AUS TN

Il. — Principe de l'épreuve fonctionnelle du ventricule droit

Il est impossible de mesurer, comme on le fait pour le ventricule gauche, le volume systolique du ventricule droit; mais c’est en cherchant à mesurer l’énergie de l’aspiration diastolique de ce ventricule que nous pourrons en déterminer la valeur fonctionnelle. La diminution de la valeur fonctionnelle du cœur droit ayant pour effet de rendre moindre l’aspiration du sang veineux par le ventricule droit, l’hyposystolie droite déterminera, par conséquent, de la stase périphérique, stase qui sera, toutes choses égales ‘d’ailleurs, d'autant plus marquée que l’aspiration diastolique sera moins énergique. L'énergie de l'aspiration diastolique est fonction de l'énergie systolique du ventricule droit; l'aspiration diastolique ventriculaire droite est, en effet, d'autant meilleure, le cœur droit admet un volume diastolique d’autant plus important, que l’énergie de la systole aura préalablement assuré une évacuation ventriculaire droite plus complète.

La diminution fonctionnelle du cœur droit a donc pour effet de déterminer de la stase, de la rétention veineuse en aval du cœur droit et c’est cette rétention qu’il convient de mesurer pour apprécier la valeur du cœur droit. Il serait logique de penser que dans dans les insuffisances droites, la pression veineuse augmente; en réalité, nous avons vu que le taux de la pression veineuse ne saurait à lui seul constituer

un indice de la valeur fonctionnelle du cœur droit : le système veineux étant très extensible, toute tendance à l’augmentation de pression du sang qu’il contient provoque habituellement une augmentation de calibre des veines. 1! en résulte qu’une importante rétention veineuse peut exister sans augmentation notable de la pression. Ce qu’il importe de savoir c’est, pour une pression veineuse donnée, quelle est la valeur d'extension de la veine qui correspond à cette pression. Si, pour la pression obtenue, la veine est encore très extensible, cela signifie qu’elle pourrait contenir une notable quantité de sang sans que la pression de ce dernier augmente, cette veine est donc peu remplie, la rétention veineuse est faible. Au contraire, si toutes choses égales du côté de la pression, l’extensibilité de la veine est réduite, cela signifie qu’elle se trouve voisine de la plénitude; la rétention veineuse est forte.

Mesurons maintenant la pression et la rétention veineuse par la méthode pléthysmographique.

Exerçons en aval du territoire veineux (avant-bras) en utilisant un brassard appliqué sur le bras par conséquent, une pression progressivement croissante de 5 en 5 centimètres d’eau et enregistrons simultanément la variation de volume de l’avant-bras à l’aide d’un dispositif pléthysmographique. Dès que la pression de l’air dans le brassard brachial devient très légèrement supérieure à la pression veineuse, la circulation de retour est momentanément arrêtée et l’avant-bras commence immédiatement à augmen-

AOL

ter de volume. Le pléthysmographe traduit aussitôt cette augmentation de volume. La valeur de pression du brassard brachial, exprimée en centimètres d’eau, au moment où le tracé pléthysmographique commence à s'élever, est la pression veineuse. Continuons alors la compression du bras en gonflant davantage le brassard brachial jusqu’à une valeur fixe, déterminée une fois pour toutes, de 80 cm. d’eau. Le volume de l’avant-bras augmente progressivement et, par suite, le tracé pléthysmographique anti-brachial s’éleve progressivement aussi. Pour 80 cm. d’eau, le tracé atteint par exemple la hauteur D.

Prenons un autre sujet, nous voyons que la pression veineuse est la même que chez le précédent. Mais, ici pour cette même pression veineuse la veine est beaucoup plus remplie, par conséquent l’extension de la veine beaucoup plus poussée dès le début. Dans ces conditions, elle atteint beaucoup plus vite sa limite d’extension et le tracé, pour une contrepression brachiale de 80 cm. d’eau s'élève d’une hauteur moindre que D, soit D’.

Nous voyons donc que lorsqu'on exerce en aval d’un territoire veineux une contre-pression suffisante pour bloquer complètement la circulation de retour (80 cm. d’eau), le segment de membre qui correspond à ce territoire veineux augmente de volume. Cette augmentation de volume sera d’autant plus grande que les veines se laisseront dilater davantage.

Cette augmentation de volume du segment de membre soumis à une contre-pression définie et fixe (80 cm.

MCE

d’eau) qui est variable, et, dans une large mesure indépendante de la valeur absolue de la pression veineuse, est le coefficient d’extensibilité des veines. Ce coefficient mesure l’augmentation de calibre des veines sous l’influence d’une contre-pression en aval de 80 cm. d’eau, c’est-à-dire la possibilité d'extension des veines pour cette contre-pression définie.

La rétention veineuse, c’est-à-dire le volume du sang contenu, retenu dans les veines, peut être normale, exagérée, diminuée.

D'une part : plus la pression veineuse est élevée, plus la rétention veineuse est forte.

D'autre part : plus le coefficient d’extensibilité des veines est grand, plus la rétention veineuse est faible.

Par suite : la rétention veineuse est directement proportionnelle à la pression veineuse (P.) et en raison inverse du coefficient d’extensibilité des veines (D). L'indice de rétention veineuse I.R.V. est :

LR. V.— — D

Contrairement à l’établissement de l'indice ventriculaire gauche qui ne comporte qu’une seule mesure, l'établissement des indices de rétention veineuse en comporte trois. Il faut déterminer cette rétention en décubitus dorsal chez le même sujet :

a) — Stabilisé, avant l’exercice standard; b) —— Immédiatement après cet exercice; c) — Trois minutes après.

(La valeur absolue de la rétention veineuse d’exer-

PO

cice ne saurait être un critère de la valeur fonctionnelle du cœur droit. Ce critère, c’est le rapport de la rétention de repos à celle de l’exercice.

Contrairement à ce qui se passe pour le ventricule gauche, où l'exercice provoque, même à distance, l'augmentation du débit sanguin, on peut observer chez les sujets les plus normaux, immédiatement après l'exercice une diminution de la valeur de l’aspiration diastolique du ventricule droit et, par conséquent, une augmentation, par rapport à l’indice de repos, de l'indice de rétention veineuse d’exercice, expression d’une légère stase veineuse.

Mais, si la valeur fonctionnelle du cœur droit est normale, cette augmentation de l’indice de rétention veineuse d'exercice ne dépasse pas certaines limites. En aucun cas l'indice de rétention veineuse d'exercice ne dépasse normalement le double de l'indice de rétention veineuse de repos. En outre, trois minutes après l'exercice, l'indice de rétention veineuse doit être redescendu à sa valeur initiale.

Calcul de la valeur fonctionnelle du cœur droit.

L'épreuve ventriculaire droite effectuée, on connaît les trois pressions P; les trois coefficients d’ex-

1% tensibilité D, et par suite — p/D, c’est-à-dire les trois

indices de rétention veineuse IR.V. avant, aussitôt après, trois minutes après l’exercice. Le rapport

Indice de rétention veineuse de repos avant l'exercice

Indice de rétention veineuse aussitôt après l’exercice

D INTE PR

Ce rapport multiplié par deux est l'indice ventriculaire droit brut.

Voici l’explication de cette multiplication par deux: Nous avons vu qu’à l’état normal, l’IR.V. d'exercice ne doit pas dépasser le double de celui de repos. Par conséquent l’indice ventriculaire droit brut ne doit pas normalement dépasser 0,50. En multipliant systématiquement sa valeur par deux, l’indice ventriculaire normal devient 1,00. La valeur normale des deux indices gauche et droit est la même.

En un temps t la quantité de sang aspiré par le ventricule droit varie suivant que le sujet est au repos ou qu’il vient d'accomplir un effort. L'indice ventriculaire droit brut (1.V.D. brut) est l’expression de cette variation. Il montre si la quantité de sang aspiré par le ventricule droit en un temps t dans le membre supérieur est normale, insuffisante, exagérée immédiatement après l’exercice standard.

L'indice ventriculaire brut nous montre le résultat obtenu, par la combinaison des deux facteurs : énergie de l'aspiration et fréquence des aspirations, mais il ne nous apprend pas en quelle proportion le cœur droit, au cours de sa réaction à l'effort, effectue cette combinaison. Or le cœur droit normal réagit à l’effort en combinant aspiration et fréquence dans un rapport déterminé, normal. Dans une épreuve dynamique droite, il est donc très important de connaître le

aspiration rapport ——— de la réaction à l'effort.

fréquence

Penh | NS

indice ventriculaire droit brut est

Ce rapport :

fréquence du pouls d’exercice

l'indice ventriculaire droit net.

L'indice ventriculaire droit net montre en quelle proportion le cœur droit a combiné l’énergie et la fréquence de ces aspirations pour extraire des veines en un temps t le volume sanguin que l’indice ventriculaire droit brut montre être normal ou anormal. Pour un I.V.D. brut de valeur quelconque, plus LI.V. D. net est élevé, plus l’énergie de l’aspiration l’emporte sur la fréquence des aspirations (et inversement).