POUR INCENDIAT[ARSON] BASÉ SUR LE STATUT 4 ET 5 VICTORIA CHAP

[Commencement comme cidessus] avec force et armes a félonieusement illégalement et malicieusement, dans la paroisse susdite, dans le comté susdit, mis le feu, à la maison d’habitation [ou autres bâtisses suivant le cas] du nommé J. N. [ou autre personne suivant le cas] situé dans la dite paroisse, dans l'intention de causer du dommage au dit J. N. [ou de causer du dommage et frauder une certaine compagnie d’assurance, appelée assurance du Canada contre !+3 accidens du feu, ou autre personne suivant le cas] contre la forme du statut fait et ponrvu en pareil cas, etc.

[Cette forme est prise de Archbold, édition de 1841.]