragie méningée, écartait l'hypothèse de méningite, mais laissait subsister celle d’hémorragie méningée secondaire à une inondation ventriculaire. Ce qui nous a fait repousser cette hypothèse, c’est la nature des crises convulsives que présentait ce malade, leur type nettement jacksonnien à début toujours le même par la main droite, C’est aussi le peu d’atteinte de la motilité, le malade n’ayant de la paralysie du côté droit qu'après ses crises ;ce sont les caractères de cette hémiplégie qui était variable d’un moment à l’autre, alors que s’il s’était agi d’une hémorragie secondaire à une inondation ventriculaire, elle se serait primitivement accompagnée d'une grosse destruction cérébrale.

La vérification anatomique nous a donné raison, car les ventricules ne contenaient pas de sang, et un volumineux caillot couvrait l'hémisphère gauche et en particulier la région motrice.

Il s’agit d’une forme d’hémorragie méningée assez particulière. La dure-mère étant intacte, il ne s’agissait donc pas d’une pachyméningite hémorragique, ce que l’on aurait pu penser en trouvant ce large

caillot au-dessous d’elle sur la face externe de l’hémisphère gauche. L'état de la pie-mère, épaissie, blanchâtre, avec ses vaisseaux (artères et veines) atteints d'irritation chronique, montre que c’est là la cause de l’hémorragie, celle-ci ne résultant pas de Ia rupture d’un gros vaisseau de la base comme cela est fréquent, ni de la rupture d’un anévrisme. Nous n'avons rien trouvé de semblable.

Par contre,venant confirmer notre opinion d’hémorragie d’origine pie-mérienne, nous avons relevé en de nombreuses places, dans les deux hémisphères, des foyers hémorragiques sous-pie-mériens, ayant méme en certains points fusé à travers la substance cérébrale. Reprenant la classification des hémorra:. gies sous-arachnoïdiennes, de Chauffard, Boidin et Froin, nous voyons que notre cas rentre dans les hémorragies méningo-cérébrales, par opposition aux hémorragies cérébro-méningées dont le point de départ a été dans les vaisseaux de la substance cérébrale. | ;

Toutefois dans notre observation, ces lésions cérébrales semblent un peu différentes de celles publiées par les auteurs et en particulier par Lépine, Widal, etc.….Dans ces cas,en effet, il s’agissait d’uné volumineuse destruction de l’écorce au voisinage immédiat de la source hémorragique, et dans ce cas il y avaitun caillot plus ou moins gros encastré dans la substance cérébrale : il s'agissait de ruptures d’anévrismes surtout de la sylvienne. Dans notre cas, l’envahissement de l'écorce'et de la substanéé