CHAPITRE V

La pathogénie.

Le syndrome que nous étudions peut être opposé à celui que l’on connaît depuis longtemps sous le nom de diabète rénal. Faut-il ici aussi incriminer le rein, ou bien doit-on en rechercher la cause dans un trouble nutritif plus ou moins obscur ?

Il serait facile de l'expliquer en disant que dans le diabète rénal le seuil d'excrétion du glucose est abaissé, tandis que dans l'hyperglycémie sans glycosurie il serait surélevé. C'est Ià

une explication qui n'expliquerait rien. Pourquoi le seuil

s'abaisse-t-1l dans un cas et s'élève-t-il dans l’autre ? Rathery et Froment se sont demandé si cet abaissement était réellement sous la dépendance du rein et ils ont étudié la perméabilité rénale chez les hyperglycémiques par les méthodes classiques (azotémie, phénolsulfonephtaléine, constante d'Ambard). Les résultats vont à l'encontre de l'hypothèse rénale et nous-même avons signalé plus haut que l’azotémie, qui, en somme, est un des témoins les plus fidèles de l’imperméabilité du rein, était loin d’être constante dans les hyperglycémies même les plus accentuées.

Dans une série d’autres recherches, les mêmes auteurs ont étudié l'épreuve de l'hyperglycémie provoquée. Ils ont adopté comme dose à ingérer 50, 40, et même 20 grammes de glucose pour n'avoir pas à craindre des phénomènes d'indigestion qui eussent été susceptibles de fausser les résultats. Par des prises de sang en séries, ils ont établi la courbe d’élévation de la glycémie et les variations urinaires concomitantes. Ils ont considéré

qu'à l'état normal, chez les sujets sains, le glucose s'élevait en moyenne de 0 gr. 14 pendant la première heure pour revenir au bout de deux heures au point de départ. Chez les diabétiques, l'élévation de la première heure peut aller jusqu'à 1 gramme et à la fin de la deuxième heure, le taux du glucose n'est pas encore redescendu au point initial. Or, chez la majorité des non-diabétiques hyperglycémiques, la réaction a affecté le même type que chez les diabétiques. Beaucoup plus rarement, elle a affecté le type normal. Exceptionnellement, il y à eu hypoglycémie. En conséquence, les auteurs considèrent l'hyperglycémie sans glycosurie comme un état « prédiabétique » qui témoigne d'une « débilité dans les fonctions de nutrition ».

Les documents que nous avons recueillis et les statistiques que nous avons rapportées plus haut nous permettent de penser que dans cette débilité des fonctions de nutrition le foie joue le rôle prépondérant, puisque l'étude simultanée des autres fonctions hépatiques nous a démontré que celles-ci élaient, dans tous les cas, plus ou moins perturbées. D'autre part, les heureux elfets d'un régime mettant le foie au repos et d’un traitement améliorant l'état de l'organe viennent encore à l'appui de cette hypothèse, en vertu du vieux principe : Naturam morborum curationes ostendunt.

L'expérimentation et la clinique nous permettent-elles de serrer de plus près le problème et de déterminer par quel mécanisme le trouble hépatique engendre l'hyperglycémie ? Dans une série de travaux publiés entre 1923 et 1927, Lœwi l’a tenté, mais tout en restant encore bien souvent dans le domaine des hypothèses.

L'augmentation du sucre dans le sang est dû, pour une part, à l'exagération de la transformation du glycogène en glucose au niveau du foie, pour une autre part au défaut de soustraction du sucre au sang par les tissus. En effet, chez le diabétique, le sang veineux, à sa sortie des organes, contient autant de sucre que le sang artériel à l'entrée, alors que chez le sujet non diabétique 1l en contient moins. La régulation de ces deux phé-

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nomènes, glycogénolyse hépatique et soustraction tissulaire, est assurée par la sécrétion interne du pancréas qui agit en diminuant le premier et en augmentant le second. Du moins, on le suppose, Car aucune expérience ne l'a encore démontré d'une facon formelle.

Pour Lœwi, l'insuline fixerait d'abord le sucre sur les tissus (phénomène physico-chimique) et entrainerail ensuite sa désintégration (phénomène chimique). Dans le diabète, le sang des malades contiendrait « quelque chose » qui empêcherait l& fixation du sucre au niveau du foie. Wiechmann, en 1924, avait d'ailleurs constaté que les globules rouges du diabétique étaient moins aptes que ceux de l'homme sain à fixer le glucose. Partant de ce point de vue, Lœwi se livra à une série d'expériences à la suite desquelles il découvrit dans le sang des diabétiques une substance antagoniste de l'insuline qu'il appela la « glycémine ». Ce corps a été isolé et expérimenté chez l'animal. En injection intraveineuse chez le lapin, il amène une hyperglycémie transitoire.

Restait à découvrir l'organe sécréteur de cette glycémine. Par de nouvelles expériences, Lœwi a pu établir que c'était le foie. La sécrétion de glycémine serait excitée par l’ingestion de glucose, et l’hyperglycémie à son tour serait un excitant de la sécrétion de l'insuline. La glycémine exciterait a sécrétion de l'insuline par l'intermédiaire du centre du vague. Il paraissait, dès lors, rationnel de supposer qu'à son tour l'hypoglycémie excilait la sécrétion de la glycérmine par l'intermédiaire du sympathique. C'est ce qu'a pu vérifier l'expérimentation.

La sécrétion de la glycémine s'oppose ainsi en tout point à celle de l'insuline. Il y aurait donc deux sortes de diabète, l'un par hypo-insulinémie, l'autre par hyperglycéminémie, le premier d'origine pancréatique, le second d’origine hépatique. Le diabète humain ne serait que la succession de deux stades, l’un hépatique primitif, l'autre pancréatique secondaire.

L'insuline n’est donc pas tout dans la production du diabète, comme on avait tendance à le croire depuis la découverte de

Banting et le trouble résulterait non pas d'un défaut de combustion du glucose, mais d'un défaut de fixation.

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L'expérimentation n'a donc fait que donner la confirmation physiologique d’une hypothèse que déjà la clinique avait fait entrevoir. C’est bien au foie que revient Le rôle primordial dans la pathogénie de l’hyperglycémie.

Mais il reste néanmoins à expliquer pourquoi celle-ci s’accompagne dans certains cas de glycosurie, alors que d’autres fois Le sucre manque dans les urines.

De quel côté trouver la solution du problème ? IL est logique de la chercher soit dans le rein, soit dans le sang. Rathery et: Froment sont d'avis qu'on ne saurait incriminer la perméabilité rénale. Mais le filtre se comporte-t-il de la même façon vis-à-vis du glucose qu’à l'égard de la phénolphtaléine ou du bleu de méthylène? Toute étude du fonctionnement rénal devrait comprendre l'examen des glomérules, celui des tubes contournés, celui du tissu interstitiel, et apprécier en plus l'action du système nerveux. L'importance des tubuli est encore mal connue. Le passage du glucose dans l'urine ne serait-il pas le résultat de lésions rénales non encore parfaitement identifiées ? Du côté du sang, qui sait si une part quelconque du phénomène ne revient pas à la composition physico-chimique du sérum où à un rôle encore insoupçonné des globules blancs ou des globules rouges? Ce n'est qu'une longue et minutieuse expérimentation qui permettra à la physiologie pathologique d'élucider ce point encore plein de mystères.