AFFECTIONS DES CELLULES ETHMOÏDALES

servent à établir le diagnostic des tumeurs des cellules ethmoïdales. Si leur accroissement continue, ces tumeurs, qui remplissent la fosse nasale d'un côté, provoquent un déplacement de la cloison et finissent par obstruer complètement la fosse nasale du côté opposé. Elles se propagent ensuite dans la cavité naso-pharyngienne et refoulent

Fig. 15. — Ostéome des cellules ethmoïdales, d'après Maisonneuve (Schéma).

en bas les os du palais situés du côté malade. Le patient respire alors la bouche ouverte, son langage devient nasillant, la respiration et la déglutition deviennent difficiles et le sens de l'odorat s'affaiblit ou disparaît tout à fait.

Fig. 16.

Ostéome des cellules ethmoïdales, d'après Maisonneuve. (D'après une photographie.)

La présence de troubles oculaires a également une certaine valeur lorsqu'il s'agit d'établir le diagnostic d'une fracture de lethmoide. Dans cette fracture, on observe les symptômes suivants : 1° un écoulement continu du liquide céphalo-rachidien par le point qui met en communication la paroi supérieure des cellules ethmoïdales avec les fosses nasales ; 2° de l'épistaxis du côté lésé ; 3° une dislocation et une

mobilité anormale de la paroi interne de l'orbite; ¥ le développement d'un emphysème orbitaire ou orbito-palpébral.

Des expériences que j'ai faites sur le cadavre m'ont montré que les symptômes de l'emphysème peuvent même permettre d'établir le point où siège la fracture de la lame papyracée. Si cette fracture est bornée à la partie postérieure de l'orbite, elle ne produit que de l'emphysème orbitaire; si elle est située à un demi-centimètre en arrière du sac lacrymal, l'emphysème orbitaire est accompagné d'emphysème conjonctival et palpébral. De même, dans les fractures de la paroi interne de l'orbite, si le nerf ethmoïdal postérieur était atteint, il devrait en résulter une anesthésie partielle de la muqueuse nasale; mais on ne possède pas encore d'observations cliniques sur ce fait important.

Un cas de fracture par contre-coup de la lame papyracée publié par Baasner, ne me semble pas encore suffisamment éclairci. L'œil du côté blessé était déplacé en dehors et en avant; il existait un écoulement blanchâtre continu par la narine du môme côté. En pressant sur l'œil, on faisait écouler du pus par le ne/, et l'œil reprenait ensuite sa place normale. Le cas guérit en faisant le drainage de l'orbite et en pratiquant des injections antiseptiques. Il est probable qu'il s'était développé d'abord de l'emphysème orbitaire et que la cavité de nouvelle formation s'était ensuite remplie de pus.

d. Affections du sinus sphénoïdal. — Lorsque j'eus démontré qu'il était possible de diagnostiquer les maladies du sinus sphénoïdal, plusieurs confrères ont porté leur attention sur ces affections. Depuis ma publication sur la chirurgie du sinus sphénoïdal, dans laquelle j'ai donné une bibliographie étendue sur ce sujet, plusieurs nouveaux cas de maladies du sinus sphénoïdal ont été guéris par son ouverture.

Comme troubles réflexes oculaires, on observe, dans les affections de la muqueuse du sinus sphénoïdal, qui se rattachent généralement à celles du nez, le resserrement de la fente palpébrale, le larmoiement, la photophobie, le blépharospasme. La céphalalgie, concomitante affecte l'occiput, ou bien atteint par irradiation les autres branches du trijumeau. Dans un cas, par exemple, observé par Houx, la névralgie affectait le nerf sous-orbitaire, ce qui a fait admettre par cet auteur la présence d'un processus pathologique dans le sinus maxillaire. Il fit la trépanalion île ce sinus : mais l'autopsie démontra qu'il y avait une lésion du sinus sphénoïdal.

On ne peut pas diagnostiquer une affection du sinus sphénoïdal axant que le processus n'ait atteint les organes voisins, surtout le nerf optique.

Nous avons déjà rappelé que le canal optique est sur la limite supéro-externe du sinus sphénoïdal. Des recherches anatomiques

m'ont prouvé que la paroi qui sépare le sinus du canal optique est généralement très mince; mais, exceptionnellement, elle peut être tivs épaisse d'un côté, ou même des deux cotes. (Juelquefois, lorsque celte paroi est mince, elle présente des solutions de continuité qui t'ont que la gaine du nerf optique est recouverte par la muqueuse du sinus.

Plusieurs auteurs ont observé également des solutions de continuité sur la selle turcique. On comprend ainsi comment un processus inflammatoire peut se propager du sinus vers le nerf optique et les méninges.

Ces solutions de continuité peuvent être aussi produites par l'atrophie sénile des os. Demarquay, par exemple, a vu survenir, chez un vieillard, la cécité et une méningite, à la suite d'une inflammation du sinus sphénoïdal, prouvée par l'autopsie. Cette inflammation avait été causée par une injection nasale très forte de nitrate d'argent, dans un cas où il s'était produit plusieurs récidives, après l'arrachement de polypes.

Un simple rhume, lorsque l'inflammation se propage vers le sinus, peut menacer la vue; il faudrait, je crois, expliquer ainsi plusieurs cas de névrite rétro-bulbaire aiguë par refroidissement.

En se livrant à des recherches attentives, on est étonné de voir combien il est fréquent que la névrite rétro-bulbaire soit précédée d'un rhume aigu. J'ai proposé de donner à ces cas de névrite ou de périnévrite rétro-bulbaire le nom de « canaliculaires ».

Il est difficile d'expliquer autrement comment le nerf optique, situé dans la profondeur de l'orbite, puisse être affecté par le refroidissement, tandis que l'œil lui-même reste intact.

il existe un symptôme, observé pour la première fois par Hock, qui possède une grande valeur pour le diagnostic de cette forme de névrite ou péri-névrite rétro-bulbaire. Lorsqu'il y a de l'inflammation de la gaine du nerf optique, en dedans du canal optique (1), et que l'on comprime l'œil en arrière, le malade éprouve une certaine douleur. Ce symptôme ne se rencontre jamais, d'après Uhthoff, dans la névrite rétro-bulbaire d'origine toxique. On trouve aussi d'autres symptômes concomitants, dans la névrite optique canaliculaire : les mouvements de l'œil sont douloureux et il se produit de la douleur dans l'œil et dans le front. Au début, l'examen ophthalmoscopique est toujours négatif; mais, dans les cas avancés, on trouve les signes de la névrite optique.

Dans cette névrite résultant d'une péri-névrite optique intra canalem optiçum, l'amaurose se manifeste en général très rapidement. Le plus souvent, la névrite rétro-bulbaire aiguë n'all'ecte qu'un seul côté ; mais

(1) Leber, Graefe, Saem:$c/i Handbuch, V, p. 813.

il est des cas où le processus envahit les deux yeux, en produisant une amblyopie subite ou de l'amaurose. Dans la névrite rétro-bulbaireaiguë bilatérale, les deux yeux sont toujours atteints d'amaurose l'un après l'autre [l'erlia (1)]. Le canal optique étant très étroit, il est facile-

de comprendre que le gonflement de la gaine optique puisse entraver le fonctionnement des fibres nerveuses. On n'a encore donné aucune explication de ces cas de névrite rétro-bulbaire. On a seulement

(1) Perlia, Klin. MonatsbL, I8C6.

constaté que l'affection a son siège dans le canal optique et qu'elle est causée par un refroidissement. On obtient de bons résultats thérapeutiques en provoquant, chez le malade, la sécrétion de la sueur. La guérison peut être complète; néanmoins le pronostic est sérieux.

Mon observation a porté sur trois cas, dont deux se sont terminés par une amaurose unilatérale :

1° L'ne femme de vingt-sept ans remarqua, à la suite d'un refroidissement et d'un rhume, qu'elle ne voyait plus du tout de l'œil gauche. Elle consulta son médecin, qui ne trouva pas d'altération du fond de l'œil et la tranquillisa, en lui donnant l'assurance que ces troubles oculaires seraient passagers. J'ai eu l'occasion d'examiner la malade dix ans après : la pupille gauche était dilatée et ne réagissait pas à la lumière; la papille optique était atrophiée, et il n'y avait pas de trace de sensations lumineuses.

2° Un médecin, le docteur C. de Klagenfourt, s'aperçut par hasard que, lorsqu'il fermait un œil, il ne voyait pas de l'autre. Il consulta aussitôt un professeur d'ophthalmologie, qui constata l'amaurose et, quelque temps après, l'atrophie du nerf optique. Cette amaurose persista. Le malade avait conservé pendant très longtemps un rhume compliqué de céphalalgie.

3° Dans un troisième cas, l'amaurose disparut complètement. Le docteur P.... âgé de soixante-huit ans, bien connu comme médecin et comme savant, m'a raconté qu'à Carlsbad, au moment où une mouche volait vers son œil droit, il ferma les paupières et remarqua qu'il ne voyait pas de l'autre œil. Un professeur d'ophthalmologie, de passage à Carlsbad, constata effectivement que l'œil était bien amaurotique, mais que le fond eu était normal; la pupille ne réagissait pas à la lumière. On attribua à un refroidissement la cause de ces troubles oculaires et l'on essaya un traitement sudorifique par le saiicylate de soude. L'acuité visuelle se rétablit complètement.

La carie et la nécrose du corps du sphénoïde peuvent également produire ou ne pas produire de troubles oculaires. Lorsqu'ils se manifestent, la propagation du processus se fait vers le nerf optique, l'orbite, etc. On a constaté, par exemple, dans cette affection :

i° La cécité subite unilatérale, avec phlegmon orbitaire. Plusieurs autopsies ont prouvé que cette cécité était produite par une périnévrite du nerf optique, dans le canal optique;

2° Quelques parties de l'os peuvent se détacher lentement sans déterminer aucun trouble oculaire; puis, il survient une méningite;

3° Une partie de l'os se détache subitement et est expulsée par le nez ;

4° Il se produit une perforation de la paroi qui sépare le sinus sphénoïdal du sinus caverneux, et il en résulte une hémorrhagie mortelle ;

5° Un abcès rétro-pharyngien se développe ;

6° Il s'établit une thrombose du sinus caverneux et de la veine ophthalmique, consécutivement à celle du sinus veineux circulaire de la selle turcique;

7° Il y a perforation de la paroi inférieure du sinus sphénoïdal, sans aucun autre symptôme.

Pour le diagnostic des tumeurs du sinus sphénoïdal, la constatation

des troubles oculaires peut avoir une grande importance. Pendant le développement de ces tumeurs, on peut distinguer quatre périodes :

1° La tumeur reste enfermée entre les parois du sinus : il n'existe aucun symptôme, ou de la céphalalgie seulement;

2° La tumeur, en augmentant de volume, élargit les parois du sinus sphénoïdàl, amène leur atrophie et détermine la compression des organes voisins. Cette compression peut ne s'exercer que sur l'un des nerfs optiques ou les affecter tous les deux, et entraîner ainsi l'amaurose unilatérale ou totale;

Fig. 18. — Déformation de la face par une tumeur (sarcome) occupant les cellules ethmoidales et le sinus sphénoïdàl (d'après Loewy).

3° Dans la troisième période, la tumeur se propage en dehors des parois du sinus. Elle arrive dans la cavité naso-pharyngienne, dans les cellules ethmoïdales, dans l'orbite et enfin dans la cavité crânienne. La perforation du crâne peut ne se manifester par aucun symptôme ou par des céphalalgies lies violentes;

4° La quatrième période est caractérisée par des métastases dans divers organes (tumeurs malignes).

Pendant le cours du développement de ces tumeurs, il se produit souvent des accès épileptiforme1*.

Si la tumeur augmente rapidement de volume, il se déclare de la méningite ou un abcès cérébral, peu de temps après la perforation de la base du crâne.

Les tumeurs et les autres altérations morbides qui se développent dans le sinus spliénoïdal et compriment le nerf optique dans son canal compriment en même temps l'artère ophthalmique qui accom-

pagne le nerf, sans cependant qu'on puisse constater de phénomènes indiquant l'anémie de l'organe de la vision. En voilà la raison anatomique. Nous savons, d'après Cruveilhier et Testut, qu'il existe plusieurs rameaux d'anastomoses entre L'ophthalmique et les brandies des carotides externe et interne :

1° Des rameaux orhitaires de l'artère sous-orbitaire (branche de la maxillaire interne) communiquenl avec la palpébrale (branche de l'ophthalmique); 2° au niveau de la fente sphénoïdale, dans la partie la plus étroite de cette fente, plusieurs rameaux de la méningée moyenne pénètrent dans l'orbite et doivent s'anastomoser avec l'ophthalmique ; 3° il y a des anastomoses de l'artère faciale avec l'opbthalmique dans le grand angle de l'oeil (Cruveilhier); 4° Testut mentionne spécialement les anastomoses de l'artère lacrymale (de l'ophthalmique) avec la temporale profonde antérieure ; o° les artères ethmoïdales antérieure et postérieure fournissent des rameaux qui doivent s'anastomoser avec les vaisseaux de la méningée moyenne (l'anastomose se fait par les trous de la lame criblée de l'ethmoïde).

Les fractures du corps du sphénoïde produisent les symptômes suivants :

1° Dans les fissures de la paroi supérieure du sinus sphénoïdal, on observe l'écoulement du liquide céphalo-rachidien par le nez;

2° Le détachement d'un morceau du corps du sphénoïde peut blesser la carotide interne, en dedans du sinus caverneux, et causer l'exophthalmie pulsatile (Nélatôn, Delens);

3° En se continuant dans le canal optique, la fracture peut amener la compression ou la déchirure du nerf optique dans ce canal et, patsuite, l'amaurose;

4° Si la fissure suit les trous rond ou ovale, elle produit l'anesthésie de la deuxième ou de la troisième branche du trijumeau. Il peut exister en même temps une déchirure ou une blessure d'autres nerfs cérébraux.

En ce qui concerne la nature des troubles oculaires, nous pouvons dire que le rétrécissement du champ visuel caractérise plus spécialement les tumeurs du sinus sphénoïdal. Au début, il est temporal et se propage ensuite concentriquement. C'est le centre du champ visuel qui reste intact le plus longtemps. Voici comment j'explique ce fait. Les fibres du nerf optique, voisines du sinus sphénoïdal, se terminent dans la partie interne de la rétine, et c'est cette partie qui est affectée à la portion temporale du champ visuel. Comme dans le canal optique, les fibres qui se terminent dans la macula sont situées, d'après les expériences de Samelsohn, dans l'axe du nerf, ce sont elles qui sont atteintes les dernières par la tumeur, puisqu'elle se propage delà périphérie vers l'axe.

A l'examen ophthalmoscopique, on observe la névrite optique, puis l'atrophie du nerf optique.

J'ai recueilli, dans une monographie, 23 cas d'amaurose consécutive à une affection du sinus sphénoïdal ; l'autopsie a démontré que

l'amaurose avait été produite par la compression du nerf optique dans le canal optique. J'ai signalé deux nouveaux cas dans ma « Chirurgie du sinus sphénoïdal » ; il faudrait aujourd'hui y ajouter les cas de Nettleship (amaurose par exostose du sphénoïde), Smith (hyperostose des grandes ailes du sphénoïde) et Loewy (sarcome du sphénoïde et de l'ethmoïde).

Les cas où les troubles oculaires ne se présentaient que d'un côté ou manquaient entièrement m'avaient fait soupçonner qu'il devait exister des différences d'épaisseur, dans la paroi qui sépare le sinus sphénoïdal du canal optique; c'est ce que j'ai, en effet, vérifié par l'examen anatomique.

En se développant davantage, la tumeur peut remplir le canal optique, séparer les parties intra-orbitaire et intra-crânienne du nerf optique et se propager dans l'orbite ; il en résulte de l'exophthalmie et tous les autres symptômes des tumeurs de l'orbite.

A mon avis, toutes les fois que l'on soupçonne l'existence d'une affection du sinus sphénoïdal, surtout en présence d'une tumeur rétro-pharyngienne, il est nécessaire de pratiquer l'examen ophthalrnoscopique et celui du champ visuel.

e. — TROUBLES OCULAIRES DANS LES AFFECTIONS DES SINUS CAUSÉES PAR LES MALADIES INFECTIEUSES.

Un certain nombre de troubles oculaires qui se développent dans le cours de quelques maladies infectieuses peuvent trouver leur cause dans l'existence concomitante d'affections des sinus. Les autopsies ont prouvé combien les affections des sinus sont fréquentes dans les maladies infectieuses, surtout dans la fièvre typhoïde, dans la pneumonie et dans Yinfluenzd. Les altérations des sinus, dans la fièvre typhoïde, ont été constatées anatomiquement par Gietl (1860), Kern (1856), Vogel, Zuccarini et surtout par Weichselbaum (1). Ce dernier a observé également que ces altérations étaient très fréquentes dans la pneumonie (2) et dans l'influenza. Il a trouvé des pneumocoques accompagnés ou non du staphylococcus pyogenes aureus dans les sinus de personnes mortes d'influenza ou de pneumonie, et il lui semble très probable que, dans les cas de méningite, c'est par cette voie que les microbes ont pu pénétrer dans le crâne.

Pour la fièvre typhoïde, on n'a pas encore trouvé le bacille d'Eberth dans les sinus ; mais on sait que, même plusieurs mois après la terminaison de cette maladie, on peut le rencontrer dans des abcès sous-périostaux (Cornil). Il est possible d'ailleurs, que d'autres mi-

(1) Weichselbaum, cité par Berger et Tyrinan, toc. cit. p. 20.

(2) Weichselbaum, Wiener 'ïesellschaft d. Aerzle, 1888, 10 novembre.