B) KYSTE DE L'OVAIRE ET GESTATION

Nous étudierons d’abord l'influence du kyste sur

la gestation ; nous verrons ensuite quelle peut étre a

l'influence de la gestation sur le kyste.

1° Influence du kyste sur la gestation

a) Influence du kyste sur la situation de l'utérus. — Lorsque la tumeur est de volume moyen, sans adhérences, elle.ne gène que fort peu le développement de l'utérus et la gestation peut suivre son cours normal particulièrement pendant les premiers mois. Cependant la tumeur ovarienne produit habituellement des déviations utérines qui peuvent intéresser lé corps de l’utérus, le col, selon que la tumeur est abdominale ou pelvienne. L’utérus peut être dévié en avant de sorte que la présentation fasse saillie audessus du pubis ; il peut être refoulé en arrière produisant une rétroflexion de l’utérus dont-les conséquences peuvent être graves dès le début de la gestation : soit une rétrodéviation qui ne peut disparaître que si on enlève la tumeur qui en est la cause et qui aboutit à l’enclavement de l'utérus gravide dans le petit bassin ou à l'avortement, soit au contraire ‘une déviation réductible quand il s’agit d’une tumeur pédiculée mobile comme dans l'observation IX. La tumeur ovarienne produit habituellement aussi des

déviations latérales de l'utérus à droite ou à gauche, | surtout dans le cas de kyste abdominal, sans qu'il se CURE produise des conséquences sérieuses autres que des. as troubles de compression. Enfin, on a signalé dans ;

nn

quelques cas l'existence de prolapsus plus ou moins h

accentués de l'utérus gravide ; ces cas étaient parti-

culièrement fréquents à la suite de volumineux

Ses kystes HE lovire siégeant dans l'abdomen.

b) Le kyste peut étre incriminé comme cause d'avortement ou d'accouchement prématuré. — Le kyste de l'ovaire est une cause fréquenie de l’interruption de la gestation et MM. Puech et Vanverts l’observent

avec une moyenne de 12,5 0/0 ; un auteur américain

de Lee l’évalue à 20 0/0. Ce fait peut être attribué soit aux déviations que la présence du kyste fait subir à l'utérus soit au volume du kyste qui gêne le développement de l'utérus gravide, soit encore aux

adhérences qui unissent la tumeur à l'utérus et au

petit bassin et empêchent ainsi l'expansion normale de la paroi utérine. D'autre part, le kyste peut êtré lui-même le siège de complications susceptibles de nuire à la gestation et que nous étudierons plus loin.

. û ? . . Ê ù Dans la statistique que nous publions, il y a 7 cas. dans lesquels on n’a fait aucune intervention : sur ces

cas, nous avons à signaler un avortement et deux accouchements prématurés. L’avortement se fait habituellement vers le troisième ou quatrième mois; il peut se répéter plusieurs fois chez la même femme sans que l’on s’aperçoive de la cause qui ne sera

dus ro 8.

— diagnostiquée que tardivement au Cours Gide com- plication survenue dans le kyste.

Par contre il est des cas où la présence d’un kyste surtout pelvien génant ou empéchant l'accommoda-

tion pelvienne à la fin de la gestation permettra à

celle gestation de se développer complètement. C’est ainsi que si nous examinons dans notre sta-

tistique le tableau des femmes opérées pendant le

travail ou n'ayant subi aucune intervention, nous

trouvons les chiffres suivants :

Obs. 25. — 285 jours REPE, les D. R. K. Debra

__— 19. — 286 7 — - K. pelvien — 32. — 286 — K. abdominal RSR FT on ee — K.pelvien — 20. — 290 — K.pelvien — 30. — 293 K. abdominal — 93, — 309 — K. pelvien — 24 —305 __— K. pelvien

Jl faut signaler cependant que notre statistique comporte un plus grand nombre de retards (6 sur 8) co-existant avec des kystes pelviens qu'a avec des kystes adominaux.

c) Le volume du kyste joint à celui de l'utérus

gravide peut amener des troubles différents suivant

que le kyste est abdominal ou pelvien.— Kyste abdominal : dans les cas où la tumeur remonte très haut,le jeu du diaphragme et même des côtes peut être géné d’où dyspnée et cyanose. La compression des uretères peut amener des phénomènes d'intoxication urinaire. Les varices, les hémorroïdes, l’œdème des extrémités

méritent également une mention.

La compression de la vessie par les kystes opel. viens amène assez souvent des envies fréquentes d’uriner et l'incontinence d'urine ; d’autres fois c’est du ténesme et de la dysurie. La constipation est fréquente par compression du rectum et gêne des nie nomènés physiologiques de l'effort.

d) Cachexie ovarienne. — Dans certain cas, l'état

+ général s’altère rapidement, Ja compression des

divers segments du tube digestif jointe à la dyspep-

sie d’origine réflexe empêche la réparation des pertes incessantes de l'organisme. Toutes les autres compressions qui font souffrir la malade et la privent de sommeil contribuent à donner aux femmes ce faciès ovarien spécial.

2° Influence de la gestation sur le kyste

a) Au cours de la gestation on observe quelquefois des augmentations de volume du kyste qui peuvent parfois être rapides et considérables. — Certaines femmes ont depuis longtemps un kyste de l'ovaire insoupçonné qui se révèle au cours d’une gestation et qui prend un accroissement rapide. Il pent augmenter rapidement de volume après l'accouchement, mais le plussouvent le volume du kyste de l’ovaire reste sationnaire. , /

b) La gestation peut être une cause de tranformation du kyste en tameur maligne. — L'augmentation de volume des kystes au cours de la gestation peut

; ve être quelquefois en rapport avec l'ébauche d’une transformation en tumeur maligne. Certains auteurs - eten particulier Cernay, dans son rapport au Congrès de Rouen ont cru pouvoir affirmer cette théorie. “ Ribemont dit que « dans certains cas, le kyste peu volumineux avant la grossesse prend un volume assez considérable et peut même se transformer en tumeur maligne : il est bien difficile de déterminer quelle part revient à la grossesse dans la production de cette dégénérescence » (Edition 1914, p. 1016). c) Quelques auteurs ont noté la coexistence de kystes de l'ovaire avec la môle hydatiforme ; il s’agit le plus souvent d’une dégénérescence polykystique des deux ovaires sans qué l'on puisse dire quelle est l'affection primitive de la lésion 6varienne ou de la lésion ovulaire ; le sujet a été étudié par | Damris dans sa thèse (Paris 1915) à propos d’une observation de M. Couvelaire qui pratiqua l’hystérectomie deux mois après l'expulsion d'une môle hydatiforme. $

Les deux ovaires étaient kystiques ; dans la cavité utérine se développait un chorio-épithéliome. 0 d) La torsion du pédicule du kyste de l'ovaire peut : s'observer au cours de la gestation. — M. Ribemont- ne Dessaignes donne les chiffres suivants : en dehors de la gestation 9 o/o, pendant la gestation 1° 0/0. MM. Vanverts et Puech : en dehors de la gestation . 5 à 14 0/0, pendant la gestation 17 0/0. Pour Terril: lon : en dehors de la gestation 6 0/0 ; Pour Roki- ; tansky, 13 o/o ; pour Pozzi, 9 o/o. Tous ces auteurs

CDS * we sn 122) *

ue es 16 - “el

sont d'accord pour dire qu elle est pbs fréquente pen RE dant la gestation. Thornton a vu la torsion cinq fois sur six kystes qu il a opérés chez des femmes en état.

- de gestation, Ce n 'est pas tout à fait la conclusion | qu'il faut admettre des cas que nous avons observés. 4 * Dans notre statistique de 27 cas avant subi une intervention, nous avons deux cas nets. de torsion du

… pédicule (observations 2 el 29) etun qui est douteux

(observation 33) mais dans lequel il semblerait que . les accidents aient débuté par un commencement de torsion, ce qui nous donne une proportion de 10 0/0.

La torsion est un accident des tumeurs mobiles et surtout de celles qui occupent la cavité abdominale. M. Pinard affirme qu’elle est fréquente entre le deuxième et le quatrième mois ; l'augmentation de volume de l'utérus au début de la gestation tendrait à mobiliser la tumeur et serait la cause de la torsion du pédicule.

M. Bouffe de Saint-Blaise oi à la Sociét

d' Obstétrique de Gynécologie et de Pédiatrie qu M

est plus particulièrement un accident des suites de couches, et l’on conçoit bien que la diminution brusque du volume de l'utérus ait pu rendre sa mobilité à la tumeur et ait été une cause de torsion. L’ascension de la tumeur, la longueur du pédicule, le poids de la tumeur, sont autant de facteurs prédisposants. M. Vanverts et Puëch soutiennent que ce sont les kystes de petit volume qui sont les plus mobiles et qui se tordent le plus souvent : il en existe, en effet, un dans notre statistique (obs. 29)

| ere | terminé par,un avortement au troisième mois, qui confirme ces idées, mais il en est un autre assez surprenant pour que nous le fassions remarquer (obs. 2). Il s’agit d’un kyste très volumineux (3 litres de liquide) de nature mucoïde ; les accidents de torsion Le se manifestèrent la femme étant à terme et à à l’opération, on constata seulement, une torsion d’un demi-tour. En regard de ces faits, certains auteurs déclarent que ce qui importe au point de vue du pronostic de ces lésions, ce n’est pas tant la rapidité plus ou moins'grande avec laquelle elles se produisent que le degré d’étranglement qui en résulte. Les accidents sont quelquefois très rapides, mais on : peut voir aussi des crises espacées de douleurs se répétant à plus ou moins long intervalle sans éléva- tion de température, avec un peu d'augmentation de volume du ventre et de légers symptômes périlonéaux : c’est la torsion lente par opposition à ce qu’on peut appeler torsion brusque.

La torsion s’accompagnant toujours de phéno- mènes péritonéaux plus ou moins marqués même dans les cas légers où lintervention n’a pas été nécessaire, aboutit à la formation d’adhérences étendues. La torsion peut enfin aboutir à la rupture. C’est donc un accident sérieux pouvant s’accompagner de phénomènes divers : formation d’adhérences dans les cas les moins graves ; hémorragies intrakystiques avec parfois des phénomènes de nécrose dans les cas graves. M. Bar a cité un cas s’accompagnant de thrombus vaginal et de sphacèle de la paroi

du kyste. Enfin, dans un grand nombre de cas, le : phénomènes sont aigus et exigent une intervention immédiate. | Hi

e) La rupture du en est peu rente pen-

dant la période de gestation. - — Elle peut recon- naître des causes diverses. Nous venons de signaler

la torsion comme une des causes principales ; c'est

la cause que l’on rencontre le plus souvent au début

de la gestation. Elle peut aussi être causée par des pressions de l'utérus. Cette cause est de beaucoup la plus fréquente à la fin de la gestation. MM. Vanverts

et Puech signalent sa fréquence comme étant de 2,5

à 3 o/o ; nous n'en avons observé aucun cas dans notre statistique, Les symptômes peuvent être très variables : la mort peut être si rapide qu'elle semble

- due à une véritable intoxication des liquides mor-

bides ; dans d’autres cas, on voit apparaître des symptômes de péritonite aiguë avec élévation brusque de la L'OPATARE et il est alors quelquefois possible de sauver la malade par une opération rapide (Morisson, Edimb mel. Journ. 1886, p. 43). Le plus souvent, la malade éprouve une sensation particulière de défaillance, en même temps qu’une. douleur vive et les phénomènes péritonéaux surviennent ensuite plus ou moins rapidement ; la sensibilité extrême et la mobilité de la tumeur candent le diagnostic. La rupture peut se faire dans l’intestin et a lieu généralement dans le rectum ou le colon. L’estomac ou l'intestin grêle ont été le siège de l'évacuation dans des cas peu nombreux. La rup-

x — 19 — ture à l'extérieur par une éraillure de la paroi abdo- minale au-dessous ou au niveau de l’ombilic a été observée. La rupture par le vagin ou la vessie est exceptionnelle. Ces accidents s’observaient plus

fréquemment autrefois soit à la suite d’une ponction

du kyste, soit au cours d’une tentative de répulsion du kyste dans l'abdomen, soit encore consécutivement à une manœuvre d'extraction.

La rupture est un accident redoutable : M. hibé mont- Dessaignes indique que la mortalité dans ces cas est de 50 0/0. : È

f) L’inflammation du kyste peut survenir soit à. l’intérieur du kyste soit à sa surface extérieure. — L’inflammation peut aboutir soit à la suppuration ‘du kyste, soit à la formation d’adhérences. Il est assez difficile de préciser exactement la pathogénie de cette complication qui peut être le résultat d’une torsion, d’un traumatisme ou du tiraillement d’adhérences déjà constituées. L'inflammation se manifeste habituellement par des accès réguliers de fièvre intense avec frisson et sueurs s’accompagnant de douleurs vives et d’une altération rapide de l’état général. Dans d’autres cas, elle peut prendre une allure plus torpide et se manifester par des crises douloureuses espacées sans altératior grave de l'état général.

L'infiammation aboutit à la brnatioË -d’adhérences : c’est une complication fréquente et qui peut avoir des conséquences graves. Les adhérences du kyste peuvent exister soit avec l'utérus lui-même,

sue

esttellement intime entre le kyste (dermoïde) et l'utérus qu'il a fallu enlever les deux pièces en bloc.

avec les) anses intestinales, soil avec le tissu tas

Fi

lulaire du bassin. Nous trouvons des adhérences avec l'utérus dans l'observation XIV : l’adhérence 7

Dans l'observation XXI on trouve des adhérences e

entre la tumeur et l'utérus. mais beaucoup moins

intimes, de sorte qu'il est possible. de l'énucléer, . après avoir pratiqué une opération césarienne con-

servatrice. Dans l'observation XXIV, on trouve une

large bride entre la face postérieure de l'utérus et le kyste, mais cette adhérence “peut être rompue et il est possible d'enlever le kyste sans toucher à l'utérus. On peut aussi trouver des adhérences avec l'intestin : dans l'observatiou XVI, le kyste adhère au rectum par des adhérences qu'il est heureusement assez facile de rompre ; dans l'observation XXII, la tumeur qui occupe tout le cul-de-sac de Douglas

a contracté des adhérences avec l’épiploon et la por- |

tion ‘transversale de l’anse sigmoïde : à l'opération on éprouve des difficultés pour libérer les anses

intestinales et la décortication de la tumeur est dan-

gereuse. Dans l'observation XXIII, nous trouvons également un kyste adhérent à l’anse sigmoïde. Ces adhérences avec l’inteslin peuvent produire des accidents graves comme FOFAUAER intestinale : M. Mouchet a présenté en 1901 à à la Société Anatomique l’observation d'une femme au quatrième mois de la gestation opérée pour un kyste dermoïde de l’ovaire gauche, très volumineux, tordu, dont les A enserraient l'intestin.

Araût le kyste abandonné à | lui-même peut con- |tracter des adhérences avec le tissu cellulaire du. : petit bassin de sorte qu'il devient comme enclavé, Vi impossible à mobiliser : c’est le kyste que nous allons revoir au moment du travail où il produira les com ne les plus graves. |

Les kystes peuvent contracter des dhérenos à avec. rer. organes à la fois : M. Delbet a opéré un kyste qui « adhérait partout aux organes de l'abdomen, kyste du ligament large qui refoulait le péritoine jusqu’à la dernière portion de l'iléon ». ce

L’inflammation du kyste peut done avoir des con- séquences plus ou moins graves suivant son intensité et la réaction péritonéale qu’elle produit. Quand elle aboutit à à la suppuration intra- -kystique, c’est un phénomène extrémement grave pouvant causer une mort rapide.

Rep KYSTE DE L'OVAIRE PENDANT LE TRAVAIL

Les accidents produits par le kyste de l'ovaire au moment du travail varient suivant la situation du kyste : il faut distinguer les kystes PAR el les kystes pelviens.

a) KYSTES ABDOMINAUX

Accouchement spontané. — Ce sont les cas les moins défavorables et l’on peut dire que d’une façon générale (95 o/o) ils permettent l'accouchement

Ch. Bernard cu 2

spontané. Dans la statistique que nous apportons, Le si l’on exclut les kystes qui ont été opérés préventivement, il reste 22 cas d’accouchements compliqués de kystes de l'ovaire et 5 cas qui se sont terminés sans intervention, Sur ces 7 Cas, 4 sont des cas de | kyste abdominal et la grande majorité des cas de Ch abdominal non opéré que nous produisons a permis l'accouchement spontané.

Complications. — Le kyste abdominal est suscep- | tible de déterminer une obliquité utérine qui gène dans l’engagement du fœtus. Il faut distinguer ici, entre les tumeurs qui sont de faible volume et par le fait même, d’une moindre importance et celles qui sont d’un volume considérable pouvant gêner par leur masse. Le siège de la tumeur peut avoir aussi une certaine influence : Les complications viennent de ce fait que le kyste est prævia et qu’il met obstacle à l'engagement et à l'expulsion. ù

La tumeur abdominale est susceplible de Done l’accomodation du fœtus et de créer des présentations | vicieuses : face, front, épaule, siège. Notre statistique présente deux cas de présentation du siège (n* 30 et 31).

Du fait de la distension de l’abdomen par la présence de l'utérus et de la tumeur, il se produit des anomalies de l'effort expulsif et des applications de forceps plus fréquentes qu’en temps ordinaire. On conçoit que la paroi abdominale dilatée au maximum par la présence de l’utérus et de la tumeur ne puisse, au moment du travail, remplir d’une façon normale,

re ue k # d! — 93. ous

-la besogne qui lui est dévolue. L'expulsion ne se

faisant pas où nécessitant des efforts par trop pro-.

longés, on est fréquemment obligé, dans ces cas, de

terminer l'accouchement par une intervention d'extraction. AS AR RE PR HR Er late

b) KYSTES PELVIENS

\ Accoachement spontané. — Il artive très rarement,

il est vrai, (1 cas dans notre statistique, obs. XXVIL) que l’on rencontre l'éventualité heureuse d'un accou-

chement spontané, Ces cas peuvent être: na

quence, soit de la petitesse du kyste et Tarnier déclare qu’un kyste du volume d'un œuf permet le passage de l'enfant, soit encore de la petitesse de î l'enfant. Enfin, on admet la possibilité de réduction d’un kyste suffisamment mobile et la production de l'accouchement après une sorte de laminagé du kyste. Dans le cas particulier, nous avons eu affaire à un accouchement prématuré avec enfant ne pesant que $ 1.770 grammes. Maïs ces faits sont très rares, et ne ‘ se rencontrent guère que dans 5 0/0 des cas. Il ne faut pas compter sur la réascension spontanée du kyste au moment du travail.

Complications. — Les kystes pelviens amènent des complications menaçant, non seulement la vie de l'enfant, mais encore l'existence de la mère, si l’on n'intervient pas à propos ou si l’on fait queiques manœuvres intempestives. Dans la grande majorité des cas, le kyste constitue un obstacle absolu à

sn

iL accouchement et < ce quel doute habituellement - Hp

ou plutôt ce que l’on voyait autrefois — « c’est un ns nu

| de travail normal : la dilatation se fait peu, la tête

ne progresse pas, arrélée par l'obstacle infranchis- sable qui lui barre la. route : : On peut alors voir. survenir plusieurs éventualités. Le Rs

Du côté de l'utérus. — Deux cas : les contractions “utérines continuent d'ê tre actives ; il se produit une rupture utérine dans toute sa gravité. MM. Vanverts et Puech ont recueilli 23 ces de rupture utérine, presque tous d'ailleurs chez des multipares.

Les contractions utérines se relächent peu à peu et finalement cessent :ily a un arrêt complet consécutif à une période de travail prolongée d’ une façon excessive. L’ enfant meurt et il faut craindre la pue faction avec toutes ses conséquences.

Du côté dn kyste. — On peut observer la rupture du kyste : cet accident était plus fréquent autrefois quand on téntait de refouler le kyste et de le transformer en kyste abdominal. Remy en cite un exemple remarquable emprunté à Fischel (en aues es Gynaek, 1882, p. 215). |

L’expulsion du kyste au- -devant la tête iniale soit par le vagin, soit par l’anus, est exceptionnelle. Elle a lieu le plus souvent à l’occasion de manœuvres intempestives ; Erich Wolff cite l'exemple suivant dans Deutsche Medizinische wochenschrift, 1910, n° 4 « appelé pour un accouchement difficile Wolff se rendit compte qu'il s’agissait d’une présentation transversale de type dorso-antérieur. Pendant l’exa-

meil: arriva sur un pied et en profita. pour faire |

Pa “une version podalique qui Jui permit d'extraire l'enfant. A peine la tête sortie, apparut à sa place une

tumeur de la grosseur d’une tête d’enfant, retenue

dans la a profondeur par un gros pédicule enfer tonle se

de nombreux vaisseaux artériels et veineux. Comme

l'utérus s’était rétracté fortement, l'origine de cette

- masse devait être recherchée ne dehors dela matrice : :

elle avait son point de départ dans le Douglas, M. Wolff prit le parti d’enlever la tumeur ; pour

celà il ligatura sérieusement le pédicule et pratiqua

la section à ce niveau, puis le moignon fut rentré

dans le Douglas et l'on appliqua par-dessus un tam- ie

ponnement à la gaze iodoformée. Il s'agissait d’un kyste de l'ovaire qui avait fait saillie dans le canal vaginal à la suite d’une rupture de la paroi postérieure du vagin sur l'influence de la forte compres- -sion exercée par la tête,soit au moment de la version, soit au moment du passage ».

M. Michaelis cite un cas analogue dans Centralblatt für Gynaek, 24 janvier 1914 (Résumé) Il-pare de vingt-trois ans, application de forceps au bout de vingt-quatre heures de travail, pour immobilité de la tête fœtale : Pas de succès. Nouvelle application à l'hôpital sur la tête fixée au détroit supérieur : au - cours des tractions une tumeur kystique pédiculée de l'ovaire fit issue par l'anus, l'enfant fut alors extrait facilement ; la femme mourut d’abcès rétroulérin, sans péritonite généralisée.