ET DES CIRRHOSES DYSPEPTIQUES

CSonsidérations ^nérales. — Les théories de rinfeotion et de rintoxication. — Les divers procédés pathogéniques des retentissements hépatiques. — La solidarité fonctionnelle de l'estomac et du foie. — Les conséquences thérapeutiques.

Lesthèortes Les retentissements hépatiques des dyspepsies

deimiocuon sqjj| gj nombreux et si fréquents qu'à une certaine

«t de rintoxication. ^ ^

période de celles-ci il est presque exceptionnel que le foien'entrepasenjeud'unemanière quelconque, au point qu'on pourrait décrire une période hépatique des dyspepsies, surtout quand ■elles affectent le type hypersthénique.

C'est Saunders qui l'un des premiers, dans un ouvrage remar- -quable de prescience, a bien établi Texislence de ces relations pathologiques du foie et de l'estomac. On n'a guère changé que des mots aux idées émises par Saunders et, si on lit son livre en mettant des expressions modernes et coutumières à la place de termes surannés, on est vivement frappé de la sagacité de son observation el de l'intuition vraiment merveilleuse avec laquelle il a considéré toutes les faces du problème*.

1. Saunders. — Traité des maladie^ du foie, Traduct, française^ par Thomas, 1804.

Aujourd'hui sous rinfluence des doctrines réguanles donl vous trouverez une exposition très fidèle dans un rapport présenté au Congrès de médecine de Bordeaux en 1895 par V. Hanot*, on admet que les combinaisons cliniques où sont engagés simultanément le foie et Festomac ou Tintestin relèvent de l'infection ou de l'intoxication. 11 serait même difficile, sinon impossible, de dissocier ces deux processus qui iraient de pair, soit parallèlement, soit confondus, l'un dérivant de l'autre. Les micro-organismes pathogènes contenus dans l'estomac et surtout dans l'intestin pénétreraientdans le foie par les voies biliaires ou par la veine porte; les poisons, les toxines proviendraient des ingesta ou seraient engendrés par les fermentations gastro-intestinales et par les microbes.

Celte pathogénie fait état d'éléments très importants dont le rôle ne saurait être nié, mais je ne crains pas de dire qu'elle est insuffisante pour la majorité des cas. Au point de vue spécial qui m'occupe, l'infection et l'intoxication ne jouent qu'un rôle de seconde étape et, en ne considérant qu'elles, non seulement on envisage le problème par son petit côté, mais on ferme la porte à toute thérapeutique réelle, puisque cette théorie de l'infection et de l'intoxication conduit uniquement à l'inutile et souvent dangereuse antisepsie digestive.

Les procédés Lcs procédés pathogéniques à l'aide desquels.

retentissei^liite" avec l'infeclion et l'intoxication, Testomac réagit sur le

hépauqaes. f^j^^ g^jjj^ fouctious de Icurs rapports anatomiques,

de leurs connexions nerveuses et circu latoires, et surtout de leur solidarité fonctionnelle.

Vous trouverez, dans le rapport de V. Hanot et dans Texcellente thèse de Boix% tout ce quia traita l'influence de l'infection et de l'intoxication.

D'autre part, il est inutile de développer à nouveau les raisons et les preuves des réactions mécaniques, nerveuses et circulatoires, qui, parties de l'estomac, aident à entraîner peu à peu le foie dans sa morbidité. Mon élève et ami Deguéret a fait de cette question une très bonne étude à laquelle il n'y a rien d'actuel à ajouter \

Tous ces éléments, mécaniques, nerveux, circulatoires, infectieux, toxiques, font donc leur partie dans le retentissement hépatique des

1. V. Hanot. — Rapports de Fintestin et du foie en pathologie, Rapport présenté au Congrès français de médecine, Bordeaux, 1895.

3. E. Boix. — Le foie des dyspeptiques et en particulier la cirrhose par auto-intoxication d'ori^ ne gastro-intestinale, Thèse de Paris, 1894.

3. E. Dkgoérkt. — Relations pathologiques du foie et de Testomac, p. 27, Thèse de Paris, 1894.

dyspepsies, sans qu'il soit toujours possible de spécifier le rôle exact qui revient à chacun d'eux, ni même celui qui agit d'une manière prépondérante, tant ils s'enchevêtrent et se commandent mutuellement. Mais il est un lien qui les réunît, une force qui les dirige ; ce lien, cette force, c'est la solidarité fonctionnelle des deux organes.

La solidarité Cette Solidarité n'a pas besoin d'autre démonstra-

derestomac tiou, elle S imposc dc par la physiologie et la pathoet du foie, logie. Qu'on introduise, comme l'a fait Claude Bernard, de l'alcool à dose modérée dans l'estomac, aussitôt le suc gastrique et la bile sont sécrétés en plus grande abondance ; à haute dose, au contraire, l'alcool produit un effet inverse sur les deux sécrétions. Qu'on irrite, comme l'a fait Beaumont sur son Canadien, l'extrémité pylorique de l'estomac avec une sonde, la sécrétion du suc gastrique augmente; il se produit un afflux de bile dans l'estomac, provoqué par une irritation parallèle du foie. L'arrivée d'un suc gastrique très acide au niveau de l'ampoule de Vater détermine un écoulement plus copieux débile. En pathologie, l'insuffisance ou hyposthénie gastrique marche de pair avec l'atonie et la torpeur hépatique, pendant que i'hyp ersthénie s'accompagne de suractivité fonctionnelle du foie.

L'estomac et le foie, anatomiquement et fonctionnellement unis, sont donc le siège de désordres simultanés résultant d'une cause unique qui siège dans le système nerveux, mais qui réagissent réciproquement de l'un sur l'autre organe et qui comprennent comme éléments secondaires prédisposants et aggravants : d'abord rimportanle question du terrain, puis les processus int'ectieux, irritants ou toxiques qui peuvent se développer dans chacun des deux appareils.

Les conséqaenoes Ccttc couccption a uuc portée thérapeutique thérapeutiques, pj^^ étenduc quc l'idée de l'infection et de Tintoxiçation pures et simples et elle ne méconnaît pas le parti que l'on peut tirer de leur existence. Calmer dans les retentissements hépatiques des dyspepsies hypersthéniques, stimuler dans ceux des hyposthéniques, faire usage de médications et de médicaments ayant, à ce point de vue fonctionnel, une action élective sur le foie, modérer dans l'estomac primitivement en cause les déviations fonctionnelles et les processus capables de retentir sur le foie : telles sont les indications formelles de cette thérapeutique.

La période fonctionnelle dans les maladies — La classification des retentissements hépatiques. — Les objections à la théorie toxique. — Les preuves de la solidarité fonctionnelle. — La clinique des retentissements hépatiques. — Les caractères des échanges. — Le diagnostic et le pronostic. — Les cirrhoses dyspeptiques.

up6riode Les retentissements hépatiques des dyspepsies

fonctionnelle .1 m. 1*11 «.

dans sont nombreux et nous sommes loin de les connaître les maladies, ^^yg L'ofganicisme qui a dominé la plus grande

partie de notre siècle a créé des cadres nosologiques dont nous avons grand'peine à nous dégager et qui immobilisent nos esprits dans une terminologie où les troubles fonctionnels trouvent diflicilement leur place. Nous sommes encore habitués à désigner les maladies par le nom de leur résidu ou, si Ton veut, de leur période anatomique, alors que la période fonctionnelle demeure inconnue, innonaée, ou considérée comme faisant partie de Tétiologie de la lésion. Cette période fonctionnelle, elle-même, nous échappe dans la plupart des cas, et elle nous échappera aussi longtemps que la chimie physiologique de chaque organe ne nous sera pas mieux connue, et tant que les véritables procédés d*investigation chimique ne seront pas à la portée des médecins. La séméiologie chimique peut seule, en effet, nous éclairer sur cette période fonctionnelle des maladies, nous permettre de la reconnaître et de la classer dans des cadres nouveaux.

Ainsi prenons le foie, par exemple : nous connaissons assez bien aujourd'hui la plupart de ses fonctions; nous savons ses nombreuses aptitudes: glycogénique, biliaire, uréogène, pimélogène, pigmentaire; nous savons aussi qu'il annihile les poisons et que les globules rouges s'y détruisent, qu'il transforme en phényisulfate le phénol des putréfactions intestinales, qu'il modiûe les peptones. Mais connaissons-nous les variations morbides de ces fonctions? Savons-nous si le trouble qui atteint l'une d'elles n'entraîne pas toutes les autres ou reste isolé, si en un mot il y a dissociation dans les troubles fonctionnels morbides? Connaissons-nous un moyen de les diagnostiquer? Nous en sommes encore à la notion confuse de rinsufûsance hépatique qui semble résumer l'ensemble de nos connaissances sur la pathologie fonctionnelle du foie.

La cia88ificauoii Doiic, si j'ai pu, à Toccasion des hypersthénies retentiBsemenu aiguës, coDstituer, à Taide de la chimie pathologique et hépauques. j^ |^ cliniquc, uii syndrome relatif à une variété d'origine hépatique, ici nous sommes encore obligés de parler suivant les vieux errements organiciens. Nous classerons donc ainsi qu'il suit les retentissements hépatiques des dyspepsies : V l'hypertrophie Tonctionnelle et variable du foie coïncidant avec une teinte jaunâtre des téguments et des conjonctives sans urobilinurie; 2* la congestion hépatique; 3** les cirrhoses dyspeptiques; 4° l'ictère dyspeptique ; 5* la glycosurie dyspeptique.

Quand on a pu suivre pendant plusieurs années l'évolution des retentissements hépatiques des dyspepsies, on acquiert la conviction que la congestion hépatique, l'hypertrophie fonctionnelle et les cirrhoses dites dyspeptiques sont les termes évolutifs d'un môme processus. Et cette conviction est encore affirmée par la remarquable description anatomique et clinique que Lancerëaux adonnée de la phase précirrhotique de l'hépatite conjonctive^ Mais, comme je le disaisau début de cette Leçon, les idées régnantes sur la pathogénie de ce processus ne me semblent pas justifiées et nous allons tenter de le démontrer.

La uiéorie D'après Hanot et Boix, qui se sont faits les défen-

des toxines. ggm.g jgg doctrines aujourd'hui classiques, les toxines qui existent ou se produisent dans l'estomac et dans l'intestin sont absorbées, pénètrent dans le foie par la veine porte, engendrent une sclérose généralisée des espaces porto-biliaires qui se poursuit sur les capillaires portes, de telle façon que non seulement des tractus fibreux pénètrent entre les rangées de cellules hépatiques, mais que la péricapillarité empêche les tiavées cellulaires de venir en contact. Au voisinage des espacespoiles, on voit des groupes cellulaires complètement englobés par le tissu fibreux. La veine centrale du lobule est quelquefois le point de départ de traînées de tissu conjonctif diffus qui s'insinuent entre les cellules, produisant aussi, dans certains lobules, une cirrhose mono-cellulaire. Les cellules hépatiques ne présentent généralement que de minimes altérations, tout au plus une dégénérescence graisseuse plus marquée à la périphérie de quelques lobules, contre les espaces portes. En somme, il s'agit

1. Lancerëaux. — De la phase prodromique de la cirrhose alcoolique, Semaine médicale, p. 378, 1891, el Trailé des maladies du foie et du pancréas, p. tîZ et 3Ûi, i'arii, 1899.

d'une hépatite interstitielle diiTuse» généralisée, à tendance monocellulaire.

Ces toxines reconnaissent deux origines; tantôt elles viennent du dehors sous formes d'aliments avariés ayant subi un commencement de décomposition; tantôt elles sont produites aux dépens d'aliments de bonne qualité par des (roubles fermentatifs variés dan& restomac et Tintestin.

L«s expériences ^cs expérienccs de Boix donneraient à ces vues la ^ ^^' sanction indispensable. Il faisait ingérer à des lapins des acides butyrique, lactique, acétique, et il résume ainsi les résultais de cette expérimentation : c On voit que l'acide butyrique est capable à lui seul de déterminer dans le foie des lésions qui réalisent le cirrhose atropliique de Laënnec. Les acides lactique et valérianique ont donné des résultais moins complets, moins absolus, mais tout à fait du même ordre. L'acide acétique a également donné une cirrhose très- accentuée, et c'est, de ces quatre agents, celui que je serais porté à considérer comme doué du plus f:rand pouvoir sclérogène ; en effet, tandis que l'acide butyrique a pu être administré durant trois mois, l'aride acétique, mal accepté des animaux, a réalisé en trente-six jours des lésions presque aussi étendues que l'acide butyrique. Il tue plus vite que ce dernier, car son action sur la cellule hépatique est beaucoup plus toxique. C'est donc là, de tous les poisons du tube digestif, le plus dangereux, puisqu'il est irritant et dégénératif à un haut degré. j>

Boix a étudié Faction hépatique d'autres produits. Les acides gras ne donnent pas de prolifération conjonctive. L'acétone suscite quelques îlots d'infiltration embryonnaire. L'aldéhyde est un poison de la cellule hépatique qu'elle rend granuleuse. L'acide oxalique irrite l'intestin, produit de TangiochoUte ascendante, de la dégénérescence granuleuse de la cellule et un peu de sclérose des petits espaces portes. Le poivre donne, en un mois, chez le lapin, une sclérose porto-biliaire, avec tendance à la pénétration lobulaire, dégénérescence cellulaire granuleuse et capillarité avec prolifération conjonctivo-embryonnaire. La culture vivante du bacterium coli et les diverses coli-toxines expérimentées produisent de Tangiocholite ascendante avec large sclérose des espaces portes, endartérite des vaisseaux portes de moyen et de petit calibre , prolifération embryonnaire fréquente dans les veines sus-hépatiques et les conduits biliaires, dégénérescence granuleuse du protoplasma cellulaire avec irritation musculaire. L'extrait de fèces produit des effets analogues.

u criuque ^a théoric de Hanoi et Boix est fort intéressante,

delà théorie q[ \q^ (aits expérimentaux et analomiques sur lesquels

des toxines. * .

elle est appuyée méritent d'être sérieusement discutés. D'après celle théorie, Tirritation directe du foie par les acides de fermentation et par quelques toxines bacillaires serait surtout en cause. Mais, alors, le retentissement morbide qui commencerait par la congestion hépatique pour aboutir dans quelques cas à la cirrhose se rencontrerait presque exclusivement dans les dyspepsies par fermentation. Or les fermentations sont à peu près aussi communes dans les dyspepsies hypersthéniques que dans les hyposthéniques. Par conséquent, on devrait constater à peu près autant de ces retentissements hépatiques dans Tune que dans l'autre de ces dyspepsies : c'est précisément le contraire qui a lieu.

En eflel, sur 1600 cas d'hypersthénie gastrique avec hyperchlorhydrie, je trouve 1402 fois (87,5 p. 100) des symptômes hépatiques au premier rangdesquels figure l'hypertrophie variable avec sensibilité à la percussion. Au contraire, dans 330 cas d'insuflisance gastrique avec hypochlorhydrie et fermenlalions secondaires, je ne note queOOcas avec symptômes hépatiques (20 p. 100). La différence entre ces deux résultats est tellement considérable qu'elle l'emporte sur toutes les considérations que l'on pourrait développer à l'endroit de la preuve par la statistique.

Si l'on considère les faits particuliers, on voit qu'ils plaident énergiquement contre la théorie toxique. Un instituteur, âgé de vingthuit ans, souffre depuis l'âge de seize ans de crises gastriques pour lesquelles il a consulté de nombreux médecins. En 1893, il entre dans notre service de la Pitié et nous diagnostiquons une dyspepsie hypersthénique permanente avec fermentations butyriques. L'analyse du contenu stomacal révèle une acidité totale de 5«',61 dont 1«%85 d'HCl libre et 3^',75 d'acides de fermentation parmi lesquels domine l'acide butyrique. On ne note aucun symptôme hépatique, ni par la clinique ordinaire, ni par l'étude des échanges. Le malade nous quitte avant d'avoir poursuivi son traitement. Il rentre un an après, à quelques jours près: il n'a pas passé un seul jour sans souffrir et l'examen du contenu stomacal donne 4«^50 d'acidité totale dont P%\0 d'IICl libre et 3«%40 d'acide butyrique. Et le foie continue à demeurer indemne de tout trouble fonctionnel appréciable. J'ai réuni les observations de 17 malades, dont 9 ont été soignés dans nos salles, atteints uniquement de dyspepsie de fermentation durant depuis une jusqu'à sept années, chez qui l'étude clinique n'a pas révélé de trouble fonctionnel du foie.

Dans deux autres cas, l'évolution du soufre était fort retardée, en

ce sens que le coefficient d'oxydation de soufre s'abaissait à 77 p. 100 et 71 p. 100, ce qui indique un certain degré d'insufQsance partielle du foie. Et ces 17 sujels ont été choisis parmi ceux qui avaient leur conlenu stomacal le plus riche en acides de fermentation, puisque la proportion de ceux-ci exprimée en acide lactique a oscillé de â^',70 à 7°',192. On me répondra certainement que je m'avance beaucoup en déclarant que tous ces malades étaient indemnes au point de vue hépatique et qu'il faudrait à mon opinion l'appui de ranalomie pathologique. Je n'ai pas d'autopsie à fournir, par l'excellente raison qu'aucun de nos malades n'a succombé; mais il y a quelque chose de mieux que Panatomie pathologique qui n'enregistre que des altération morphologiques: il y a l'étude des échanges qui saisit les altéi*ations chimiques que l'histologie la plus habile est impuissante à déceler, et ces échanges interrogés sont restés muets. Je ne saurais donc admettre la théorie toxique de Hanoi et Boix, au moins dans la forme où elle est exprimée. Nous savons, d'autre part, que cette théorie implique irrévocablement Vantisepsie inieslinale comme unique thérapeutique rationnelle. Mais les partisans delà théorie toxique n'ont oublié qu'une chose: c'est qu'en reproduisant leurs expériences, non plus avec des acides de fermentation, mais avec les antiseptiques en question, on engendrait également des altérations hépatiques. Ainsi, en injectant dans la veine porte du naphtol en solution dans l'eau alcoolisée, on déterminera une sclérose hépatique des plus manifestes, avec dégénérescence graisseuse cellulaire. Voilà donc le remède créant la même maladie que le poison, ce qui paraîtra au moins d'une singulière thérapeutique à ceux qui ne pratiquent pas les doctrines homœopathiques.

Les preuves Théoric pour théoric, ne vaut-il pas mieux en

toiîrtf^^*** admettre une qui conduit à des applications thérapeutiques autrement importantes, qui voit celte thérapeutique justifiée par la pratique, et qui s'appuie en outre sur deux ordres de faits, les uns physiologiques, les autres cliniques, faits qui justifient cette solidarité fonctionnelle entre le foie et l'estomac dont il était question tout à l'heure?

Ces faits, les voici. On sait, de par la physiologie, que le passage sur l'ampoule de Vater d'un suc gastrique riche en HCI excite réfleiement la sécrétion biliaire. C'est le cas de l'hypersthcnie gastrique où la sécrétion biliaire est régulièrement sollicitée par un chyme hyperacide. Et, comme une sécrétion exagérée ne va pas sans un afflux plus grand du sang, voici la congestion active qui entre en jeu. Travail fonctionnel exagéré, congestion habituelle, ne sont-ce

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pas là les conditions de rhyperirophie ? Elle aussi est d'abord fonctionnelle et variable, mais créatrice plus tard de lésions matérielles, cellulaires ou interstitielles dont la cirrhose pourra devenir l'un des aboutissants. La fréquence de l'hypertrophie du foie dans la dyspepsie hypersthénique, sa variabilité, sa disparition quand le malade va mieux, sa rareté dans les dyspepsies de fermentation liées aux insuffisances sont autant de preuves à Tappui de cette manière de voir.

Chimiquement, on constate du côté des échanges les signes d'une accélération des fonctions hépatiques dans les dyspepsies hypersthéniques et ceux d'un amoindrissement des échanges dans les insudisances gastriques.

Revenons un instant en arrière et considérons le bilan des échanges dans les variétés diverses d'hypersthénie gastrique. Que voyons-nous ?

Dans les formes aiguës, augmentation générale des échanges, de l'azote total, de l'urée, du coefficient d'oxydation azotée ; coefBcient d'oxydation du soufre normal.

Dans les formes aiguës et périodiques où l'inQuence étiologique du foie peut être reconnue, mêmes caractères avec cette accentuation que l'urée, ce produit de l'activité hépatique, est encore plus élevée.

Dans les formes permanentes, on trouve également les mêmes indications avec une particulière élévation du coefficient d'oxydation du soufre.

Au contraire, dans les insuffisances gastriques, les échanges sont diminués, l'urée diminue, le coefficient d'oxydation azotée et le coefficient d'oxydation du soufre s'abaissent dans d'assez régulières proportions.

Enfin nous allons voir tout à l'heure que la glycosurie temporaire, que je considère ici comme un symptôme de suractivité hépatique, se rencontre presque uniquement dans les dyspepsies hypersthéniques et qu'elle est exceptionnelle dans les insuffisances, même quand les acides de fermentation atteignent de très hauts chiffres.

La clinique Gcs prcuvcs mc Semblant suffisantes pour étayer

ratentisMments la théoricdc la Solidarité fouctionnelle, il nous reste inainhèpauqaes. tenant à rechercher quelles sont les manifestations cliniques de la série morbide du retentissement hépatique des dyspepsies qui commence par la congestion hépatique et aboutit à la cirrhose ou, pour parler le langage de la pathologie fonctionnelle, qui commence à la suractivité hépatique pour aboutir à son insuffisance.

11 ne saurait être question ici que des retentissements qui dépassent les limites de la solidarité fonctionnelle, constituent de vraies complications impliquant une participation du foie au processus morbide plus élevée que celle qui fait habituellement partie de lasymptomalologie des dyspepsies hypersthéniques.

L^augmentation de volume du foie, appréciable par la percussion debout, existant de 87,5 p. iOO, des cas de dyspepsie hyperslhénique, rentre dans la catégorie des symptômes de celle-ci et ne doit donc point entrer ici en ligne de compte. Rappelons encore que cette hypertrophie est variable au plus haut point et qu'elle suit à peu près exactement les variations de Thypersthénie gastrique ^

Quand il s'agit d'une vraie complication hépatique, le syndrome est plus compliqué, et je ne saurais mieux vous le faire saisir qu'en vous racontant l'histoire de ce jeune homme de 17 ans qui est venu récemment au laboratoire, pour qu'on pratiquât Texamen de son chimisme stomacal. Ce jeune homme nous a tous frappés par son apparence: grand, mince, presque maigre, mal musclé, il a un teint jaunâtre qui frise l'ictère ; ses sclérotiques sont jaunâtres ; la face inférieure de la langue et la voûte du palais sont nettement jaunes, comme chez les ictériques vrais. Malgré cette teinte ictérique de la peau et des muqueuses, Turine a sa coloration normale et ne contient ni urobiline ni uroérylhrine ; les garde-robes sont très colorées. La langue est excellente, l'appétit voraee. L'estomac est distendu, clapote; le foie déborde de S travers de doigt, le malade étant couché; de plus, il estdouloureuxàlapercussion. 11 ya de la coprostase csecale qui a été diagnostiquée, quelques jours auparavant, rein mobile. Notre malade se plaint de maigrir, de n'avoir pas de forces, d'être incapable du plus léger effort physique et intellectuel, d'être plongé dans une sorte de continuelle somnolence. L'examen du contenu stomacal après repas d'épreuve révèle 3'',10 d'HCl libre et O^'jSO d'acides de fermentation exprimés en HCl. Peptonisation excellente, mauvaise digestion des féculents.

Deux analyses d'urine pratiquées, l'une le H juillet, l'autre le 14 octobre, sont tout à fait significatives. La première a été faite au moment du premier examen du malade, la seconde après trois mois de traitement. Elles sont résumées dans le tableau de la page suivante.

1. MoifNERET disait déjà qu*il n'existe pas de congestion viscérale plus fréquente que celle du foie et qu'elle peut se produire et se dissiper avec la plus grande facilité.

Tableau XLIII. — Analyses de Vurinedans un cas de retentissement hépatique de Vhypersthénie gastrique permanente.

DÉSIGNATION des

CARACTÈRES UROLOGIQUES

Quantité

Densité

Matériaux solides

— organiques

— inorganiques

Azote total

Urée

Acide unique

Matières azotées incomplet, oxydées

— ternaires —

Chlorure de sodium

Acide phosphorique total

— des alcalis

— des terres

Acide sulfurique total

— du soufre incomplèlement oxydé

Acide sulfurique préformc

Acide sulfurique conjugué