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valeur; car une légère hématurie est fréquente lors du cathétérisme urétéral. Enfin l’albumine constatée est due à la présence de sang. La constante urémique, légèrement inférieure à la normale, indique que le fonctionnement de l'appareil urinaire est normal: Cependant le malade est perdu de vue sept semaines après son accident, et, au point de vue médico-légal, il faudrait faire des réserves sur l’évolution ultérieure possible d'une néphrite traumatique, et il serait nécessaire de l’examiner à nouveau au bout de quelques mois.

Cette observation nous paraît le type des recherches à faire dans l’état actuel de la science en cas de traumatisme rénal, pour se rendre compte aussi exactement que possible de la valeur globale de l'appareil urinaire et de la valeur individuelle de chacun des deux reins.

Observation 7.

(Inédite, due à la bienveillance de M. le D' Cuevassu).

Vergnol Joseph, charpentier, âgé de 19 ans, entre à la clinique des voies urinaires de l'hôpital Necker, salle Velpeau, n° 30, le 25 janvier 1912.

Le 15 janvier 1912, il a reçu sur la région lombaire droite une poutre très lourde, tombée de 2 mètres de haut. Il rentre chez lui en voiture et se couche. La première miction, — heures après l’accident, — est formée d’urines rouges avec de nombreux caillots ; l'hématurie, surtoutinitiale, dit le malade, dure 6 jours; douleurs sourdes dans tout l'abdomen. Après 5 jours de calme, nouvelle hématurie, pour laquelle il en tre à Necker. Rétention d'urine causée par les caillots, sonde à demeure ; troisième hématurie légère, mis au régime déchlo-

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ruré. Pas de douleurs à la palpation lombaire, légères douleurs à droite et en avant, ventre souple, bon état général.

Le 5 février, on pratique une exploration fonctionnelle comparée des deux reins avec polyurie expérimentale, selon la méthode d’Albarran; une sonde urétérale n° 16 est introduite dans l’uretère droit; une sonde vésicale recueille indirectement les urines du rein gauche; voici quel fut le résultat : |

En 2 heures, les deux reins ont donné : le droit 292 centimètres cubes d'urine; le gauche, 238 centimètres cubes; le liquide du rein droit est légèrement sanguinolent et renferme des traces d’albumine; le liquide du rein gauche est très sanglant et renferme 4 grammes d’albumine; l’excrétion comparative de l'urée s'est faite de la façon suivante : rein droit : 1 gr. 20 en 2 heures; rein gauche : 0 gr. 70. La concentration de l'urine a été pendant la première demiheure de 43 gr. 5 par litre, à droite, contre 4 gr. 4 par litre, à gauche. L'épreuve de la glycosurie phloridzique a donné 0 gr. 75 de sucre à droite contre 0 gr. 46 à gauche, sous des concentrations de 2 gr. 6 à droite et de 1 gr. 8 à gauche. L'examen microscopique décelait par ailleurs dans l'urine du rein droit de rares cellules épithéliales, à gauche de nombreux globules rouges et de nombreuses cellules mononucléées. Les deux reins ont parfaitement réagi à la polyurie expérimentale ; ils donnent tous deux 10 centimètres cubes pendant la première demi-heure pré-polyurique. Pendant la première demi-heure de la polyurie, ils donnent : le droit, 25 centimètres cubes; le gauche, 25 centimètres cubes; pendant la deuxième demi-heure de la polyurie, ils donnent : le droit, 98 centimètres cubes; le gauche, 59 centimètres cubes; et pendant la troisième demi-heure, ils donnent: le droit, 159 centimètres cubes, le gauche, 157 centimètres cubes.

Les conclusions de cet examen sont : 1° qu'aucun des deux reins ne présente de néphrite hydropigène ; 2° qu’au point de vue de l'élimination uréique et qu'au point de vue

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de l'élimination phloridzique, le rein droit supposé malade était manifestement supérieur au rein gauche supposé sain.

L'hypothèse fut soulevée soit d'une hypertrophie compensatrice du rein contusionné, soit d’une sorte d’'excitation de l'appareil glandulaire sous l'influence du traumatisme.

Une nouvelle exploration fut pratiquée le 26 février 1912; cette fois, la sonde urétérale fut placée dans l’uretère gauche, tandis qu'une sonde vésicale recueillait indirectement les urines du rein droit.

Les résultats furent les suivants :

Le rein droit donne, en 2 heures, 456 centimètres cubes de liquide, tandis que/le rein gauche donnait 352 centimètres cubes ; les urines du côté cathétérisé contenaient un peu de sang et des traces d’albumine; les urines du rein droit étaient claires, sans albumine. En 2 heures, le rein droit donne 1 gr. 23 d'urée, tandis que le rein gauche donnait seulement 0 gr. 94; mais cette fois, l'urine est secrétée sous des concentrations absolument semblables de 5 gr. 9 par litre, pendant la première demi-heure. Les deux reins réagissent parfaitement à l'épreuve de la polyurie expérimentale dont voici les résultats de demi-heure en demi-heure : :

Rein droit : 65 80 240 70 Rein gauche : 49 65 188 bi

L'examen bactériologique des urines du rein gauche y décela des éléments du sang et des leucocytes polynucléaires en proportion légèrement supérieure à celle du sang. Les résultats de cette deuxième exploration accusaient, comme ceux de la première, une supériorité du rein droit; mais, cette. fois, moins marquée et moins sûre étant donné que le recueil des urines du rein droit avait été celte fois fait par la sonde vésicale et qu'une partie des urines recueillies dans la vessie et attribuées au rein droit pouvaient à la rigueur provenir du rein gauche et être tombées dans la vessie en filtrant le long de la sonde urétérale.

A la rigueur, on pourrait également se demander si la légère polynucléose, notée dans les urines du rein gauche cathétérisé pour la prémière fois, ne décelait pas un très léger degré d'infection latente de ce rein considéré comme sain (l'examen bactériologique des urines du rein gauche aurait montré quelques rares microbes banaux).

Le 4 mars, le malade est examiné une dernière fois : la région lombaire était souple et indolore ; il existait encore une légère douleur à droite, en avant, sous les fausses côtes; les mictions étaient normales et indolores; le sujet semblait complètement guéri. À cette époque, pour se rendre compte de sa fonction uréique globale, on pratique une constante d'Ambard qui donne les chiffres suivants :

Azotémie, 0,304.

Concentration de l'urée dans l'urine, 12,6.

Débit de l’urée dans l'urine rapporté à 24 heures, 43 gr. 5.

Poids du sujet, 62 kilogr. 500. |

Constante d’Ambard, 0,054.

11 s’ensuivrait que le sujet, sorti le 21 mars, peut être considéré comme ne présentant aucun stigmate d'insuffisance urinaire dû à son traumatisme.

La difficulté sera, dans ces cas, tout d’abord de faire le diagnostic de la contusion rénale, diagnostic qui se basera sur les symptômes que nous avons énumérés plus haut. L'étude du fonctionnement du rein lésé ne pourra se faire que par la séparation des urines ou mieux par le cathétérisme des deux uretères avec sonde vésicale, pour éliminer les causes d’erreur.

L'évaluation de la rente à allouer à l’ouvrier semblerait devoir être proportionnelle à la diminution de la sécrétion du rein touché; mais l'évaluation ne devra pas

être trop précoce, pour laisser à l'hypertrophie compen-

satrice le temps de se produire, et, d'autre part, le blessé devra être examiné à différentes reprises , car on pourra voir évoluer une néphrite traumatique uni ou bi-latérale qui peut n'apparaitre qu'au bout de quelques mois et qui vient assombrir le pronostic.

Dans les observations, que nous venons derapporter, nous voyons Simonin et Tanton évaluer à 30 p. 100 Ia réduction de capacité professionnelle d’un soldat dont un rein ne produit plus que la moitié de la quantité d'urine excrétée par le rein sain.

Lardennois, dans sa thèse, estime que, dansle cas où le rein est conservé, la réduction de capacité varie de 0 à 33 p. 100, s’il n’existe pas de complications patentes. Il nous semble que, le plus souvent, ces évaluations sont exagérées, et qu'avec M. Ribierre on peut considérer que, dans la plupart des cas, lorsque le rein traumatisé n’est que peu diminué au point de vue fonctionnel, l'hypertrophie compensatrice de la portion restante du rein lésé et du rein du côté opposé, suffit à rendre à l’ensemble du parenchyme rénal une capacité fonctionnelle normale ou très proche de la normale. L'ouvrier, dans ces cas, pourra continuer un métier même dur et fatigant, et sa capacité professionnelle ne se trouvera pas sensiblement réduite. Pourtant, en tenant compte de la possibilité de l'évolution ultérieure d'une néphrite traumatique ou d’autres complications, on pourra accorder une faible indemnité répondant à une réduction de capacité de 8 à 10 p. 100, pour établir les faits et réserver l’avenir.

Dans les ças plus rares, où le rein atteint est très

diminué, réduit à 1/4, 1/7 de sa valeur ou complètement détruit, le dommage sera sensiblement le même qu'en cas de néphrectomie, et l'évaluation de la réduction de capacité professionnelle sera équivalénte et se basera sur les mêmes arguments, si du moins il n'existe aucune complication.

MSARQUETE ni

NÉPHRITES TRAUMATIQUES

A côté de ces cas, où les lésions d’un rein traumatisé n’aboutissent qu'à une diminution de la capacité fonctionnelle de l'organe, il faut ranger les cas où la sécrétion urinaire est troublée au point de vue qualitatif, — troubles se traduisant le plus souvent par de l’albuminurie et par une diminution de la secrétion de l’urée avec ou sans troubles de l'état général; ce sont ces cas que l’on a rangés sous le nom de néphrites traumatiques, mais d'une part, le tableau clinique de ces néphrites dites traumatiques est souvent bien éloigné du tableau des néphrites banales toxiques ou infectieuses et se traduit uniquement par des troubles de la sécrétion urinaire, se rapprochant des néphrites dites parcellaires, mais guérissant le plus souvent en quelques mois. D'autre part, il est probable que dans beaucoup de cas où l'on voit après un traumatisme lombaire évoluer une néphrite avec œdème et troubles urémiques, il faut penser qu'il s’agit plutôt d'une néphrite préexistante, réveillée ou aggravée par un traumatisme, que d’une néphrite créée de toute pièce par lui.

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Dans certains cas cependant l’unilatéralité des troubles urinaires du moins au début, l’absence dans les antécédents de toute cause de néphrite, enfin lallure clinique spéciale que l’on observe parfois, semblent démontrer qu'il existe bien de véritables néphrites créées par une contusion rénale.

Lardennois considère qu'il n’y a néphrite traumatique que si l’albuminurie persiste au moins 15 jours après l'accident, ce qui permet d'éliminer les cas très nombreux où après un traumatisme rénal ou même un traumatisme éloigné on constate pendant quelques jours de l’albumine ou même des cylindres dans les urines. D’après la statistique de Lardennois, ia néphrite traumatique ne serait pas rare; sur 770 observations de contusions rénales, cet auteur réunit 35 cas de néphrite; il montre d'ailleurs que ces cas se sont toujours produits après des contusions rénales non traitées chirurgicalement de facon précoce et jamais après la néphrectomie pratiquée dans les quelques jours qui suivent l'accident.

Expérimentation. — Les expériences de Castaigne et Rathery expliqueraient ce fail : chez l’animal, la néphrectomie ne produit pas normalement d’altération du rein du côté opposé. Par contre, si laissant le rein en place, on le traumatise par malaxation, brûlure ou injection de corps étrangers, si on greffe dans le ventre d'un animal un fragment de son propre rein aussitôt après néphrectomie, ou si on lui injecte du parenchyme rénal sain et aseptique, on voit se produire du côté opposé de la cytolyse protoplasmique des tubuli-con-

torti du rein sain avec zone d’hypertrophie compensatrice, puis au bout de quelques semaines on voit apparaitre des lésions de sclérose, d’atrophie, reproduisant exactement le type de la néphrite chronique et du côté de l’état général des troubles graves, une diminution de poids ét parfois la mort au bout de quelques semaines. Les troubles urinaires consistent en albuminurie et cylindrurie. Les altérations du rein du côté opposé et de l’état général s’expliqueraient par la mise en liberté de néphrotoxines produites par le parenchyme rénal altéré. Cette théorie des néphrotoxines a été discutée, et pour certains auteurs, 1l faudrait incriminer uniquement l'infection dans ces cas.

Maugeais à la suite d'expériences et de l'étude de certains faits cliniques conclut ainsi dans sa thèse :

« Les rétentions rénales unilatérales aseptiques ne provoquent pas sur le rein sain de troubles fonctionnels durables et sérieux; elles ne causent aucune altération anatomique ni histologique, mais produisent seulement une hypertrophie compensatrice constante et marquée. Elles n’altérent en rien la santé générale, sont bien tolérées par l’organisme et sont compatibles avec une survie d’une durée indéfinie. »

«Les infections rénales unilatérales (hydropyonéphroses, pyonéphroses, pyélonéphrites), retentissent constamment d’une façon appréciable sur le rein du côté opposé; l’état de souffrance de l'organe se traduit par une tendance marquée à la polyurie, par l’abaissement du point cryoscopique des urines, l’apparition de l’albuminurie, une faible réaction à la polyurie expéri-