Les Indications de l'Extraction Simple

indications qui restent encore actuellement à l'excii portion de l'iris dans l'extraction de la cataracte.

A. La plus grande facilité que donne à la sortie du une excision de l'iris et l'avantage que cette excisioi pour une toilette un peu laborieuse et prolongée son incontestables, mais il faut savoir quels sont les cas ment pour une opération correcte et complète le artificiel. Il faut tout d'abord rayer ici le très grand i cataractes séniles dures et complètes ou régressives une section suffisamment large, sortent d'emblée de !'< (tagmentation aucune de leurs masses corticales.

Il peut en être autrement d'un chiffre encore assez cataractes séniles complètes à masses corticales moll queuses (cataractes de sujets de moins de 60 ans.catar les diabétiques). Même en pratiquant une large sectioi che plus ou moins épaisse reste accollée à la crisl nécessite un dégagement par frottement et une malax l'humeur aqueuse. Ici, pour ne pas chasser, à de trop reprises, l'iris hors de la plaie, et pour éviter de voir déjà détachées de la capsule s'entasser dans le sac qu( nié incomplètement forme lorsqu'on n'ose exagérer 1 exercée sur le globe de l'œil, on peut être contraint une portion de l'iris ; mais, dans ce cas, on fera l'ii pendant qu'on procède à la toilette et qu'on la con l'exécutera sans fixation de l'oeil et en se contentan une portion restreinte du sphincter iridîen.

Nous conseillons de ne pas faire l'iridectomie ava ture delà capsule, parce qu'on ne peut diagnostique cet état de viscosité des masses corticales et leur ag{ à la capsule. Aisément, on confond cet état avec un i ment plus ou moins avancé des masses corticales cette dernière forme de cataracte, même avec une tion, la contraction du sphincter a aussi pour effet d du noyau la majeure partie des masses corticales qui l'entourent ; mais ici le nettoj'age est des plus même avec une intégrité parfaite de l'iris et une p dilatée, on arrive promptement à une évacuation coi masses corticales; aussi regretterait-on alors d'ave excision de l'iris qui ne serait nullement justifiée par de la toilette.

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Nous pouvons répéter la même chose pour ce qui concerne l'extraction des cataractes incomplètes. Le manque de transformation cataracteuse d'une certaine quantité de masses corticales n'implique nullement un nettoyage forcément laborieux, car n'oublions pas ici que les cataractes qui tardent beaucoup à devenir complètes sont précisément des cataractes consistantes. Que de fois n*ai-je pas montré aux médecins et élèves qui assistent aux opérations qu*on peut faire sortir d'emblée des cristallins dans leur totalité, bien qu'ils soient encore assez transparents pour permettre 1/15 et même 1/10 d'acuité visuelle (1). Donc, encore ici Ton ne pratiquera l'excision qu'après qu'on se sera assuré que la cataracte incomplète se comporte à l'instar des cataractes visqueuses, et qu'une toiletto prolongée est nécessaire, mais on aurait tort de poser en principe que toute cataracte incomplète réclame impérieusement un procédé combiné.

B. La seconde indication pour pratiquer un procédé combiné de préférence à l'extraction simple, résulte de l'exagération de la tension que l'exploration révèle en palpant les yeux. Ici encore je pense qu'on ne doit pas d'avance vouloir prendre une décision sur le choix du procédé à exécuter. Ceux qui ont bien attentivement palpé des centaines d'yeux avant de pratiquer l'extraction seront de lavis qu'ici se révèle bien le grand incon-

(\) M. Jacobson (Arcbiv, t. XXX, p. 266 et t. XXXI, p. 301) accuse « les confrères qui, pour toutes Je? cataractes non mûres et entraînant ua trouble visuel les rendant propres à l'opération, se flattent d'obtenii* par leur procédé des résultats purs, it de faire de la « réclame». Va pour la réclame, mai?, comme nous ne la faisons que dans la littérature médicale et qu'elle n*a ju>qu'ici entraîné que la c inviction de notre estimé confrère M. Alf. Graefe^ notre ombrajçeux collègue de Koenigtiberg nous concédera du moins qu'il ne s'agit jusqu'à présent que d'une réclame incfTensive et peu productive.

M. Jacobson ajoute: « C'est contre les adversaires qui croient avoir valn«7u le procé lé de maturation des cataractes par l'excellence de leur méthode opératoire, que sont dirigées mes attaques. » Je ne sache pas avoir jamais dit autre chose que ceci, à savoir que, pour pouvoir extraire des cataractes non mûres il fallait faire de larges sections. Je vais actuellement encore plus loin, je prétends quVn faisant une large section, on n*a même pas besoin, pour certaines cataractes non Hiûres, d'un procédé combiné. L'extraction la plus simple suflU donc et les faits sont là pour le démontrer; ni les raisonnements théoriques, ni les insinuations, quelles qu'e le.s soient, ne feroLt pas que ce qui e^t vrai cesse de l'être.

vénieiit de ne pouvoir discerner, dans la dureté ressentie par les doigts explorateurs, ce qui revient à une augmentation de tension et ce qui est la conséquence d'un manque d'élasticité de la sclérotique. On peut voir en efTet, après la section pratiquée sur des yeux qui présentaient au toucher un excès de dureté, un affaissement en cupule de la cornée des plus notables, en même temps que l'iris se rejette avec le cristallin dans un véritable creux dont les bords sont formés par la sclérotique rigide. Depuis l'emploi de la cocaïne, cet affaissement extrême de la cornée et de Tiris s'accuse encore davantage. Pourquoi dans ces cas exciser l'iris?

On réservera donc cette excision pour les cas où, l'incision achevée, on aura constaté que l'excès de tension que nous avait révélé l'exploration pratiquée avant l'opération persiste jusqu'à un certain degré, et se dénote par une projection notable de l'iris et par la diflBiculté de réduire cette membrane simplement avec le dos du kystitome, ou, le prolapsus étant une fois réduit, par une tendance à se reproduire que montre une déviation de la pupille, quelque minime qu'elle soit.

A-ton reconnu par un examen ophtalmoscopique antérieur aux troubles du cristallin, ou par d'autres symptômes indéniables (exploration du champ visuel) qu'il existe en réalité une complication glaucomateuse, alors on ne se contentera même plus d'un procédé combiné, on aura recours à des opérations espacées, et c'est probablement là la seule indication qui persistera pour faire des extractions à temps successifs (iridectomie préalable), abstraction faite toutefois des iridectomies exécutées dans un but optique, lorsqu'il s'agit d'opacités circonscrites et centrales du cristallin, iridectomies qui sont alors pratiquées longtemps avant l'extraction du cristallin.

C. Reste enfin la dernière indication, l'indocilité du malade Il est encore indéniable qu'on doit imposer aux opérés à extraction simple et à lambeau un peu plus de calme qu'à ceux qui sont soumis à l'extraction combinée. On pourra donc faire plus dextractions simples dans la clientèle privée que dans les services de clinique. On fera aussi plus d'extractions simples, et cela en général pour toutes les classes de malades, pendant l'hiver et les saisons fraîches que pendant les mois de juin à septembre, où il est difficile, à cause de la chaleur, d'obtenir un repos convenable pendant les premières nuits qui

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suivent l'opération. Contrairement à ce qui a été avancé, je ne pense pas, d'après ce que j'ai j observé, qu'un état glaucomateux transitoire doive être accusé comme cause de production des prolapsus qui surviennent le troisième ou le quatrième jour. Chez presque tous nos malades, on a pu constater un manque de tranquillité suffisante ou une grave imprudence. Les prolapsus ne se sont jamais produits sur des sujets ayant observé un repos parfait pendant les premiers jours qui suivaient l'opération.

Actuellement, il est donc encore impossible de dire,même en faisant un choix bien judicieux des malades pour les extractions simples, si Ton aura 4, 6, 8 ou même 10 7o de prolapsus. Il est plus que probable que, même dans les conditions favorables d'un triage exact, on aura toujours un certain nombre (3 à 4'/o) de prolapsus à regretter ; mais que ceux qui sont les partisans les plus acharnés de très vastes excisions de Tiris veulent bien confesser combien pour cent de véritables prolapsus de l'iris ils constatent vers les extrémités de la section. Ici intervient alors en réalité la question d'une augmentation de pression intra-oculaire pendant la cicatrisation, et l'on arrivera avec le temps à éliminer tout à fait ces cas que Ton réservera pour des opérations espacées.

Si nous résumons ce qui fait principalement l'objet de cette seconde communication sur l'extraction et ce que nous regardons comme un progrès vers la solution définitive de cette grave question, nous insisterons surtout sur l'importance qu'il y a à prendre son temps pour décider de l'opportunité de l'excision de l'iris, et à ne pas se buter à l'emploi d'une seule méthode opératoire. L'usage de la cocaïne nous permettant actuellement de nous passer de tout écarteur et de toute fixation dès que la contre-ponction est faite, nous pouvons réfléchir avec une parfaite tranquillité d'esprit à ce que nous avons à faire pendant chaque acte de l'opération, la section restant d'ailleurs la même, qu'on doive faire une opération simple ou combinée.

On pratiquera l'excision de l'iris immédiatement après la section, chez les malades que l'on aura des raisons de croire indociles et auxquels on ne voudra pas imposer un repos trop complet pendant 3 ou 4 jours. On fera de même cette excision chez tous ceux dont on aura plus ou moins de motifs de se défier. L'excision sera exécutée comme dernier temps lorsqu'il s'agira de cataractes incomplètes ou de cataractes visqueuses

réclamant une toilette prolongée ; enfin, on fera encore Texcision terminale lorsque la difficulté dans la réduction de Tiris (dans le maintien d'une pupille absolument ronde^ fera craindre la présence d'une exagération de tension qui prédisposerait l'opéré au prolapsus.

En faisant ainsi, avant et pendwit Vopéraiion même, un choix raisonné des cas, et en ne se résignant pas trop à contre-cœur à pratiquer des iridectomies qu'on s'était autrefois tant empressé de vanter comme une panacée contre tout danger que pouvait entraîner l'extraction, on finira peu à peu par accroître le nombre des opérations par extraction simple et à éviter toute tare que leur infligerait un prolapsus. Ainsi se trouvera atteint le vrai desideratum en chirurgie oculaire: le maximum de sécurité pour l'opéré et le maximum de tranquillité pour l'opérateur.