EN BAS

La lame vasculaire descend dans le bassin ; nous allons maintenant l'y suivre.

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Pour étudier dans le bassin la lame vasculaire, il faut d’abord enlever le périloine qui le tapisse.

Ouvrons le ventre par ses parties latérales, en menant deux incisions verticales de la crête iliaque au rebord des fausses côtes; puis réunissons transversalement le sommet de nos deux incisions verticales par une incision transversale traversant la région épigastrique; nous pouvons alors rabattre en avant la paroi antérieure. Faisons unè boutonnière à la séreuse de cette paroi immédiatement au-dessous de l’ombilic ; nous décollons facilement le péritoine dans toute la région qui correspond à l’ouraque, aux artères ombilicales oblitérées, aux fossettes inguinales. Le péritoine adhère davantage au sommet de la vessie. Il est encore séparable sans trop de difficultés de toute sa face postérieure ; mais, au moment où nous arrivons sur les vésicules séminales, nous trouvons une adhérence telle que la séreuse se romprait si nous insistions pour la décoller.

Pinçons alors le péritoine au niveau des deux fosses iliaques internes et ouvrons-le ; la séreuse se décolle admirablement en haut jusqu’à la crête iliaque, en bas jusqu’au niveau des vésicules séminales et du rectum.

Enfin, par la boutonnière faite à la séreuse au niveau de la fosse iliaque, continuons à décoller le péritoine en arrière ; nous soulevons le cæcum à droite, les parois de la fossette sigmoïde à gauche, en même temps que la lame séreuse.

Sectionnons entre deux ligatures le gros intestin au niveau

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de la deuxième vertèbre sacrée environ. Incisons le péritoine depuis ce niveau jusque sous le cæcum à droite, sous la fossette sigmoïde à gauche, et rejetons en haut intestin, assises conjonctives et revêtement séreux. Puis achevons d'enlever notre péritoine pelvien ; il adhère intimement au rectum ; mais, avec des ciseaux, excisons-le au niveau où nous ne pouvons plus le décoller, c’est-à-dire contre le rectum.

Puis, pinçons-le au niveau où, après avoir tapissé de haut en bas la face antérieure du rectum, il l’abandonne pour se porter en avant : nous constatons entre le rectum et les vésicules séminales la même adhérence intime qu'entre les vésicules et la vessie : il faut le secours du scalpel pour isoler la séreuse au niveau du bas-fond. L’explication de cette adhérence si résistante est fournie par la connaissance d'une disposition embryonnaire sur laquelle nous reviendrons plus loin. Ici encore, achevons donc au bistouri d'enlever la séreuse.

La lame vasculaire est maintenant à nu. Suivons-la d’abord sur les parties latérales; nous la décollons facilement dans les fosses iliaques où elle repose sur le fascia iliaca; elle correspond évidemment à ce que Sappey, à ce niveau, appelait fascia propria du péritoine : pourquoi propria, puisqu'il s’en isole si facilement ? ;

En dehors, la lame vasculaire monte dans les flancs, doublant le péritoine, et devient très mince : nous l’avons déjà étudiée à ce niveau.

En dedans, elle contient les vaisseaux iliaques externes dans son épaisseur : c’est l’Abernethy's fascia de quelques auteurs: puis elle descend dans l’excavation pelvienne, tapissant sa paroi ; on la peut soulever et écarter de cette paroi entre le bord antérieur de la grande échancrure sciatique et le point de pénétration des vaisseaux et nerfs obturateurs, à iravers les muscles obturateurs. Cette lame contient dans son épais-

seur non seulement les vaisseaux iliaques externes et leurs branches, mais encore toutes les branches pariétales de l'hypo-

gastrique et le tronc de cette artère elle-même : dans la fosse iliaque interne, c’est la lame vasculaire iliaque externe; dans le petit bassin, c’est la lame vasculaire hypogastrique. Dans tout ce trajet, on peut la désigner sous le nom de grande lame pariétale latérale. Elle est fixée au bord antérieur de la grande échancrure sciatique par les artères fessière, ischiatique, honteuse interne. De là, elle semble gagner le rectum et s'y fixer: mais ce n’est là qu'une apparence.

En effet, tirons en avant la partie supérieure du rectum, en le prenant au niveau où nous l’avons sectionné : nous tendons une lame vasculaire qui le réunit à la ligne médiane postérieuse au niveau du sommet de la fossette sigmoïde, à la bifurcation de l'aorte en définitive. Cette lame, nous la connaissons, c’esi la lame vasculaire intestinale qui fait suite à la lame vasculaire du méso-côlon pelvien.

Tout en la maintenant tendue en avant, donnons un coup de ciseaux transversalement sur elle, comme si nous voulions séparer le rectum du sacrum. Du coup, nous ouvrons une cavité. Introduisons notre index ; en dilacérant quelques brides cclluleuses moins importantes que celles qui cloisonnent la cavité de Retzius, nous explorons une large cavité rélro-rectale, limitée en arrière par la concavité sacrée, en avant par le rectum, latéralement par des cloisons cellulo-fibreuses.

En haut, cette cavité était fermée; elle avait un toit à deux versants, droit et gauche Le faîte du toit était marqué par la fin de la lame vasculaire intestinale; celle-ci semble s'être bifurquée en deux lames secondaires formant un angle dièdre à sinus inférieur, le sommet de cet angle fermant en haut la cavité rétro-rectale.

Les deux lames secondaires de bifurcation ont leur implantation postérieure sur les iliaques primitives, comme la lame d’origine avait son implantation sur l'aorte. Aussi le toit de la cavité rétro-rectale est-il exactement logé dans la bifurcation aortique.

Examinons la paroi postérieure de cette cavité : elle est for-

mée, avons-nous dit, par la concavité sacrée; mais sur le sacrum repose une toile celluleuse mince contenant l'artère sacrée moyenne. Cette lame celluleuse adhère latéralement au niveau des trous sacrés antérieurs: elle se continue en haut avec la grande lame aortique ou tout au moins s’insère dans l'angle de bifurcation de l'aorte. |

Les parois latérales ne présentent pas le même aspect dans toute leur hauteur. Dans leur moitié supérieure, elles sont celluleuses ; lorsqu'on cesse de tirer le rectum en avant, on voit qu'elles se composent de deux lames analogues à deux feuilles d'un paravent pliées de manière à ce que le sinus de l’angle dièdre qu'elles constituent regarde en dedans. Le feuillet antérieur de ce paravent unit le bord latéral du rectum à l'artère bypogastrique ; son feuillet postérieur unit l'artère hypogastrique à la partie interne des deux premiers trous sacrés. Tire-t-on le rectum en avant, les deux lames se mettent dans le prolongement l’une de l’autre et constituent une paroi latérale d'apparence uniforme.

La moitié inférieure de la paroi latérale est notablement plus brillante, plus blanche, plus résistante et présente nettement l'aspect fibreux. Comme la moitié supérieure, elle se replie quand on rabat le rectum en arrière. Elle semble dédoublée à son insertion postérieure au sacrum et loge à ce niveau des ganglions sympathiques.

En bas, la cavité rétro-rectale se prolonge en pointe jusqu'au niveau de l’union au rectum du muscle recto-coccygien.

En avant, c'est la paroi rectale munie de tous ses vaisseaux qui la ferme.

Telle est cette cavité rélro-rectale; nous en reparlerons lorsque nous aurons à étudier la valeur des différents feuillets qui la limitent. Auparavant, continuons à exposer notre dissection de la lame hypogastrique.

Nous l'avons vue tapissant la paroi de l’excavation pelvienne ; nous avons dit que des parois latérales du rectum à l'artère