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de donner des succès. Dans leur Traité Kelsch et Kiener (66) décrivaient déjà une forme spéciale d’abcès dysentérique {abcès phlegmoneux, 3° variété) susceptible de régression, d’ « inspissation » suivant leur expression : et la lecture de leur texte permet d'y reconnaître l’abeès nécrosique «… nodule arrondi, ferme, sec, blanchâtre avec une zone périphérique hypérémiée ». Suivant la comparaison très exacte de Pontano, le processus amibien rappelle alors singulièrement la gomme syphilitique et, comme elle, il peut régresser sous l'influence de la médication. Mais comment le prouver puisqu'aucun symptôme particulier ne permet de reconnaître au cours de l'hépatite cette lésion si spéciale? Nous allons le démontrer indirectement : à l'étape suivante, en effet, alors que l’abcès a déjà subi la fonte liquéfiante, il est encore accessible à la thérapeutique médicale — au moins dans certaines circonstances. | En 1914, cette affirmation aurait paru singulièrement téméraire et l’opinion unanime était que l’émétine était sans action abortive, une fois le pus apparu : c'était en particulier l'opinion de Dopter (34, 37) qui avait eu 3 échecs par la méthode de Rogers. Récemment, Cros et De Teyssier arrivaient à une conclusion inverse : « Si nous comparons en effet les signes physiques fournis d'une part par des abcès du foie que nous avons autopsiés, et d'autre part par des foies que nous avons vu guérir par des injections hypodermiques, il est certain que parmi ces derniers nous avons relevé des foies bien autrement volumineux et douloureux que la plupart des : premiers. [l nous paraît donc fort possible que l’ami-

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biase hépatique guérisse par l'émétine hypodermique non seulement aux phases premières de congestion, puis de ramollissement rouge, mais bien encore à l'étape purulente » (24).

En pareille matière, il ne faut s’incliner que devant les faits. Or, dans 10 des observations que nous avons étudiées, il existait un abcès révélé par la ponction exploratrice : il guérit par le seul traitement médica |, émétine ou 914. Ces cas sont ceux de Leuret et Secousse - (Ob. IT), de Novaes (76), d'Augé et Broeq, (Ob. Il) d’Armand Delille, Paisseau et Lemaire (28), de Ravaut et Faraut (quatre cas, dont l'Obs. V), de Pontano (Obs. VI, VIN). Le pus retiré présentait l'aspect classique : pus chocolat (Obs. If, Obs. Novaes), pus rouge briqué à leucocytes bien conservés (Ravaut et Faraut), pus café au lait (Obs. III, VIT). Or, dès 1913 on savait que dans les abcès « ouverts » (opération, vomique, aspiration), l'émétine est capable d'arrêter, puis de tarir rapidement la suppuration quand elle affecte ce mode très particulier; depuis lors, une longue série d'observations a confirmé cette donnée.

Un fait de Mattei est aussi très instructif (Obs. IV). Un malade avait un abcès hépatique qui guérit cliniqûement par l’émétine. Il mourut quelques jours plus tard d’une pneumonie intercurrente : à l’autopsie, on trouva au niveau du foie une cavité du volume d’une noix à contenu caséeux jaune pâle dans une coque d'enkystement déjà solide. En 1912, Rogers avait déjà observé personnellement un processus d’enkystement analogue (95). Mentionnons encore l'histoire d'un ma-

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lade de Spitlel (98) : il avait été opéré d'un abcès du foie et traité par l’émétline : les drains ayant été déplacés accidentellement, il succomba à une péritonite. L’'autopsie montra que « plusieurs foyers purulents avaient été rendus inertes et cristallisés : ils étaient transformés en ilots solides, de coloration brune qui découvraient microscopiquement les commencements mêmes de la fibrose (cellules inflammatoires et trousseaux fibreux) ».

Dans l'observation V, une fois l'abcès disparu, on senlit un petit noyau scléreux dur à la surface du foie.

La guérison de l’abcès constitué est donc possible en certains cas : et nous admettons pleinement les conclusions de Ravaut et Faraut : « À notre avis, ce succès thérapeutique ne peul'être oblenu que dans certaines conditions : il faut que l’abcès soit relativement jeune et saisi au moment où le parenchyme hépatique se transforme en une véritable bouillie purulente. À ce moment, le pus à des caractères spéciaux : il est visqueux, très épais, se coagule en une masse gélatineuse el a une couleur rouge brique rappelant tout à fait celle du foie. Plus tard, lorsque la suppuration a donné lieu à la formation d'une vaste cavité ayant une membrane d’enveloppe; le traitement médical est voué à un échec cerlain, et sans attendre, il faut faire appel au chirurgien » (86).

À propos du traitement nous discuterons les limites de la cure médicamenteuse : disons dès maintenant que dans deux états anatomiques, la ponction exploratrice

permet d'emblée de prévoir son échec :

1° Quand tout processus amibien est éteint el que le pus est « mort ».

À propos d'un abcès du foie extériorisé par vomique M. Chauffard avait, en 1913, attiré l'attention sur cette éventualité très particulière (19). Ravaut est revenu récemment sur la question. Il s’agit alors de vieilles collections à contenu Jaunâtre, bilieux, avec des leucocytes en dégénérescence granulo-graisseuse, mais pas d’amibes. Comme le dit Ravaut « la présence d'éléments altérés, de globules graisseux, de cristaux d'acides gras, l'absence d'amibes montrent qu'il ne faut pas différer l'intervention chirurgicale » (88). — , D'autre part, tandis qu'aux étapes premières l’abcès se confond insensiblement avec le tissu hépatique, dans ces conditions d'ancienneté il est limité par une membrane fibréuse, épaisse, rigide qui constitue un obstacle des plus sérieux à la résorption |(Valence (100), Dopter (38)1.:

2° Quand il y a infection secondaire.

Il y a donc lieu de toujours pratiquer l'examen

macroscopique, cytologique et bactériologique du pus.