CINQUIÈME LEÇON

DES DYSPEPSIES HYPERSTHÉNIQUES AIGUËS D'ORIGINE AUMENTAIRE

L*ËTI0L0G1G - LA STMPTOHATOLOGIE - LE CUIMISHE STOMACAL LES TROUBLES DANS LES ÉCHANGES ORGANIQUES — LE CHUIISME RESPIRATOIRE

Considérations générales. — Les variétés oliniques. — L'étiologie. — La symptomatologie spéciale et commune. — Le chimisme stomacal.

Jusqu'ici les troubles gastriques étudiés avaient une •*'*'^*~' origine extra-stomacale et, par suite, la thérapeutique était des plus restreintes dans son action; mais nous abordons» à présent, un terrain plus favorable pour le médecin. En eSet, cette troisième variété d'hypersthénie aiguë commence la série de& troubles de Testomac qui, lorsqu'ils sont prolongés trop longtemps, peuvent amener la gastrite chronique. Ils doivent donc être inteHîgemment traités sous peine de voir s'aggraver progressivement l'état du malade. Le praticien doit être bien convaincu que, à cet état de trouble seulement fonctionnel, la dyspepsie est encore parfaitement curable ; mais plus tard, c'est-à-dire quand lesphénomiènes hypersthéniques, de paroxystiques ou de périodiques, deviennent permanents, les résultats sont beaucoup plus problématiques, quoique encore, pour mon compte personnel, je sois moins porté que certains à poser un pronostic sombre, l'expérience m'ayant fréquemment démontré que le traitement arrive souvent à triompher de la maladie, quand elle n'est pas parvenue à la période des lésions anatomiques.

Cette espèce d'hypersthénie aîguë reconnaît deux variétés. Dans la première, les crises, d'origine exclusivement alimentaire, plus ou moins fréquentes, sont de faible durée et méritent encore l'épithète de paroxystiques. Dans la seconde, les crises, celte fois alimentaires

on rétlexes, ont une durée assez longue pour être inscrites sous le nom de périodiques. Remarquez que la seconde classe n'est qu'une aggravation de la première, une étape vers Thypersthénie permanente.

it-itioioato ^^ première variété se rencontre chez les gros

mangeurs, chez les individus qui mangent trop vite, qui sont préoccupés de graves affaires, comme les boursiers, en un mot dans tous les cas où l'estomac est dans un étal de tension fonctionDelle exagérée. Qu'il survienne alors une émotion vive, une peur, des travaux intellectuels plus actifs, un écart de régime, un abus de condiments et de crudités, une succession de dîners en ville, etc., Teifcîtation alimentaire, habituellement exagérée, dépasse le but et la crise se produit, déterminée par une hypersécrétion d'HCl et par une hyperexcitabilité de la tunique musculeuse de l'estomac qui persistent quand les aliments sont passés dans le duodénum. Ce dernier cai actère doit être retenu, car il est vraiment significatif et se résume en la formule suivante :

L augmentation de la sécrétion de Vacide chlorhydrique et Vhyper excitabilité musculaire ont pour point de départ V ingestion des alhnents et survivent à la digestion stomacale de ceux-ci,

BouvERET reconnaît aussi l'étiologie suivante : t Un homme encore jeune, dit-il, mange trop depuis plusieurs années et fait grand usage de viandes, de gibier, démets excitants; il est uricémique et commence à présenter des signes d'hypertension artérielle. Vous prescrivez une notable réduction de la ration alimentaire et vous conseillez le lait et les végétaux. Au bout de quelques jours, le malade a des do^ileurs, des crampes, vers la deuxième heure de la période digestive. Que s'est-il passé? L'estomac, depuis longtemps stimulé d'une façon excessive, avait l'habitude de sécréter une grande quantité de suc gastrique, et tout ce suc sécrété était utilisé par une alimentation copieuse et riche en substances albuminoïdes. Il ne l'est plus d'une façon sulllsante avec un régime beaucoup plus sévère; une notable quantité d'acide chlorhydrique reste àl'état libre; de là, une sorte d'hyperchlorhydrie relative et des douleurs pendant la période digestive ^ i

u Dans le cas de la première variété, il résulte de

srcnptomato ^^^^^ prolongation de l'excitation physiologique une cnaipieTariété. g^uation normale du malade, tant que la masse alimentaire est en voie de transformation gastrique ; mais, aussitôt que la digestion stomacale se trouve terminée, c'est-à-dire tardivement, au bout de trois, de quatre ou même de cinq heures, suivant l'énergie

1 , BouvERET. ^ Traité des maladies de reitomac, p. 142, 1893.

LA DYSPEPSIE HYPERSTHÊNIQUE AIGUE ALIMENTAIRE ii5

du travail gastrique et le relard de l'évacuation duodéoale provoquée par les spasmes du pylore, il se manifeste du pyrosis, de la pesanteur, en même temps que le pouls s'accélère et que des poussées de chaleur montent au visage. Si les phénomènes prennent une certaine intensité, on voit aussi se produire une crise d'éructations plus ou moins accentuée, mais ce symptôme n'est pas constant. Ces divers troubles ont une durée de deux ou trois heures, puis tout rentre dans Tordre pour recommencer à intervalles variables.

Comme dans les variétés précédentes, lorsque la crise hyperchlorhydrique est très violente, l'estomac finit par devenir intolérant et la scène se juge par un ou plusieurs vomissements, sans nausées; c'est une sorte de régurgitation de matières tellement acides que le vomissement laisse une véritable impression corrosive dans la bouche.

Si l'on pratique Texamen du contenu stomacal le matin après un repas d'épreuve, on ne trouve rien d'anormal. L'acide ohlorhydrique ne dépasse pas ou dépasse à peine son taux physiologique.

Dans la seconde variété, qui n'est qu'une exagération de la précédente, les crises se produisent régulièrement après chaque repas pendant une période de plusieurs jours consécutifs, d'où le nom de périodique. C'est, en somme, une tendance déjà sensible vers la chronicité.

Les phénomènes pathologiques sont les mêmes que dans le cas précédent; mais, au point de vue chimique, l'examen montre que la survivance de la sécrétion chlorhydrique se continue dans les inlei*valles des repas et que Tacidité chlorhydrique du contenu stomacal est augmentée d'une façon constante.

En somme, la première espèce ou paroxystique se distingue de la seconde dite périodique en ce que Texcès d'acide chlorhydrique n'existe dans l'estomac que pendant les quelques heures qui suivent la digestion, tandis que le suc gastrique est hyperacide, même à jeun, dans la seconde qui naturellement est d'un pronostic plus sérieux. En outre, la première est généralement de courte durée; la seconde dure toujours pendant un temps qui varie entre 5 et 20 jours p tout rentre dans l'ordre, jusqu'à l'apparition d'une crise périodique nouvelle.

Revenons maintenant sur quelques points de la symptomatologie commune à ces deux espèces.

^ , ^ L'état général est bon; les malades n'ont perdu

tjmptooMitologlê c ' r

ni de leur poids ni de leurs forces. L'appétit est

normal ou exagéré, sauf dans quelques cas de la variété périodique où

il diminue pendant la durée de la crise pour reprendre dès qu'elle est passée. Cela s'observe surtout quand les accès douloureux sont intenses et répétés. La soif est vive; Tingestion des boissons atténue temporairement la douleur. La langue demeure humide et rosée; quelquefois elle prend une coloration d'un rouge vif.

Quant aux accès, ils présentent une manière d'être fort utile à connaître pour le diagnostic; ils surviennent toujours après les repas, l'accès de l'après-midi étant le plus violent. Il est précédé et s'accompagne d'une salivation exagérée avec crachotement. La douleur affecte les formes les plus variables : chaque malade l'exprime par des mots dilTérents. Elle a son siège àl'épigastre, mais occupe parfois aussi l'hypocondre droit et s'irradie dans le dos, dans la région sternale, dans l'abdomen et jusque dans les lombes. Elle dure de quinze minutes à plusieurs heures et elle est habituellement calmée temporairement par le repas suivant. Lorsque les malades vomissent, ils rendent généralement peu d'aliments; le vomissement est peu abondant; il s'agit plutôt de la régurgitation de quelques gorgées d'un liquide acide et brûlant.

A l'exploration physique, on trouve l'estomac douloureux à la pression ; la région épigastrique est légèrement ballonnée ; mais il n'y a pas de distension gastrique proprement dite, au moins dans la majorité des cas, et le clapotage ne se constate qu'exceptionnellement.

u ohimisme Si l'ou pratique le sondage de l'estomac au moment

■^^^^^ de la crise, — manœuvre que je vous engage vivement â ne pas effectuer, — on le trouve souvent vide d'aliments, et la sonde ne donnera qu'une petite quantité d'un liquide hyperacide inétangé à quelques résidus alimentaires d'une digestion plus difficile. La stase gastrique fait donc défaut et l'estomac se libère facilement de son contenu. Habituellement, les acides de fermentation font délaut et la réaction d'Uffelmann demeure négative.

Le liquide retiré parla sonde possède d'énergiques propriétés digestives. Regardez ces deux verres. L'un contient 20 centimètres cubes du liquide extrait de l'estomac du n"" 5 de la salle Serres ; j'ai examiné hier le malade devant vous et nous avons fait le diagnostic d'hypersthénie gastrique aiguë périodique d'origine alimentaire. L^aulre renferme également 20 centimètres cubes de liquide stomacal provenant du n" 10 qui est entré dans nos salles pour un ulcère variqueux et dont la digestion est excellente; l'analyse de ce liquide faite par BouRNîGAULT, notre chef des travaux chimiques, révèle une composLiion normale. Dans chacun de ces deux verres, on a mis deux

disques égaux de blanc d'œuf coagulé et on a placé le tout à Tétuve, à une température constante de 39*, il y a deux heures. Or les disques du premier verre sont presque complètement dissous, tandis que ceux du second verre commencent seulement à se désagréger.

La quantité des peptones est ordinairement considérable. Sachez cependant qu'il y a nombre de ces malades chez lesquels on trouve celles-ci noimales et même diminuées. Alors le liquide stomacal renferme une grande quantité de syntonines et de propeptones dont la transformation paraît avoir été retardée par l'excès même de lacide cblorhydrique qui semble exercer une action inhibitrice sur la fonction pepsinique. Cette hypothèse est confirmée par les recherches que j'ai faites avec mon élève Derôme; nous avons constaté que, dans rhypersthénie gastrique paroxystique, l'élimination urinaire de la pepsine, après le repas, au lieu de diminuer, augmente au point de constituer dans quelques cas une véritable pepsinurie^

La digestion des matières amylacées n'est pas ou est peu troublée. Rarement l'addition d'eau iodée au liquide stomacal donne une coloration bleue ou violette ; c'est la réaction rouge de Tachroodextrine qui se montre toujours. Cela tient vraisemblablement à ce que l'excès de sécrétion cblorhydrique ne se produit qu'à la fin delà digestion gastrique et qu'à ce moment les amylacés sont à peu près transformés. Comme l'a fait justement remarquer Bouveret, c'est en paitie à cette relative intégrité de l'amylolyse qu'il faut attribuer le maintien prolongé de la nutrition générale.

L'absorption gastrique n'est pas troublée. Quant aux fonctions intestinales, elles sont plutôt i^alenties et la constipation est la règle.

Les troubles des échangées organiques et inorganiques. — Les rapports d'échange. — Matières extractives azotées et ternaires. — Sédiments et pigments urinaires. — Émissions laiteuses» albuminurie et glycosurie. — Interprétation des troubles dans les échanges. — Résumé. — Le chimisme respiratoire.

LastnraUM Daus les formcs d'hyperslhénie aiguë étudiées au

dMéehnigM. cours de la demière Leçon, les troubles de la nutrition étaient nuls, et ceux qui semblaient appai*a!tre au cours des accès provenaient uniquement, soit du défaut d'alimentation, soit de

1. Albert Robin et Derôme. — Pepsinurie normale et pepsinurie pathologique, Bulle^ tins de la Société médicale des Hôpitaux^ 1896, p. 602. — Voyez aussi :— Derôme, Con- Iribution à Tétude du passage de quelques ferments digoslifs dans Purine, Thèse de Paris, 1896

ce que les malades vomissent pendant Taccès. Ici, au contraire, les troubles de la nutrition, encore qu'ils soient minimes, commencent à se dessiner. L'accès d'hyperslhénie n'est plus seulement un simple phénomène épisodique; il est le premier acte de Thypersthénie permanente qui apparaîtra tôt ou tard, si l'hygiène et la thérapeutique n'y mettenL bon ordre, et les modifications des lois de l'échange qu'on y rencontre sont comme la préface de celles que l'on observe dans les formes permanentes. Aussi méritent-elles d'être étudiées de très près. Les chinres que je vais vous donner figurent les moyennes des analyses pratiquées chez 30 malades, avec le concours de Bouilhon, Bourni-

GAULT etMONFET.

La qooBtitA

«t Ib doEuLté

de rortaft.

La quantité de l'urine, normale ou augmentée en dehors des accès, est légèrement diminuée pendant ceux-ci.

Moyenne. Minimum. Maximum.

Quantité d'urine.

, En dehors des accès. 1,682«* 1,000~ 2,800'« ! Pendant les accès. . 1,102" 887- 1,900«

En dehors des accès, la quantité d'urine a été normale (de 1,000** h 1,400") dix fois et augmentée (de 1,500^ à 2,800~) vingt fois. La Icudanue csl donc du côté de la polyurie. En réalité, celle-ci existe linns 75 p, 100 des cas.

Malgré cette augmentation de la quantité, la densité reste élevée. Eîle oscille de 1,018 à 1,033 avec une moyenne de 4,024 à 1,028.

t«r4«ldiitoUL

Le résidu total par 24 heures est élevé, sauf pendant les périodes de crises.

TADLEâu III. — Résidu total de Vurinedans la dyspepsie hypenthénigue aiguë alimentaire.