Voies d'accès sur la rate

Position du malade : sur le dos avec coussin de May Robson, ou’élévateurs analogues, pour faire saillir les organes profonds. L'opérateur est de préférence à droite de l’opéré pour bien voir la région du pédicule (Jannesco).

a) Incision médiane [Monod et Vanverts). — Cette incision

commence à trois doigts au-dessus de l’appendicé xyphoïde et

se termine un peu au-dessous de l’ombilic. Cette incision convient surtout aux très grosses rates, c’est une laparatomie médiane, par conséquent anatomique, qui nous donne peu de jour sur le pédicule.

b) Incision oblique sous-costale. — Elle longe le rebord costal à un centimètre sous lui. L'incision commence à quelques centimètres de la ligne médiane et se prolonge en arrière et en bas plus ou moins loin, suivaut le jour que l’on désire avoir, on peut adjoindre à cette incision la résection extra pleurale du rebord costal gauche, ou bien lui adjoindre l’incision médiane.

Ce procédé donne directement accès sur la région splénique,

- mais il est antianatomique et, comme tel, à ne pas employer, il

coupe en effet les septième, huitième, neuvième et spuxpn même dixième nerfs intercostaux.

c) L'incision longitudinale externe de Dupuy de Frenelle porte sur le bord externe du grand droit gauche. C’est aussi une incision antianatomique, nous ne revenons pas sur les inconvénients de ces sortes d’incisions.

d) La laparatomie honrizontale passant sous le rebord costal

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robe gauche est une incision qui est bonne en principe, mais on aurait avantage à lui donner une direction légèrement oblique en bas et en dedans pour rester parallèle à la direction des derniers nerfs.

e) Incision de Fiolle. Cette incision part de la ligne axillaire, suit le rebord costal et atteint en arrière l'extrémité antérieure de la onzième côte. Elle longe le bord inférieur de la onzième côte, puis celui de la douzième en empiélant un peu sur la masse lombaire. On sectionne les fibres inférieures du grand dorsal et le bord postérieur des muscles obliques (on débride en somme le côté externe du quadrilatère de Grynfeldt) puis on incise l’aponévrose du transverse et on ouvre le péritoiné. La douzième côte gêne peu mais la onzième peut gêner davantage.

Fiolle conseille alors d’inciser les muscles au ras du bord infé-

rieur de la onzième côte. La rate sort du ventre elle-même. Pour plus de jour, prolonger en arrière l’incision horizontalement et même verticalemerft vers la crête iliaque.

Tel est lé procédé préconisé par Fiolle pour atteindre la rate. Ce procédé ne convient qu'à l’accès de la rate seule et ne doit être utilisé qu’au cas où les lésions sont précises et où l’on désire atteindre seulement cet organe.

Cette incision réalisée sur le cadavre coupe les dixième et onzième nerfs, quelquefois même elle coupe le neuvième au point où ces nerfs quittent le rebord costal. En outre, cette incision prolongée en arrière, puis verticalement en bas, coupe le douzième nerf dans son trajet postérieur. Simplement pour ces raisons, l’incision de Fiolle serait complètement à rejeter. Comme autres inconvénients, c’est-une incision beaucoup trop mutilante, et la section des muscles au ras de leurs insertions costales n’est pas sans inconvénients. À tous les points de vue, c’est une incision antianatomique, et elle ne doit pas être employée, sauf bien entendu dans les cas d'urgence où avoir un large jour immédiat sur la rate est nécessaire et où les inconvénients ultérieurs importent peu.

1) Baumgartner incise sur la neuvième côte parallélèment à la côte elle-même, puis il branche sur cette première incision, et à sa partie antérieure, une incision qui s'étend sur l'abdomen et qui est un peu oblique en bas et en avant, mais pas assez oblique

cependant pour ne pas sectionner le neuvième et quelquefois 16%

ride dixième nerf. C’est une incision qui permet une exploration de la rate mais ne donne que très peu de jour et elle est tout à fait insuffisante pour l’ablation d’une rate un peu grosse.

9) L'incision de Duval est une incision oblique parallèle au grand axe de la rate. Cette incision part de la partie moyenne de la dixième côte, coupe la onzième et l’extrêmité antérieure de Ja douzième, puis descend obliquement en bas, en avant et en dedans vers lépine iliaque antéro-supérieure. Les côtes coupées sont écartées fortement. Cette incision n’est pas, en général, assez oblique, elle coupe dans sa partie inférieure le douzième nerf, elle coupe aussi les dixième et onzième, puisque les côtes qui les protègent sont détruites. De plus, si l’incision descend trop bas, vers l’épine iliaque antéro-supérieure, on risque de couper l’abdomino-génital.

R) L'opération de Rydygier pour là splenopexie comprend une laparatomie médiane, puis une incision transversale du péritoine pariétal entre la neuvième et la dixième côte gauche. On décolle la lèvre inférieure et dans le nid de pigeon formé, on introduit le pôle inférieur de l’organe. On place autour, des points pour eviter l'agrandissement du décollement. C’est un bon procédé anatomique.

i) Dans l'opération de Bardenbauer, on fait une incision verticale depuis le rebord costal jusqu’à la crête iliaque, puis une deuxième incision transversale au-dessous de la douzième côte, perpendiculairement à l’incision précédente. On arrive jusqu’au péritoine, on le décolle et on l'incise juste ce qu’il faut pour faire passer la rate par la boutonnière, puis on diminue l’orifice par des points dont quelques-uns passent par lé pédicule. Enfin un fil traverse la rate et est noué à la dixième côte. Mettre des points entre le fascia propria et le péritoine. |

Ces deux incisions sont au point de vue de l’opération qu’elles permettent de réaliser, parfaites, mais si la première est aussi parfaite au point de vue anatomique qu’au point de vue opératoire, la seconde, avec son incision verticale qui coupe les onzième et douzième nerfs et même en bas l’abdomino-génital

est antianatomique et à rejeter. La splénopexie de Rydygier est

en tous points préférable. De toutes ces incisions que nous venons de voir, aucune ne convient parfaitement à l'accès de la rate,

VTC 7 DS | L'ENCRE

Choix d’une incision pour accéder à la rate.

Dans le cas de blessure de la rate, Delore et Kocher (Revue de Chirurgie, déc. 1915, p. 458) ont démontré deux types cliniques de blessures : le type respiratoire et le type abdominal. L’incision variera suivant ces deux types. Dans le premier cas, le sang s’est écoulé dans la plèvre, au toucher rectal on ne trouve pas de sang dans le périloine. Dans ce cas les auteurs conseillent une incision de Baumgartner ou une incision de Duval, sans qu’il soit nécessaire de la prolonger par en bas. Dans le second cas on choisit la voie abdominale et on peut faire une incision basse de Duval.

Ruggi de Bologne a préconisé (Soc: Chirurgie Italienne 1891) uue incision au-dessous des fausses côtes pour atteindre et bien repérer l'artère splénique avant la splénectomie. Par cette

incision il put extraire une rate de 1.550 grammes (Semaine médicale, mars 1891). Cette incision de Ruggi, faite avec une obliquité convenable et dans une zone neutre bien repérée entre le onzième et le douzième nerf, serait évidemment la voie de choix pour aborder la rate. Malheureusement il se peut que

dans certains cas de très grosses rates, le jour soit insuffisant.

On pourrait alors essayer de prolonger son incision parallèlement à la direction du douzième nerf jusqu’à la ligne médiane et de là, faire en remontant une laparalomie. médiane. La laparatomie oblique de Ruggi combinée à une laparatomie médiane poussée plus ou moins haut, suivant les besoins dé la cause, donnerait un jour considérable sur une grosse rate en relevant un grand lambeau de la paroi, sans entraîner aucun désordre dans l’innervation de cette paroi.