CHAPITRE PREMIER

INFECTIONS INTESTINALES

GÉNÉRALITÉS

Les affections inteslinales produites par les Protozoaires sont, en général, beaucoup moins bien connues que les maladies bactériennes. Pourtant, le diagnostic en est relativement plus facile, puisqu'il suffit d'un examen microscopique direct des selles pour les reccnnaitre.

Pour les affections bactériennes, il faut se contenter des signes cliniques ou pratiquer des ensemencements dont Île résultat est toujours aléatoire, surtout entre des mains peu exercées, à cause de la multitude et dé la diversilé des germes qui existent dans l'intestin.

Pour les maladies à Protozoaires, au contraire, l'examen microscopique, lorsqu'il est positif, donne une certitude absolue. Cet examen demande, pour être pratiqué avec fruit, quelques précautions indispensables. Les matières doivent être recueillies au moment de l'examen, soit au lit du malade, soit au cabinet du médecin ; elles ne doivent pas être mélan-

gées d'urine. La recherche des Protozoaires à l’état frais doit se faire sans addition d'aucun réactif, autant que possible même sans emploi de la solution physiologique. Gette condition est facile à réaliser, lorsqu'il s’agit de selles liquides ; on prélève alors une parcelle de mucosité, de préférence dans les endroits sanguinolents, lorsque les selles sont striées de sang. Si les selles sont molles ou demi-solides, on prélève le mucus qui se trouve à la surface ; c’est seulement lorsque ce mucus est trop peu abondant ou trop concret qu'on peut le diluer avec une très petite quantité de solution physiologique. Le prélèvement fait, on recouvre d'une lamelle, on presse légèrement pour étaler et on examine avec un grossissement d'au moins 300 diamètres, en ayant soin de diaphragmer. Il va sans dire qu’il faut connaître à l’avance l’aspectdes parasites qu'on recherche; les figures les mieux faites des ouvrages de parasitologie sont insuffisantes pour permettre de reconnaître sûrement un Protozoaire intestinal.

Cetexamen à l’état frais devra être complété par des préparations colorées. La méthode qui permet d'obtenir les meilleurs résullats est celle de l'hématoxyline ferrique. On commence par exécuter avec les matières des frottis suffisamment minces, qu'on fixe humides dans le liquide de Bouin (picroformol) ; après un lavage à l'alcool et un rinçage à l’eau distllée, on mordance dans l'alun de fereton pratique le reste de la coloration suivant la méthode de Heidenhain. Lorsque la différenciation à été bien faite, les résultats sont très beaux et la coloration du fond par un colorant acide est inutile.

Les affections intestinales à Protozoaires peuvent se diviser en deux groupes: les dysenteries et les diarrhées. Les premières sont caractérisées par des ulcérations, tandis que les secondes paraissent résulter surtout de l’action irritative et toxique des parasites, sans que ceux-ci soient doués de propriétés nécrosantes.

Il y à deux sortes de dysenteries à Protozoaires, la dysenterie amibienne et la dysenterie à Infusoires.

Dysenterie amibienne.

La question des Amibes intestinales, très obscure jusqu’à ces dernières années, paraît maintenant à peu près éclaircie. Il paraît certain que, dans l'intestin, on ne trouve que des Entamibes ou Amibes du genre Entamæba, caractérisées par un noyau toujours pourvu d'une croûte périphérique de chromatine. Bien entendu, cette croûte est peu visible à l’état frais ; elle doit être mise en évidence par la coloration à lhématoxyline ferrique. Les Walhlkampfia, renfermant les Amibes de l’ancien type Amæba limax et caractérisés par l'absence autour du noyau de la carapace de chromatine ainsi que par la présence d’un volumineux karyosome, ne paraissent pas être des parasites proprement dits du tube digestif. Ce sont des Amibes libres, ingérées accidentellement et qui ne font que traverser l'intestin.

Deux espèces d'Entamibes peuvent exister dans l'intestin de l'Homme l'une est inoffensive, c’est l'Entamæba coli ; l'autre est très pathogène, c’est l'Entamæba dysenteriæ.

Nous serons très brefs sur l'Entamæba coli, qui paraît absolument inoffensive.On latrouve dans les selles, soit sousla forme végétative, (fig. 1) soit plus fréquemment sous la forme de kystes à huit noyaux (fig. 2), très faciles à reconnaitre.

Fig. 1. — Entamæba coli forme végétative, d’après Brumpt.. >< ? 660

Entamæba dysenteriæ (fig. 3) se présente bien plus rarement à l’état enkysté: les kystes sont plus petits que ceux d'Entamæba coli et renferment seulement quatre

noyaux (fig. 4). Ils apparaissent surtout chez les dysentériques en voie de guérison, ainsi que chez les individus en bonne santé apparente, mais «porteurs d'Amibes»,comrae l’a montré Noc en Cochinchine.

On n'a pas beaucoup de documents sur la dysenterie amibienne chez l'enfant; il semble que les premières observations sont celles de Sonsino, rapportées par Leuckart; viennent ensuite celles de Pfeiffer (1891), le cas de Cuhen (enfant

Fig, 2. — ÆEntamæba coli, kystes octonucléés avec cristalloïdes, d'après Brumpt. >< 2.660

de quatre ans, 1891), les quatre cas de Harris (1891) et les cinq cas de Epstein (1893). Amberg (1901) en publie cinq cas observés chez des enfants de deux ans et demi à cinq ans. Les mémoires d'ensemble les plus importants sont celui de Legrand (1302) et surtout celui d'Olinto de Oliveira (de Porto- Alegre, Brésil}, paru en 1905. Ce travail, cité par tous les auteurs qui se sont occupés de la question, a trait à des recherches systématiques et prolongées, portant sur 6.000 enfants en l’espace de deux années. Les 100 cas observés se répartissent de la façon suivante :

JÉNOSIMANn 2 0 cas CONS SMS CEE D Cas deNA NS. ANS. 78702 TMS AID ANSE 45 cas de 10ranlSranss 2245 cas

ere

Ainsi donc, d’après une statistique assezconsidérable effectuée au Brésil, absence totale de dysenterie amibienne avant

l'âge de deux ans.

Jusqu'à ces derniers temps, on ne Savailerien, de: la dysenteric du premiér asc dans 16s pays tempérés. Il est élabli au contraire, depuis ces dernicres années, que” Ja dYsenterre amibienne devient de plus en plus fréquente chez l’adulte; non seulement elleest apportée par les coloniaux, porteurs de kystes d’Amibes, mais encore il existe une dysenterie amibienne autochtone, dont on possède déjà de nombreuses observations. Sans parler des cas observés eu Allemagne (Berlin, Silésie, etc.) et en Sibérie, nous connaissons pour la France des casconstatés à Paris (Caussade et Joltrain, 190 Galliardn et

Fig. 3. — Entamæba dysenteriæ, forme végétative. A, aspect à l'état frais, d’après Brumpt; B, coloration à l’hématoxyline ferrique (original). x 2.000

Brumpt, 1912) ; à Saint-Denis (Laperche, 1909), à Nanterre ( Bobillier, 1943), à Marseille ( Billet, 1907), à Lyon (Garin, 1910). Il est donc certain, que si la dysenterie amibienne est si peu connue chez l'enfant, c’est parce qu'on néglige de faire systématiquement l'examen microscopique des selles à l’éfat frais. On ne saurait assez répéter que l'examen bactériologique ordinaire de frottis désséchés. et colorés tant bien que mal par un colorant basique, ne montre généralement rien. Ce qu'il faut faire, c’est l'examen des mucosités fraîches, encore chaudes, non diluées et simplement étalées entre lame et lamelle.

C’est grâce à cette recherche systhématique, que tout récemment, Bobillier à pu signaler deux cas de dysenterie amibienne du tout petitenfant. La première observation à trait à une fillette de huit mois ; le diagnostic, fait tardivement, ne permît pas de sauver l'enfant, qui succomba cachectisée au bout de quinze jours. Le point

Fig. 4. — Entamæba dysen- intéressant de son histoire est l’étiodise om 2 pus en dogs l08ie de la maladie : l'enfant, née à

qui donneront autant d'Amibes Paris, n'a jamais été en contact filles. D’après Hartmann. >< 2000

avec des coloniaux ; la dysenterie débuta au retour d’un séjour en Auvergne, à Issoire, où l'enfant s'était trouvée dans des conditions hygiéniques défectueuses et où elle s'était très certainement contaminée.

La deuxième observation est d'autant plus intéressante qu'elle se rapporte au frère de la malade précédente, gros garçon bien portant, âgé de vingt-trois mois. Cet enfant ne fut isolé de sa sœur que le 5 mars, c’est-à-dire au moment où le diagnostic de dysenterie amibienne avait été déjà fait par l'examen microscopique des selles. La maladie débuta le 8 mars, le diagnostic fut fait le 9 par la constatation au microscope d’une grande quantité d'Amibes. Le traitement à

l'émétine permit de guérir rapidement le petit malade et les Amibes disparurent des selles dès le 17 mars, soit au douzième jour.

Ces deux observations sont très intéressantes au point de vue étiologique. Le petit garçon a été évidemment contaminé par sa sœur, l'incubation a duré plus de trois jours et moins de treize. Cet enfant s’est montré très sensible au virus, alors que les parents, exposés aux mêmes chances d’infestation et se trouvant même en contact plus intime avec la malade, n'ont présenté aucun accident.

Bobillier rapporte en outre deux observations relevées par le D' Lesage-et ayant trait, l'une à un enfant d’un an, l’autre à un enfant de treize mois sevré.

D'après les constatations microscopiques faites dans les quatre cas, il semble bien qu'il y ait eu toujours des kystes tétranucléés. Dans ses deux observations personnelles, Bobillier dit avoir vu dans les Amibes un, deux, trois ou quatre noyaux à l’état frais ou après coloration à l'hématoxyline ferrique. Il considère les formes tétranucléées comme des kystes en voie de formation ; les véritables kystes à membrane nette étaient plus rares. Un détail pourtant nous à surpris : dans les formes mononucléées, Bobillier aurait vu un noyau volumineux occupant presque toute l'Amibe. Il est regrettable que l’auteur n'ait pas joint à sa description une figure dessinée à la chambre claire, car généralement, on n'observe pas chez Entamæba dysenteriæ, un noyau aussi volumineux.

Dans les deux cas de Lesage, des kystes tétranucléés peu nombreux ont été constatés.

Au point de vue expérimental, Bobillier a obtenu un résultat très intéressant, Alors que, dans les deux cas de Lesage, l’inoculation intra-rectale au jeune Chat, avait élé positive, elle n'avait pas réussi avec le second malade de Bobillier. Par contre, un autre jeune Chat, nourri avec du lait tenant en suspension des selles desséchées depuis près d'un mois, présenta au bout de dix-huit jours une dysenterie

amibienne typique. Gette expérience montre bien la réalité de la contamination par les kystes même désséchés.

Ces faits concordent avec les résultats des inoculations expérimentales. Il est reconnu que celles-ci réussissent beaucoup mieux avec de jeunes Chats qu'avec des Chats adultes. En inoculant dans le rectum des selles toutes fraîches et riches en Amibes, Brumpt a obtenu, notamment à Paris, 100 pour 100 de succès avec deux cas de dysenterie amibienne autochtone et quatre cas de dysenterié exotique. Garin et Parrot ont obtenu à Lyon dans les mêmes conditions £0 pour 100 de succès; ils ont même observé léclosion spontanée d'une conjonctivite purulente avec présence d’Amibes dans le pus.

Abcès amibien du foie

L’abcès du foie d’origine amibienne paraît rare chez l’enfant. Leblond, dans sa thèse publiée en 1892, n’a pu en réunir que quatre cas. Zancarol n’en à pas vu un seul sur 600 cas de dysenterie amibienne ; Oddo n’en a réuni que 13 cas y compris les 4 cas de Leblond ; Olivito de Oliveira (1903), au Brésil, n’en à vu que 3 cas chez des nourrissons de cinq, dixsept et vingt el un mois. Slaughter en cite un cas en Virginie, en 1895. Oddo conclut que là rectite amibienne, quoique très commune chez l'enfant, n'amène que rarement la suppuration hépatique.

Ce fait concorde encore avec les résultats expérimentaux. Brumpt, malgré de nombreux passages, n'en a jamais obtenu. Pourtant, avec un virus, il est arrivé à 10 passages successifs et le même virus, repris par Chatton, lui a encore fourni 11 passages, soit en tout 21 passages.

Par contre, Marchoux au Soudan a obtenu 52 abcès sur 82 cas. Il semble donc que, chez les jeunes sujets, l’abcès amibien du foie est exceptionnel, par suite d'une résis tance particulière. Ce fait est d'autant plus intéressant que l’abcès du foie non amibien est loin d'être une rareté

chez l'enfant. Mais, tandis que l’angiocholite et la dysenterie sont les deux grandes causes de suppuration hépatique chez l'adulte, chez l'enfant cet accident reconnait surtout pour cause les traumatismes ou l'appendicite chronique, plus rarement des Helminthes tels que des Ascarides remontant par les voies biliaires. D'ailleurs, les caractères anatomo-pathologiques de ces divers abcès sont assez différents : l’abcès dysentérique et l’abcès traumatique sont isolés et volumineux; l’abcès vermineux est aréolaire, tandis que l'abcès métastatique, lié à une infection générale, est de petit volume,

Il est important de savoir comment s'infeste l'enfant, afin de pouvoir le préserver. Une des causes d’infestation est certainement l'absorption des kystes; ceux-ci existent évidemment dans la nature, mais en outre, il ne faut pas oublier qu'ils se forment en quantité dans le tube digestif des malades, et particulièrement des chroniques. Le contact des selles fraiches d'individus en bonne santé apparente peut donc être très dangereux et produire des infections familiales. Voici donc le second exemple d'infection susceptible d’être transmise de l'Homme à l'enfant par la voie familiale.

Dysenterie à Irfusoires

La dysenterie à Infusoires estpresque toujours produite par le Balantidium coli (fig. 5). D'ailleurs, quel que soit l'Infusoire en cause, le diagnostic microscopique s'impose. Cette forme de dysenterie ne se complique généralement pas d'abcès du foie, mais il se produit des ulcérations du gros intestin qui, pour être superficielles, n'en causent pas moins de graves désordres. La dysenterie balantidienne est une mala- Pond die encore très peu étudiée ; aussi coli, d'après Brumpt. x 480.

n’avons-nous trouvé que trois observations ayant trait au petit enfant.

Le cas le plus ancien est celui de Shegalov, publié en 1899. Il a trait à un garçon de cinq ans et quatre mois présentant de la diarrhée, du météorisme, de la sensibilité de l'abdomen, de la pâleur des muqueuses. Le malade a été suivi pendant trente huit jours, durant lesquels on observa de la fièvre pendant les vingt-huit premiers jours. On finit par débarrasser l'enfant de ses parasites, en lui donnant de l'huile de ricin el des lavements d'acides tannique et acétique.

Le cas de Chichuline date de 1900. Le malade, âgé de six ans, était le fils d’un fermier ; il avait déjà eu un premier accident imputable à la viande de Porc. Au cours de ce premier accident, le père, la mère et la servante tombèrent malades en même temps que l'enfant. La mère mourut et les autres guérirent : tous avaient mangé du saucisson de Porc préparé par eux-mêmes.

Au cours de sa seconde atteinte, l'enfant, quand il fut examiné, souffrait depuis deux semaines d’une diarrhée sanguinolente ; il avait commencé à manger du Porc peu de temps auparavant. I était très anémié ; l'abdomen était distendu et sensible ; il avait de la fièvre et uu peu d'æœdème malléolaire ; les selles étaient douloureuses et renfermaient du sang, du pus, des œufs d’Ascaris lumbricoïdes et de nombreux Balantidium. Les Ascarides furent expulsés facilement par l’administration de santonine et de calomel, mais l’état de l'enfant ne fut pas amélioré. Alors, on lui donna de l’opium ét finalement des lavements de benzoate de soude, alternant avec des lavements d'acide borique à 1 pour 100. Après une semaine de ce traitement, l'état de l'enfant ne fit qu'empirer et le nombre des Balantidium augmenta considérablement, si bien qu’en examinant les selles, tout le champ du microscope en était rempli. Finalement, l'enfant mourut dans le collapsus ; il ne fut pas possible de faire son autopsie.

Le cas de Toboadela est le plus récent (1911). La malade était une petite fille de dix ans, originaire des Canaries et

arrivant de la Havane. Les symptômes qu’elle présentait étaient de la fièvre, une rougeur généralisée de la peau avec prurit intense, de l’angine erythémateuse avec dysphagie ; la langue était saburrale et il y avait de la diarrhée. On porta d'abord le diagnostic d’urticaire fébrile et de dermopathie enutérogène. L'examen microscopique des selles montra ensuite la présence du Balantidium coli, associé à des œufs d’Ascaris lumbricoïdes, d'Oxyurus vermicularis et de Trichocephalus trichiurus. La malade fut suivie pendant dix-sept Jours, du 11 àu 28 décembre 1910; elle sortit de l'hôpital très améliorée, sinon guérie complètement. Le traitement consista en administration de thymol, puis d'extrait éthéré de Fougère mâle, alternant avec des purgatifs salins. L'emploi de potions au chlorure de calcium et d'eau de chaux ne semble pas avoir apporté d’obstacle à la disparition des PBalantidium, dont le nombre diminua rapidement.

Nous devons noter ce fait intéressant de pathologie comparée, mis en lumière par Brumpt et Joyeux, que, chez le Porc, hôte habituel du Balantidium coli, les parasites, quand ils existent, sont très abondants chez les jeunes Porces de quelques semaines, puis deviennent de plus en plus rares et disparaissent vers le huitième ou neuvième mois qui suit l'infection.

L'infestation se produit par l'ingestion de kystes avec l'eau ou les aliments : ces kystes sont répandus dans la nature par les Porcs, porteurs normaux de cette Infusoire. Divers Singes (Orang-Outang, Cynocéphales, Macaques) peuvent aussi être infestés naturellement.

Toboadela incrimine la consommation et la mauipulation de la viande et des viscères du Pore ; il remarque que 35 pour 100 des cas observés chez les adultes se rapportent à des individus en contact avec les Porcs et à des régions où l’on manipule et consomme beaucoup de préparations de viande de Porc et notamment des sausisses. Il y a même des cas d'infestation subite, par exemple ceux de Gurvich, de Jonowski et de Chichuline.

Mais, ainsi que l’a montré Brumpt, il ne suffit pas d’avaler des kystes pour être infesté ; il faut encore que l'Infusoire trouve un milieu dont le chimisme lui soit favorable, autrement les kystes sont tués. Il semble que la réaction acide normale de l'estomac et des fèces s'oppose à la pullulation de ce parasite. Il reste aussi à voir si l'enfant est un terrain plus favorable que l'adulte.

Diarrhées à Flagellés

Les diarrhées à Flagellés sont produites par des Gercomonadinés appartenant aux genres Lamblia, Prowazekia, Tri-

Fig. 6. — Lamblia intestinalis, À, vu de face: B, vu de profil; C, Kyste. Coloration à l'hématoxyline ferrique, d’après Wenyon. x 2.500

chomonas et Tetramitus. Ces trois genres diffèrent essentiellement, au point de vue pathogénique, par leur siège : Les Lamblia (fig. 6) vivent dans l'intestin grèle, tandis que les

Trichomonas et les Tetramitus se rencontrent dans le gros intestin : cæcum et côlon. On voit tout de suite par là que les Lamblia sont beaucoup plus difficiles à atteindre et causent des affections plus graves et plus tenaces.

Il est rare de trouver des Lamblia dans les selles sous la forme flagellée, sauf.dans les cas de diarrhée intense ; ils sont presque toujours enkystés. Leurs kystes ovalaires peuvent être reconnus à l’examen microscopique direct, et encore mieux sur les frottis colorés à Fhématoxyline ferrique : on distingue alors les flagelles repliés à l’intérieur de la membrane kystique.

Dans lintestin grêle, les Lamblia vivent fixés sur les cellules épithéliales. Lorsque leur nombre est considérable, ils peuvent causer des accidents sérieux, sous forme de catarrhe rebelle. Noc à trouvé ce parasite en abondance chez des individus atteints de diarrhée de Cochinchine ; Musgrave l’a vu très souvent chez les dysentériques amibiens ; il n’est pas rare à Paris (Brumpt et Goiffon). On connaît peu de cas chez les enfants, toujours parce qu'on néglige de faire systématiquement l'examen microscopique des matières fécales à l’état frais. Darling en a signalé récemment un cas chez un.enfant de deux ans, dans la zone du canal de Panama. Il attribue l’infestation de son petit malade à une contamination possible par les déjections des Rats, qui sont tous infestés dans cette région.

En effet, divers Rongeurs, tels que les Rats et les Souris, sont les hôtes normaux du Lamblia intestinalis, qui pullule dans leur intestin grêle. Ces animaux expulsent de nombreux kystes dans leurs matières fécales; aussi n'est-il pas étonnant qu'ils les dispersent autour d'eux et que ces kystes puissent parvenir dans le tube digestif de l'Homme et notamment de l'enfant, qui porte volontiers à sa bouche toute espèce d’objets. D'autre part, Noc, à Saïgon, a reconnu que ces kystes peuvent être ingérés avec l'eau de boisson, car, il les a retrouvés dans les boues des filtres en porcelaine. Il estcertain aussi que, comme pour les Infusoires, un chimisme parti-

RAYMOND CAPDEVILA 5